396- Bioética e disciplinaridades

interdisciplinaridade

Crédito: http://www.diabetes.org.br/publico/ideias-e-comentarios/1260-a-realidade-do-diabetes-a-interdisciplinaridade-como-caminho

Pentágono-300x225.jpgTodo atendimento às necessidades de saúde de um paciente tem suas peculiaridades. Elas estão associadas, essencialmente, ao modo com que se dão as interações entre cinco componentes atuantes na beira do leito: Medicina (ciências da saúde), médico (profissional da saúde), paciente/familiar, instituição de saúde e sistema de saúde (Pentágono da Beira do leito).

As influências recíprocas exigem um pluralismo epistemológico à beira do leito. Muitos saberes podem ser convocados para sustentar as inter-relações, nexos e vínculos tanto entre campos do conhecimento das ciências da saúde – Medicina, Biologia, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Nutrição, Terapia Ocupacional, Odontologia-,  quanto além delas – Ética, Direito, Filosofia, Comunicação, Economia, Teologia, Matemática, Antropologia, Engenharia, Literatura, etc…

Assim, podemos figurar que a beira do leito precisa ajustar vários recortes de saber que estão organizados em disciplinas para melhor desenvolvimento e ensino segundo o rigor de regras e de métodos que lhes são mais adequados. Mas, a fragmentação do saber ao mesmo tempo que concorre para a expansão, a reflexão teórica e o aprendizado, prejudica a sua aplicação em nível social, a ênfase na resolução de problemas. Por isso, a beira do leito dos seres humanos que cuidam de seres humanos envolvendo circunstâncias biológicas e aspectos sócio-econômicos-emocionais com ampla diversificação caso a caso não se sustenta com única disciplina, referida, por exemplo a um CID principal. Por mais que seja uma beira do leito de um paciente que está sendo cuidado por uma doença do coração, o ser humano abriga outros órgãos exigentes de atenção pelas ciências da saúde e, inserido na sociedade, demanda aspectos da cidadania, vale dizer um intercâmbio de um conjunto  variável de recortes do conhecimento científico e não científico.

A beira do leito do século XXI está longe do conhecimento baseado na tradição  que vigorou até o século XVII, obtido por meio da contemplação, do êxtase e da revelação de caráter divino, que se perpetuava numa oralidade passada de mestre para discípulo bem como supera o racionalismo (matéria e espírito) que se sustenta em pensamentos ligados à razão discursiva, como faculdade cognitiva maior, conforme influência aristotélica. De fato, a partir do século passado, especialmente, o empirismo – base na experiência e que afasta o valor de apreciações inatas sobre o que é sensível ao ser humano- domina. Uma das tribunas é a Medicina baseada em evidências que desvaloriza conhecimentos não obtidos de modo sistematizado, colocando-lhes a etiqueta Achologia, um termo exagerado, pois inclui a vivência inquestionável de profissionais.

A beira do leito contemporânea ao requerer integração entre as ciências e as humanidades admite  a convivência atualizada do empirismo – representado pelas diretrizes clínicas, por exemplo-, com o racionalismo – pensamentos inteligentes não necessariamente reprodutíveis em experimentos, por exemplo- e com a tradição – o misticismo de cada um, por exemplo -, cada relação médico-paciente  tendo seu nível de combinação.

Nesta religação em que pitadas de ceticismo, reducionismo, criticismo, mecanicismo, materialismo podem exercer influências, as disciplinas têm sido direcionadas para a convivência em serviço, o que resultou numa inclusão de prefixos ao termo disciplinaridade. Num primeiro momento, deu-se a multidisciplinaridade, no âmbito do ensino pela inclusão de um bloco com várias disciplinas num currículo, cada qual com seus objetivos isolados e sem cooperação e,  no âmbito de trabalho, a pluridisciplinaridade com a justaposição de áreas do conhecimento próximas com  troca de informações que não é profunda e não provoca modificações essenciais em cada disciplina eventualmente envolvida. Funciona como monólogos justapostos (colírio prescrito pelo Oftalmologista, pomada prescrita pelo Dermatologista). A seguir, uma visão de contraposição à hiper-especialização favoreceu a realização de intercâmbios entre as disciplinas, a interdisciplinaridade, cooperação com coordenação, uma tendência à reunião das ilhas do saber num arquipélago compartilhando conceitos, dialogando e produzindo novos saberes.

Contudo, a condição humana é plural e complexa, suscita mais de um nível de realidade, vários níveis de percepção. Na beira do leito de nossos dias não cabem o formalismo excessivo, a rigidez de definições e o excesso de objetividade com exclusão do sujeito, de modo que o oposto de uma verdade profunda pode ser outra verdade profunda, ou seja, verdades devem ser configuradas como conhecimentos provisórios e dinâmicos. Desta maneira, a lógica clássica do terceiro excluído (A difere de não A e inexiste algo ao mesmo tempo A e não A) deu lugar à noção de possibilidade de um terceiro termo T que é ao mesmo tempo A e não-A, inspirado pelos estudos da física quântica, sugerindo que opostos podem ser complementares. Por tudo isso, nasceu a concepção da transdisciplinaridade, que retira fronteiras sólidas entre as disciplinas, coloca o conhecimento entre e além das mesmas, objetivando uma unidade do conhecimento que dê melhor compreensão da complexidade pela tolerância ao desconhecido, ao imprevisível e ao inesperado. Entendemos que na prática, a beira do leito admite uma interdisciplinaridade com tendência aà multidisciplinaridade e uma interdisciplinaridade com tendência à transdisciplinaridade.

A Bioética da Beira do leito, particularmente em sua missão de atuar em conflitos no âmbito do Pentágono da Beira do leito pretendendo uma organização de trabalho polivalente para apoio à resolução concreta da questão e/ou à ampliação dos pontos de vista passíveis de serem considerados perante as peculiaridades,  tem a inter(trans)disciplinaridade como um valor maior.

395- Inovação tecnológica não é tudo (Parte 4)

É importante ter em mente o significado moral de ficarmos reféns da alta tecnologia inovadora e sedutora que aprisiona – com certo autoritarismo- e  arrisca desagregar o tradicional vigor do raciocínio clínico. É comum o pensamento que o novo é melhor, que é para frente que a ciência caminha, que a tecnologia supera-se a cada dia. Todavia, há nítida tensão entre quaisquer projeções coletivas do bem tecnológico e a condição humana do caráter, personalidade e temperamento individuais que atua com iniciativa ou de modo reator, especialmente na área da Saúde. É cenário onde a educação, o treinamento e o acolhimento tradicionais não podem ser dispensados porque máquinas ou dispositivos de última geração são disponibilizados e tendem a dominar o contexto da atenção às necessidades do paciente. Mais acesso tecnologia requer mais suporte às humanidades, assim como atuação da inteligência artificial exige aperfeiçoamento da inteligência natural para não ficar indevidamente dominada.

O bom conceitual da ciência não necessariamente soa bom para um ser humano que conjuga objetivos, desejos, preferências e valores. Você é examinado por um scanner, recebe um laudo de anormalidades, é solicitado a se submeter a processos de reversão, sujeita-se a benefícios que não podem isentar-se de malefícios em prol da qualidade de vida e de sobrevida.   Acontece que não estamos pessoalmente e socialmente preparados para o timing de tais procedimentos, de evidente combate à doença, especialmente os invasivos e mutiladores,  quando nos sentimos plenamente saudáveis para a ideia de interferências na sequência da vida pessoal e profissional nunca imaginadas. O caráter social da Medicina é preocupação da Bioética!

Uma célula degenerada de algum órgão acabada de entrar na circulação sanguínea, uma imagem diminuta preocupante identificada por uma terrível poder resolutivo de uma máquina, certa árvore genética subvertem as sustentações sobre A Clínica é soberana. Desenvolvem-se condutas que podem ser consideradas como terapêutica preventiva, agregando ao conceito que  cuidar no início favorece o prognóstico, mas sem uma certeza sobre o fato que este início é mais inicial do que aquele a que estamos habituados. Iremos retirar mamas e próstatas isentas de indicação tradicional após uma certa idade em função do risco genético de tumor? Quem assim consentir deverá retirar o apêndice também  pela mesma via das dúvidas? O pensamento que mesmo rio não faz correr mesma água e depende de nascentes para sobreviver assim aplicado ao progresso da Medicina entusiasma a Bioética.

Assim como Hipócrates instigou os cidadãos a ter novos modos de pensar, a organização social da condição humana- lembrando que o Brasil é pluri-étnico e multicultural- terá que lidar com novos modos de aplicar e receber Medicina, idealmente expressando equidade, beneficência, segurança, respeito à autonomia da pessoa, sensível à ética da virtude e com bom entendimento sobre as contraposições entre visão deontológica e consequencialista (utilitarista). Como sabemos que a prática se distancia desta idealidade, precisamos da Bioética!

É excitante pensar em termos de curto prazo numa precisão da Medicina máquina calculadora em que cada paciente chega com um manual de uso personalizado, pá-pum e tudo solucionado. Preencher lacunas do despreparo do projeto ser humano para rechaçar causas e mecanismos de doença, muitas geradas por ele mesmo- auto-imunes, induzidas pelo desencadeamento de inflamação,  é objetivo, sem dúvida, de todos os pesquisadores. Para a tradução das conclusões na beira do leito, para o acompanhamento pari-passu de uma técnico-ciência que não tem compromisso em si com a pluralidade da condição humana e que cada vez mais revela informações privilegiadas, íntimas e sigilosas – que alguém pode preferir não saber ainda mais se for suposição de risco, como predisposição a uma determinada doença grave-  ou  permite manejos genéticos espetaculares, é conveniente contar com a Bioética!

 Precisamos distinguir com sabedoria o que seja máquina do saber e  estrutura de sabedoria, por isso Alô Bioética!

394- Inovação tecnológica não é tudo (Parte 3)

A implementação tecnológica acelerada em Medicina observada neste início de século XXI e devidamente validada almeja informações fidedignas sobre o binômio doente-doença que incluem imagens “anatomopatológicas” e dados do sangue para que se tornem patognomônicos e, assim, serem utilizados como certezas baseadas em evidências. O uso clínico da genética entusiasma investimentos para o desenvolvimento da Medicina personalizada. Novos modos de pensar Medicina motivam exercícios de futurologia com credibilidade que provocam desejos para já o presente e, até, uma expressão de tolerância para o que ainda se faz. Uma nova comunhão de interesses no âmbito da relação médico-paciente interessa a Bioética!

Mais detalhamento, mais precisão diagnóstica, mais evidências de benefícios em vantagem sobre malefícios tendem ao desenvolvimento de um pensamento de Medicina caminhando no sentido de uma ciência exata. Todavia, 26 séculos de Medicina não permitem esquecer da espiral ascendente onde cada  novidade suscita novos desafios, sustenta objetivos primários originais, porém por mais que se aproxime de certezas científicas no geral, a exatidão individual tem que lidar com a contraposição do caráter humano plural. A relação médico-paciente-sistema de saúde inclui reações biológicas e aplicações políticas peculiares. As incursões no subclínico, na prevenção e na terapêutica inédita, modificam o conceito de A Clínica é soberana para O paciente é soberano. Com ele, amplia-se o conceito de achado no sentido de uma procura ativa. Ademais, geram-se impactos complexos sobre a relação qualidade de vida/sobrevida individual e significado de responsabilidades sociais, estruturais e econômicas. Nele,  robustece-se o valor do direito à autonomia do paciente frente aos vieses de paternalismo das aparelhagens, dos métodos um pouco mais beneficentes, mas não resolutivos  e da interação com inteligência artificial que traz previsibilidades de novas instrumentalizações para os velhos diagnósticos fisiopatológico, etiopatogênico, clínico e anatômico. Aumenta a vigilância sobre o comportamento das  dualidades benefício/malefício e superioridade/não inferioridade da fase clínica de pesquisas na  chamada fase de mercado. Choques entre evidência tecnológica e destaques da condição humana suscitam a participação da Bioética!

393- Dez quebras do sigilo profissional em ambiente hospitalar

boneco cidadaoOs 10 inimigos mais comuns da rigidez na preservação do sigilo profissional em ambiente hospitalar, com frequência desapercebidos são:

  1. Curiosidade  de circunstante.
  2. Vaidade profissional.
  3. Comentário sobre um caso em local público que permite a identificação do paciente.
  4.  Comentário sobre um caso em local fechado que permite a identificação do paciente sem influência no processo de tomada de decisão.
  5. Acessar o prontuário de paciente de quem não cuida para verificar o que  está acontecendo atendendo a um pedido  externo.
  6. Passar visita e discutir o caso no quarto onde está presente familiar do paciente ao lado.
  7. Chamar paciente pelo nome e não por senha num ambiente com várias pessoas.
  8. Responder a perguntas sobre o caso para visitantes ocasionais ao paciente.
  9. Responder a perguntas num telefonema sem ter certeza que está falando com uma pessoa autorizada pelo paciente.
  10. Desrespeitar a solicitação do paciente sobre uma não revelação do seu caso a determinado familiar.

392- Inovação tecnológica não é tudo (Parte 2)

A multiplicação dos recursos tecnológicos validados traz impactos renovados  sobre o significado ético e moral  da condução de um caso. Cuidar num patamar pré-inovação porque há uma memória de bons resultados ou porque inexiste a disponibilidade da chance de melhores resultados – incluindo ineditismos de algum tipo de sucesso- torna-se questão capital na relação médico-paciente. A maioria desta conexão humana médico-paciente que envolve máquinas e instrumental especializado está além das ferramentas tradicionais representadas pelos órgãos dos sentidos, estetoscópio, esfigmomanômetro, termômetro e caneta prescritora, e, assim, mostra-se distante do poder resolutivo  de ambos, já que em função seus aspectos econômicos envolvem fortemente autoridades em nível governamental ou não. Apequena-se o valor da relação médico-paciente pela expansão da interdependência entre Medicina e Economia. Viabilidades econômicas são passíveis de vários ângulos de interpretação sobre o sentido de universalidade, integralidade e equidade de políticas de saúde. Na prática de exigências e de concessões sobre recursos necessários para atender à atualidade da Medicina, ajuda recordar como aconteciam certas aplicações do conhecimento vigente em tempos não tão tecnológicos – ainda praticáveis e praticados com grau aceitável de eficácia, utilidade e atenção deontológica, mas que de certa forma desconsideram o Princípio fundamental V – Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente. O equilíbrio entre o conceito de benefício e malefício da Medicina que fui em cada época desperta a atenção da Bioética!

391- Inovação tecnológica não é tudo (Parte 1)

O progresso tecnológico na área da Saúde aproxima a Medicina dos preceitos da Economia e suscita políticas de disponibilização na sociedade de máquinas inéditas ou constantemente aperfeiçoadas. Tensões entre a Filosofia da tecnologia e a Ética são inevitáveis quando se trata da avaliação do custo-efetividade.

É comum que a  validação dos métodos recém-incorporados na Medicina com poder resolutivo conviva durante um período de tempo variável  com carências  generalizadas e presenças setorizadas em países distintos ou mesmo dentro de um mesmo. No Brasil, vemos esta distinção no âmbito do atendimento privado, via Saúde complementar ou pelo SUS.

Um indicador da ampliação do uso da tecnologia é, paradoxalmente, o mau uso, pois flexibilizações mais ou menos afastadas dos critérios norteadores da indicação representam desperdícios de natureza econômica, algo como efeito adverso da disponibilização do benefício presumido e que sustenta arbitrariedades agrupadas na chamada Medicina defensiva, que adota o provérbio Uma imagem vale mais do que mil palavras, atribuído a Confúcio (551ac-479ac), que traz grande preocupação ética e legal na Medicina contemporânea. Este ralo de desbarato ocorre pela sensação que a clínica recolhida do paciente, descrita e anotada em prontuário sem comprovantes de imagens ou de números fica em inferioridade de confiança (por terceiros) em relação à documentação proporcionada pela tecnologia que congela o momento da apreciação com possibilidade de reavaliação a qualquer momento.

O nível de sustentação do uso ligado à alocação de recursos, sabidamente finitos, passa, assim, pela representação mental do sentido de Ética. Pelo impacto da tecnologia associada ao pensamento de maior poder resolutivo na beira do leito, a clássica relação médico-paciente renova-se ao sabor do caso a caso, da circunstância a circunstância e do momento a momento, em função de: a) individualidades da visão (da inovação) de bom pelo paciente e pelo médico, indutora da aplicação; b) eventual dispensa associada ao respeito à  autonomia da pessoa materializada no (não)consentimento livre e esclarecido pelo paciente; c) possibilidade de o sistema de saúde não oferecer o recurso.

O não uso de um método perfeitamente indicado e fundamentado na experiência profissional e nas evidências científicas transcende o aspecto ético e entra numa esfera legal. Medicina, Economia, Ética e Direito são chamados a um diálogo interdisciplinar. Interdisciplinaridade lembra Bioética!

390- Sete movimentos do profissional da saúde na beira do leito

I

A trajetória profissional do profissional da saúde é cheia de vida e de incidentes. Quanta coisa lhe acontece num ambulatório, numa atuação em quartos hospitalares, num plantão. Também fora destes ambientes de trabalho superpondo-se a sua vida pessoal com prioridade ligada a uma consciência de responsabilidade.

II

Você aplica eticamente as Ciências da Saúde cuidando  para que o momento pessoal em qualquer ponto da escala entre alegria e tristeza não embarace a visão e o manejo dos afetos exigidos pela situação clínica em atendimento.

III

É gratificante ter o seu dia-a-dia de profissional da saúde responsável exercendo com ética refletida no espelho da consciência moral e orientada pela bússola de integridade profissional.

IV

Conta muito repassar, reforçar e recalibrar os compromissos éticos de profissional da saúde em cada nascimento, renascimento, sobrevida, sobrevivência e mortes assistidos. Tantos realismos armazenados dão segurança.

V

Use a força do pensamento para abrir cortinas que vedam acesso a certos horizontes profissionais. Sempre  resta um cenário oculto de você aguardando a revelação, que você se interessará por conhecer.

VI

Há certa magia presente quando você faz a incorporação mental do termo beira do leito como símbolo de profissionalismo na Saúde, pois, representa tomar posse do direito à herança do patrimônio da Medicina.

VII

Cada forma de apresentação com sentido não literal de beira do leito – aconchegante, empática, misteriosa, desnecessária, intragável, incendiária, indiferente-, ao lhe provocar tensões desafiadoras, coopera para o amadurecimento do ser profissional humano.

389- Clínica soberana, tecnologia soberana, paciente soberano (Parte 2)

Doença e doente sempre foram os mestres da Medicina. Foi vislumbrado por Hipócrates quando afastou o caráter divino das questões de saúde. O paciente ensina, o médico aprende e a Medicina se desenvolve. O pai da Medicina confiou na inteligência humana natural, acreditou na solidariedade, na compaixão e na curiosidade, atraiu a confiança da população afirmando o sigilo da intimidade. A revelação ao sacerdote transportada para o médico com mesmo grau de crédito. Ele ensinou tendo a beira do leito como sala de aula e o doente como fonte do saber. Uma mudança de modelo que hoje parece tão lógica teve idas e vindas que precisaram da personalidade forte de Hipócrates.

A história da Medicina registra o que aconteceu depois. A competência dos processos da inteligência natural sustentou o domínio de várias doenças, passo-a-passo por métodos surgidos pela criatividade humana, houve a construção do conceito que diagnóstico de certeza é de natureza predominantemente anatomopatológica, da concepção que há sinais clínicos patognomônicos que representam altíssima fundamentação do raciocínio clínico e da noção que há indicadores de magna confiabilidade em exames laboratoriais, isto num olhar bem sucinto.

Recebemos a herança da obrigatoriedade do exame físico, uma atividade que distinguia o homem do ser divino, para recolher do paciente informações da realidade clínica e que ganharam massa crítica para fundamentar o conceito de A Clínica é soberana, internalizamos a ideia que saúde não significa exatamente ausência de doença, ampliando o contexto da Medicina além da expressão clínica, percebemos que o controle de fatores de risco pode desacelerar seus efeitos presumidos com o passar dos anos, passamos a pensar no valor do check-up para reconhecimentos nosológicos ainda em fase subclínica e atenuação de riscos relacionados a hábitos de vida e incorporamos máquinas e dispositivos para enxergar órgãos além do possibilitado pelo exame físico e, assim, melhor  qualificar diagnósticos, inclusive, com devaneios sobre A Tecnologia é soberana.

Cresceu a responsabilidade sobre a prática da individualização exigente de habilidades de ajustes tecnocientíficos e atitudes com sustentação ética. A hierarquização do respeito à pessoa do paciente reforçou a concepção de O paciente é soberano, com sua expressão clínica e tudo o mais que se consegue alcançar por meio de métodos, processos e instrumentos. A reflexão que não existem doenças, existem doentes, no seu aspecto de força de expressão para o entendimento que  Medicina cuida de um ser humano sensibiliza e valoriza a Bioética!

388- Clínica soberana, tecnologia soberana, paciente soberano (Parte 1)

Soberania é poder forte que se destaca dos demais. Na Medicina contemporânea pode guardar relação com representações do ser humano, da técnico-ciência e do sistema de saúde, ângulos preponderantes e inseparáveis em qualquer atendimento e que admitem verdadeiro rodízio de hierarquia no mundo real. O conjunto, contudo, precisa guardar  o respeito a ética, haja vista o bombardeio pelos desafios técnicos e humanos, muitos, inclusive, com potencial transgressor dos fundamentos da chamada excelência em Medicina.

Tarefa nada fácil se desejamos a idealidade, sempre pode caber um ponto de interrogação contrapondo a um ponto de exclamação. É do cotidiano a manifestação de desacordos entre posicionamentos deontológicos e utilitaristas em meio a vieses instigantes de pensamentos, determinantes de maneiras que impedem que etiquetas de certo ou errado sejam autocolantes.

Sabemos da inconveniência de se estabelecer um poder absoluto na beira do leito, o que se aspira é o equilíbrio da tríade constitutiva acima mencionada antes as influências pelo racional e pelo emocional. É fato que a ascensão da autonomia sobre o paternalismo – determinando  uma manchete de aquela eticamente correta  e esta eticamente incorreta – observada no século passado colocou o componente humano representado pelo paciente no topo da tripla inter-relação e o instrumentalizou com o consentimento livre e esclarecido, um poder pleno irrefutável desde que inexista iminente risco de morte evitável- e diretiva antecipada de vontade para esta circunstância. Assim, felizmente, estabeleceu-se o direito de o paciente participar ativamente na tomada de decisão sobre a sua saúde, que, na verdade, não pode ser desconsiderado, sofre influência de terceiros – aconselhamentos heteronômicos para uma decisão autonômica de familiares e amigos-, como também do momento clínico e do disponibilizado, o que faz com que respeito à pessoa (visão social) do paciente seja expressão mais adequada do que respeito à autonomia (visão individual).

Evidentemente, complexidades dominam a distribuição de forças ao longo de um atendimento às necessidades de saúde do paciente e provocam as possibilidades de visão de soberania na técnico-ciência e no sistema de saúde, o que não é negação do direito ao respeito a sua pessoa (paciente no sentido de entrega com confiança na responsabilidade do profissional). Como consequência da  mobilização contra os exageros de um paternalismo forte que deixou o absolutismo de séculos para trás, o componente médico da representação humana sofreu mudanças na participação da resolução do caso. O Magister dixit de braços dados com a Achologia perderam espaço entre os profissionais da saúde- não necessariamente na sociedade em muitas culturas e regionalismos- e o termo evidência adquiriu novos significados. Além da captação de dados do paciente – sinal evidente- e da fundamentação pela vivência pessoal – memória de evidentes resultados acumulados-, incorporou conclusões de pesquisas clínicas, sempre que possível, bumerangues que saem com a questão da beira do leito e a ela retornam com uma orientação sistematizada.

A Medicina baseada em evidências e as diretrizes clínicas adquiriram força de poder na beira do leito,  que como qualquer poder, sofre impactos de conflitos de interesse de várias naturezas – em graus mais ou menos subjugadores-, que, em última forma, pretendem por meio de destaques de utilidade e de eficácia exercer uma soberania ligada à técnico-ciência (ênfase na inovação farmacológica e tecnológica).

É lícito considerar que o tirocínio da prudência na consideração dos benefícios e malefícios pelo médico contemporâneo ético e que culmina com a recomendação de tomada de decisão a ser apreciada no exercício do consentimento pelo paciente é balizado neste século XXI numa proporção instável entre a Clínica é soberana, a Tecnologia é soberana e o Paciente é soberano, em situações de emergência, urgência e eletividade. Uma realidade que não pode ser escondida debaixo do tapete da ética é apresentar ao paciente para um sim ou não uma seleção de opções – ou mesmo uma única- que omitiu possibilidades válidas por conflitos de interesses do médico, exercício de um paternalismo dissimulado ou razões de indisponibilidade do método ou da habilidade em praticá-lo.

Beiras do leito brasileiras convivem com cerca de cinco gerações de médicos, oportunidade ímpar para um diálogo que dê significância atualizada com realidades verde-amarelas a cada forma presumível de soberania.