438- Con…sentimento?

Tenho observado que a figura do Consentimento Livre e Esclarecido na assistência carrega uma visão de profundo respeito pelo ser humano que o médico deseja acolher sem nenhuma conotação de coerção, pretendendo  um benefício  admissível  na circunstância e outra de defesa profissional  para  eventualidades de danos e insatisfações do paciente/família.

O aspecto ético está no diálogo que esclarece o paciente real, o aspecto legal está no documento que pretende esclarecer um juiz imaginado.

Fico imaginando se o modo burocrático de lidar com o Consentimento Livre e Esclarecido não embute uma ideia de transferência de certa responsabilidade para o paciente, algo como uma cumplicidade perante o que der e vier. Se ele sabia da possibilidade não há razão para questionamento.

Desta maneira, reforça-se dia-a-dia uma distorção das duas adjetivações clássicas do Consentimento. A liberdade está visivelmente comprometida pela assinatura solicitada em momentos impróprios para a reflexão de fato livre, enquanto que o esclarecido talvez nem chegue a um informado porque não há, pelo menos, a vista d’olhos.

Para desgosto da Bioética, expande-se um mundo real  e contrai-se o mundo ideal que contém a fundamentação do processo de consentimento pelo paciente à recomendação médica. Exageros à parte, é como afirmar que o paciente assumiu os riscos isentando antes a Medicina- e o médico- de culpa.

Na verdade, o diálogo que deve sustentar o Consentimento é justamente para explicar que a realização da conduta recomendada dar-se-á sem nenhuma intenção de causar dano, mas que alguns são estatisticamente possíveis apesar da atuação prudente, zelosa e com perícia. Em outras palavras, conceitualmente, não é o paciente que deve isentar o médico de culpa, mas é o próprio médico que se exime de culpa por respeitar o artigo o Art. 1º do Código de Ética Médica vigente: É vedado ao médico causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.

Tanto é que, obviamente, qualquer representação de erro profissional precisa passar por uma perícia sobre a conduta, com ênfase no prontuário do paciente e não num documento que sustente que o paciente estava ciente da possibilidade do dano.

Uma das  vantagens de um Comitê de Bioética é  contar uma plataforma multiprofissional e interdisciplinar, onde um aprende com o outro saberes que não aprenderam ou de que não têm vivência por não lidarem no dia-a-dia. Assim, é fórum oportuno para que médico e advogado tentem uma harmonia entre a visão prioritária de benefício/não malefício e a de malefício/não benefício.

437- Esclarecimentos não devem ser simplificados

O desenvolvimento do processo do consentimento livre e esclarecido, renovável e revogável pelo paciente é essencial na relação médico-paciente contemporânea. O paciente tem que saber o que nunca soube numa circunstância de vida habitualmente perturbadora do controle cognitivo ideal. A escolha pode exigir desde rapidez de decisão até uma protelação sem prazo. O racional do consentimento está mais próximo da visão de dano do que da de benefício. De fato, qualquer procedimento de qualquer natureza que seja efetivo deve ser apresentado ao paciente como passível de provocar alguma anormalidade. Assim como o médico costuma entendê-la como um acontecimento estatístico do procedimento impossível de individualizar mas com chance também estatística de superação, o paciente vê-se como um candidato ao enquadramento na estatística de dano e não necessariamente na de sequente superação. Por isso, a migração do consentimento da pesquisa para a assistência.

O esclarecimento refere-se, essencialmente, aos efeitos classificáveis como benefício e como adversidade. Refere-se ao nível de segurança para a qualidade de vida num contexto mais tardio e de  comprometimento do conforto num contexto mais próximo, associados à conduta recomendada numa dada condição clínica, em função de as verdades beneficentes da Medicina conviverem com certezas e alta probabilidade de acontecimentos desagradáveis, eventos transitórios ou definitivos, bem como com imprevisibilidades de danos. Numa linguagem utilitarista, o esclarecimento  visa a evitar manifestação do paciente do tipo:  “… se eu soubesse não teria me submetido…”.

O termo (foi)esclarecido subentende que: a) foram dadas ao paciente as informações fundamentais para que ele assumisse responsabilidades com escolhas  que lhe representem boa atenção a suas necessidades de saúde; b) um diálogo médico-paciente esteve ativo para tirar dúvidas e aplicar complementos; c) eventuais divergências do paciente em relação às proposições de métodos diagnósticos, terapêuticos e preventivos puderam gerar ajustes na medida do possível; d) verdades técnico-científicas  apresentadas puderam competir com exercícios de analogia e de imaginação pelo paciente ante o desconhecido, bem como com influências comuns de circunstantes; e)  um não consentimento terá sido o mais autêntico por parte do paciente, não importa o quanto possa haver de influência dos circunstantes; f) criou-se um clima mais favorável de cumplicidade médico-paciente para o período evolutivo pós-aplicação.

Pode-se pensar que o médico deve simplificar suas explicações. Na verdade, o que deve prevalecer é a simplicidade das palavras visando à compreensão por quem não está acostumado ao jargão da Medicina. O objetivo do processo de consentimento não é  tornar a escolha em si exatamente mais fácil para o paciente. As dificuldades – e cada caso terá as suas- não devem ser abrandadas por supressão de itens polêmicos ou por acréscimos de tranquilidades inexistentes nos textos – o que não prejudica a manifestação do otimismo que fortalece a confiança. Em outras palavras, os riscos da aplicação vantajosa do benefício numa dimensão quantum satis precisam estar bem conscientizados pelo paciente para dar legitimidade ao consentimento verbalizado ou por escrito.

436- Arrogância e excesso de racionalidade

Os médicos brasileiros são majoritariamente competentes, aplicam conhecimento, exercem habilidade e praticam atitudes de maneira ética. Na impossibilidade de a Medicina assegurar certezas absolutas, é essencial que haja na sociedade uma flexibilidade nas interpretações de seus profissionalismos em grau que, evidentemente, não atinja a linha de corte do absolutamente inadmissível.
Há os médicos mais empáticos, os mais cuidadosos com as palavras, os mais mais estrategistas, os mais práticos. Não faltam subgrupos mais ou menos bem vistos numa determinada situação na beira do leito. É um ser humano cuidando de outro ser humano segundo premissas treinadas e alinhadas com o máximo de benefício, mínimo de danos e respeito a direitos da pessoa, como o exercício do consentimento e da objeção de consciência.

Todos os médicos cuidam da Saúde por ofício, mas, na verdade, a Medicina que abraçam não faz com que estudem a saúde em si, abstrata, como uma forma do bem.  Estudam-se desde a primeira lição na Faculdade de Medicina saberes da ciência que visem a resultar num bem para a saúde do homem ou para a  saúde de determinado paciente. Cada um administra o seu conceito muito próprio do significado de saúde. São variações sobre a noção bem estabelecida que saúde não é ausência de doença e que vincula-se à capacidade individual de ajustes ao ecossistema  em que se vive (qualidade de vida), especialmente nos tempos atuais de maior expectativa de vida, vale dizer perante mais chance para aparecimento de morbidades e maior tempo para a evolução das deficiências de órgãos e sistemas.

O saber técnico-científico que cabe aos médicos aprender e aplicar é tanto quanto possível sustentado pelas evidências clássicas e renovadas conforme visão universal. Ele é um entendimento circunscrito da saúde sob salvaguardas éticas e legais que subentende alta racionalidade. Manifesta-se por um comportamento racional comprometido com verdades da época, renováveis e revogáveis, organizadas e validadas sem nenhuma conotação de definitivas, não certezas para serem aplicadas de modo ético e legal. Aprende-se que verdades amparadas por evidências coletivas e vivências individuais não exigem certificados de absoluta certeza para produzir os bons resultados  pretendidos, embora sujeitas a adversidades previsíveis e imprevisíveis em função da natureza biológica dos efeitos.

A necessária confiança do médico no saber beneficente atualizado pode gerar no paciente/família uma ideia de excesso de racionalidade. De fato, persuadido pela dimensão de efeito útil e eficaz associada à alta probabilidade de certeza, o médico pode prejudicar a empatia da maneira como Aristóteles (384ac-322ac) alertou: “… a arrogância que existe no excesso de racionalidade…”.

Desta maneira, é essencial que o médico comunique-se com o paciente com palavras que evitem que o saber que domina e recomenda porque vislumbra útil, eficaz e provável de acontecer soe para o paciente como prepotência ou até desprezo. A vulnerabilidade exacerbada do paciente predispõe a interpretações de superioridade que, embora não correspondam a intenções do médico, são favorecidas pelo centralismo científico.

435- Utopia e beira do leito

Desejar que assim seja é uma coisa, estar assim de fato é outra. Há cerca de cinco séculos, Thomas Morus (1478-1535) imaginou a ilha da Utopia  (u-negação, topos-local agora) onde viveria uma sociedade ideal, inatingível, em grande bem-estar e liberdade de expressão em que ninguém estava obrigado a fazer o que não queria, o que não podia e o que não devia. Hospitais eram gratuitos e a eutanásia estava permitida, portanto, infere-se que os cidadãos não estavam livres de doenças. Em outras palavras, um estado de saúde ideal permanente não cabe previsível mesmo numa idealidade sonhada.

Na realidade do cotidiano de todos nós humanos, a cada minuto temos motivo para nos regozijarmos por manter um passado de saúde estável e para fazermos votos de assim preservar um futuro sem perdas do bem-estar. Infelizmente, entretanto, a conjectura é praticamente impossível.

De fato, vivemos num ecossistema complexo sob constante impacto do biótico e do abiótico e que incluem, por que não, múltiplas crueldades da condição humana. Epidemias e endemias, violências e descasos, injustiças e má-fé nos atingem e falam por si só como agentes de danos físicos e emocionais, assim prejudicando ajustes necessários para a convivência harmônica no ecossistema.

Neste contexto da Saúde, almejamos a modernização expansiva dos métodos da Medicina para nos beneficiar quando o amparo for preciso. Mais ou menso consciente, vigoram graus de inquietude acerca do escape do estado saudável, este valor maior.

Entendo que uma forma de enxergar a Medicina num âmbito bio-psico-social é a contribuição para a preservação constante do bem-estar, por mais utópico que possa ser entendida, por meio, não somente de métodos de prevenção, como também de condutas para restituir o bem-estar abalado pela doença até quanto for possível. Capacidades e necessidades em permanente feedback.

Em linhas gerais, estamos falando em qualidade de vida perante previsibilidades e imprevisibilidades fisiopatológicas e clínicas. É o mundo real, tópico, atingível, que o médico estuda para conhecer a fundo. Ele logo toma ciência que se nasce com uma carga genética que irá conviver com um ambiente que influencia hábitos e tudo se mistura com maior ou menor determinismo. Em nosso planeta – em que alguma ilha de Utopia é tão somente ficção, pelo que sabe-, não faltam etiopatogenias em que parte delas pode ser distanciada e parte fica na espreita aumentando as chances de efetivação com o decorrer do tempo. É uma força que estimula o progresso da Medicina, a busca ininterrupta da beneficência e que, há um século, tem permitido sucessos consecutivos. Sou testemunha do último meio século.

A técnico-ciência sustenta cada vez mais qualificada o conhecimento e a reabilitação da saúde do ser humano. Entretanto, cada benefício possibilitado pela Medicina, devidamente validado, não pode eliminar alguma chance de malefício – nunca (inexiste iatrogenia zero em potencial). Uma vacina, um fármaco dito preventivo, um procedimento que evita um evento grave podem provocar algum tipo de dano com variada repercussão sobre a qualidade de vida e sobrevida. O mesmo deve ser dito, de forma até mais ampliada, para a terapêutica em geral. Inovações que trazem ineditismos de benefícios associam-se a adversidades intrínsecas e com influências de uma curva de aprendizado. É contexto onde a restituição do bem-estar pode ficar ultra-dependente da tecnologia em suas variantes farmacológicas, de artefatos e de comunicação.

A beira do leito não é uma Utopia, longe disso, mas quem a frequenta profissionalmente com respeito à ética contemporânea ganha experiência para reafirmar a consideração de Morus aplicável ao paciente sobre o respeito à liberdade de expressão e à desobrigação de fazer o que não quer, o que não pode e o que não deve. O ponto de equilíbrio contemporâneo responde pelo nome de consentimento livre e esclarecido que conecta verdades técnico-científicas e valores da pessoa.

Admitindo uma perfeita eticidade, é admissível a possibilidade de contraposições entre a recomendação do médico e o entendimento do paciente. Propor segundo o estado da arte não pressupõe aceitação inquestionável, por mais que as premissas possam ser melhores do que a realidade presente. Aspecto relevante é que o entendimento de dano- quer qualitativo quer quantitativo- e que pode colidir com o valor da serventia para o futuro, varia de pessoa para pessoa, especialmente entre uma visão profissional e uma visão leiga. A bula de medicamento ilustra bem.

Por isso, a Bioética da Beira do leito entende que o respeito ao princípio da autonomia aplicado de modo burocrático,em função essencialmente pela carência de tempo ao acolhimento, é insuficiente em muitos casos onde há divergências entre a orientação do médico e a percepção pelo paciente. A liberdade de expressão e a desobrigação de fazer o que não quer, o que não pode e o que não deve podem necessitar de maior tempo de maturação pela grande diversidade da condição humana, vale dizer de sua reação a novidades que supõem sofrimentos.

O patrimônio da Medicina deve estar à disposição da sociedade, um amparo para todos, embalada numa visão otimista de futuro- vale dizer bom prognóstico/boa qualidade de vida- e ao mesmo tempo equilibrar o progresso com o respeito a valores, objetivos, desejos e preferências do paciente. Há um ideal  de qualidade de vida que não deve ser inferior às realidades presentes, um ajuste ao dogmatismo (verdade) e ao profetismo (valor- será um bem).

434- Veracidade do consentimento e do conhecimento de adversidades possíveis

Estou convencido que uma contribuição essencial da Bioética é no campo da sinceridade na chamada Medicina defensiva. Há várias situações.  Como exemplo cito o papel – literalmente- do Consentimento Livre e Esclarecido na assistência.

De modo não infrequente, o paciente é solicitado a assinar uma, duas, três folhas numa situação física ou emocional desfavorável para se expressar com um sim ou um não total ou parcial, muitas vezes na iminência de um procedimento invasivo. Vira um documento materialmente verdadeiro mas moralmente questionável.

O paciente deseja a conduta, compreende a necessidade, confia na equipe médica e, hoje em dia, é difícil alguém ignorar que adversidades são possíveis de acontecer. O moralmente correto – presume-se- já aconteceu antes quando o médico responsável apresentou ao paciente sua recomendação e deu as explicações sobre opções e, ao final, fez o registro do consentimento no prontuário do paciente, documentação tradicional de fé profissional.

Assim, a assinatura apressada nos papéis, muitas vezes numa posição de baixo para cima, parece valer é para o uso defensivo da equipe de saúde/instituição de saúde numa circunstância de litígio- não exatamente para materializar o Esclarecido e com o Livre questionado. Algo como comprovar subsequentemente que o paciente estava ciente que a adversidade reclamada poderia de fato acontecer como aconteceu, e assim, desqualificar a reclamação. Independente se o dano ocorreu por eventual imperícia profissional  ou quebra da segurança institucional.

A interdisciplinaridade e a multiplicidade profissional que caracterizam os Comitês de Bioética constituem fóruns vantajosos para a apreciação dos vários ângulos desta questão. A veracidade precisa predominar na beira do leito mesmo  em meio às preocupações do mundo real da diversidade da condição humana, por exemplo, em relação a comportamentos de boa e de má- fé.

433- Médico e paciente são seres humanos e a Medicina não é uma ciência exata

Médico e paciente são seres humanos e Medicina não é ciência exata. Pessoas e saberes estão sempre em evolução, sensíveis ao passado, atentos ao presente e ansiosos pelo futuro. Redescobrem-se, re-inventam-se, renovam-se e, principalmente, reajustam-se. Gente envelhece, gente nasce. Ciência dura, ciência inova. A maturidade qualifica cientistas para gerar novidades. A produção acresce qualidade à humanidade. Ciência e humanismo.

Médicos  éticos  possibilitam aos pacientes movimentarem-se na Medicina validada e recomendada mas não isenta de riscos biológicos pela faixa de segurança. Fazem, essencialmente, por meio de ajustes da beneficência conceitual da ciência às individualidades de cada paciente.

No ecossistema da beira do leito de tantas interações entre o humano e a ciência, a perfeição representa um caminho  que se deve escolher mas não é o destino. Fala-se, mais apropriadamente, em boas práticas de reconhecimento universal,  esmero pelo eticamente correto. Ouça-se, como decodificação: compromisso com a seleção prudente e a aplicação zelosa de métodos visando as mais altas chances da obtenção do melhor resultado almejado.

Pense, bioamigo, num método diagnóstico ou terapêutico com alto impacto na condução do caso e influência real sobre o prognóstico. Há grande probabilidade de ele ter entrado na rotina há menos que 40 anos e que a sua introdução representou uma reversão do niilismo até então existente para inúmeras necessidades de saúde do paciente.

Convive-se com cura, estabilidade clínica, insucesso e paliação, previsíveis ou não. Tratamento e prevenção muitas vezes se confundem. Assim como misturam-se limitações da Medicina frente às complexidades da história natural das doenças e das condutas com intenção eliminadora ou controladora com desacertos do médico.

É maravilhoso! O paciente tem o seu corpo invadido por fármacos, por instrumentos, fica submetido a artifícios e se recupera com a eliminação do mal. O controle chama-se competência profissional – conhecimento, habilidade e atitude- para que o bom prognóstico aflore de uma conduta bem decidida, vale dizer, respeitosa das evidências,  cautelosa sobre adversidades e alerta sobre imprevisibilidades e desconhecimentos.

Cada condição clínica tem seus objetivos primários e secundários determinados, essencialmente, pela preocupação com a qualidade de vida.  Cada paciente a entende a sua maneira, inclusive na intensidade do conformismo com a convivência com doenças. O realismo do médico em função do seu saber de ofício pode ou não ser aceito integralmente pelo paciente. Situações difíceis de serem beneficiadas  pela Medicina são propensas a frustrações de   expectativas humanas embora irrealistas. Na circunstância onde a utilidade da Medicina torna-se futilidade, o paciente dá asas à imaginação, constrói analogias de areia, faz brotar fantasias. Terreno propício para a transferência das limitações da Medina que são os limites do médico ético para um contexto de imperícia do médico.

Houve um erro! Um erro comigo! Para muitos pacientes com doenças  ainda desafiadoras do benefício da Medicina   fica mais fácil de lidar  com a ideia de culpa do médico que não foi prudente ou zeloso. A beira do leito migra para a beira

Médico e paciente são seres humanos e a Medicina não é uma ciência exata. A Bioética da Beira do leito ajuda a compreender o impacto bio-psico-social desta realidade na beira do leito com má evolução clínica que não é causada por erro profissional.

432- A ética em pesquisa e o respeito ao voluntário

A significação de ética em pesquisa, vale dizer o respeito ao voluntário de pesquisa, evoluiu muito na segunda metade do século XX.  A excelência neste campo sustenta-se no efetivo esclarecimento do paciente pelo pesquisador clínico responsável, consciencioso e  compassivo.

Cabe ao pesquisador clínico padronizar para si um modo de pesquisar que entenda moral e respeitoso das regras a serem cumpridas, o que inclui moralidade da intenção pelo objetivo principal, definição  de critérios de inclusão  do voluntário afinados com o objetivo, seleção dos métodos possibilitadores de conclusões, obtenção do consentimento livre e esclarecido, rígida aplicação do protocolo autorizado, atenção a eventuais adversidades  excessivas no decurso do estudo e rigor na apreciação científica e comunicação dos resultados.

A inquietude intelectual é habitual no pesquisador clínico  não importa o quanto possa depender dela para alavancar a carreira acadêmica. Na ética do crescimento profissional, a progressão requer limites do poder. Eles são necessários para os encontros que utilizam a capacidade profissional em busca de benefícios clínicos. Há o limite pessoal ligado à  própria visão de moralidade e atuante no processo de concepção do protocolo de estudo, há o limite representado pelo ato de consentimento do paciente em que a correta comunicação pelo médico permite ao voluntário avaliar possibilidades de sentimento de violência (maleficência) a sua individualidade e há o limite institucional associado a Comissões científicas e Comités de Ética em Pesquisa. O patrocínio pode ser um limitador que não permite concessões em nome da realização do estudo.

A preservação ética na atualidade faz-se com grande contribuição dos Comités de Ética em Pesquisa que, com certa frequência, costumam fazer observações reparadoras sobre os projetos encaminhados. Felizmente, os acertos recomendados atualmente estão longe de se referir ao que acontecia há cerca de 50 anos.

Enumero abaixo casos coletados para atestar o grau de evolução ética que ocorreu  desde a década de 60, baseado em  http://irbmember.web.unc.edu/files/2017/01/1966_Beecher_Ethics_and_Clinical_Research.pdf:

  1. Suspensão do tratamento preventivo por penicilina da febre reumática. O grupo placebo apresentou casos de febre reumática aguda e nefrite aguda e não houve nenhum caso no grupo que manteve a prescrição de penicilina benzatina;
  2.  Pacientes com estreptococcia do grupo A supurativa não receberam sulfonamida  – durante anos o único fármaco efetivo- para prevenir febre reumática.  Os voluntários não foram esclarecidos, não consentiram e desconheciam que participavam de um experimento. Houve ocorrência de febre reumática.
  3. Pacientes faleceram envolvidos num estudo sobre febre tifoide após suspensão de cloranfenicol  para verificar incidência de recorrência da doença.
  4. Evidências de disfunção hepática, especialmente em crianças, surgiram após uso de Triacetilolenadomicina para tratamento de infecção por bactéria gram-positiva. Pesquisa foi realizada com a droga incluindo crianças com deficiência mental e jovens delinquentes sem infecção. O estudo foi realizado por quatro semanas e  houve alta incidência de disfunção hepática importante. Biopsias hepáticas foram realizadas.
  5. Para verificar se a associação de uso de cloranfenicol com anemia aplástica era dose dependente, estudo foi realizado com prescrição a voluntários de doses de 2 g ou 6 g diárias. concluindo que 6 g determinam anemia aplástica em cerca de 90% dos casos contra 10% entre os que usaram 2 g, e, assim, a dose menor tornou-se a preconizada para a rotina de administração de cloranfenicol.
  6. Para verificar o efeito da timectomia na pega de enxertos de pele, crianças e adolescentes foram submetidos à retirada do timo aproveitando a realização de cirurgia para cardiopatia congênita, quando, então, se suturava um enxerto de pele de doador adulto na parede torácica. Não houve diferença na pega do enxerto em relação a um grupo controle.
  7. Para estudar a relação entre o anestésico ciclopropano e arritmia cardíaca, pacientes foram intubados e receberam dióxido de carbono até o aparecimento de arritmia cardíaca, correspondendo a níveis tóxicos do gás carbônico, mantidos por algum tempo. Durante a anestesia com ciclopropano, várias arritmias ocorreram. Quando a tensão de gás carbônico foi elevada acima do normal, extrassístoles ventriculares foram mais numerosas em relação à situação de tensão normal.
  8. A fim de estudar alterações hemodinâmicas e metabólicas cerebrais durante hipotensão arterial, voluntários normotensos, hipertensos e hipertensos malignos  foram submetidos a drogas hipotensoras ou modificações posturais, com poucos esclarecimentos aos mesmos. Muitos tiveram queda importante da pressão arterial, com confusão mental e sinais de isquemia cerebral. Como não houve sinais de insuficiência coronária concluiu-se que o cérebro é mais sensível à hipotensão aguda do que o coração.
  9. Respostas circulatórias adversas por ocasião de manobras abdominais foram estudadas  acessando o peritônio de voluntários, fazendo fricção no mesmo com esponja, tração do mesentério, pressão na região do plexo celíaco, vesícula, estômago, bem como oclusão de veias porta e cava. Percentual significativo apresentou hipotensão arterial moderada e importante, bem como alterações do ritmo cardíaco e do segmento ST ao eletrocardiograma.
  10. As variações sístolodiastólicas do ventrículo esquerdo em pacientes com estenose mitral e fibrilação atrial foram estudados  por meio da sutura de calibradores de resistência de mercúrio diretamente na superfície ventricular dos pacientes e punção direta.
  11. A fim de avaliar a sequência de contração biventricular, o ventrículo esquerdo foi cateterizado via transbrônquica em pacientes com bloqueio de ramo.
  12. Para confirmar que substâncias nitrogenadas são desencadeantes de  coma hepático , administraram-se  a portadores de cirrose alcoólica avançada  compostos de amônio, ureia e/ou dieta proteica. Comprovou-se a manifestação de tremores e alterações eletrocardiográficas e concluiu-se que condutas de restrição seriam benéficas para os pacientes.
  13. Células cancerosas forma injetadas em humanos sem menção a origem para estudo sobre imunologia na doença.
  14. Células do melanoma da filha foram implantadas na mãe para verificar se a produção de anticorpos poderia ser benéfica para a paciente, que estava em estado terminal e faleceu no dia seguinte ao procedimento. A mãe faleceu de melanoma metastático cerca de 400 dias após o implante.
  15. Para estudar se o refluxo ureteral pode acontecer com bexiga normal, recém-nascidos com até 48 horas de vida foram submetidos a vesicoureterografia com alta exposição a raios-x.

431- Um valor pedagógico para o não consentimento (Parte 4)

O treinamento em conflitos na relação médico-paciente ajuda a evitar que o médico se sinta ensimesmado e desamparado ante as frustrações provocadas pelo não consentimento do paciente, sem garantias éticas e legais. Ele auxilia a interpretar o significado do grifado no Princípio Fundamental XXI do Código de Ética Médica vigente- No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. Evidentemente, um não consentimento ao recomendado pode ser uma opção do paciente nem adequada ao caso, nem cientificamente validada, o que coloca a preposição desde numa situação de ambiguidade interpretativa.

Enfim, o objetivo deste artigo é repercutir o pensamento de Hanna Arendt (em azul) expresso no livro ENTRE O PASSADO E O FUTURO para ressaltar uma não infrequente dissintonia entre modos de pensar do médico e do paciente, desacordo que não significa exatamente falta de confiança do paciente, muito mesmo fracasso da razão, mas fruto da apreciação da situação sob outros ângulos não dominados pelo tecnicismo inerente ao profissionalismo. Os casos de não consentimento com potencial de forte repercussão no prognóstico são minoria em nossa cultura, mas muitos deles tornam-se bombas-relógio para explodir sem prazo e gravidade bem definidos. Em vermelho, esboçamos uma adaptação para a beira do leito.

O astronauta arremessado ao espaço sideral e aprisionado em sua cabine atulhada de instrumentos, na qual qualquer contato físico efetivo com o meio ambiente significaria morte imediata, poderia muito bem ser tomado como a encarnação do homem de Heisenberg (o físico Werner Karl Heisenberg, 1901-1975, Premio Nobel de 1932)- o homem que terá tanto menos possibilidades de deparar algo que não ele mesmo e objetos artificiais quanto mais ardentemente desejar eliminar toda e qualquer consideração antropocêntrica de seu encontro com o mundo não-humano que o rodeia.

O jovem médico contemporâneo lançado na beira do leito atrelado ao compromisso com sucessivas atualizações das evidências científicas que surgem sucessivamente com crescente sustentação tecnológica, trabalhando num ecossistema em que o contato efetivo com a pessoa do paciente sucumbe diante da exiguidade do tempo a ser distribuído pelas exigências de cumprimento de normatizações -diretrizes clínicas, administrativas, segurança profissional- do atendimento, direciona-se cada vez mais para representar um profissional que:

               a) exibe grande influência de captações por máquinas tidas com “órgãos dos sentidos” superiores aos seus – médico tendo por tarefa diagnóstica primordial a solicitação de exames complementares e tomando decisões terapêuticas baseadas essencialmente nos laudos-, assim entendendo o ofício estimulado que foi pelo treinamento de hierarquizar os aspectos técnico-científicos de validação coletiva que dispõe ao seu redor em grande vantagem sobre  qualquer avaliação das individualidades antropocêntricas;

               b) embora conheça a responsabilidade sobre a saúde das pessoas, empenha-se  refém de um centralismo técnico – racional> percepção emocional-, como se tivesse uma liberdade presumida de atuação e deixando em segundo plano que está sujeito a instrumentos organizados de apoio à segurança e à diversidade da sociedade em geral – como normas e códigos;

                c) manifesta uma generalização de pensamento -uma frieza mesmo- sobre as reações humanas do paciente, sempre condicionado à dimensão da Medicina – em que qualquer o não consentimento pelo paciente a uma recomendação médica é observada essencialmente como perda de oportunidade para a obtenção do benefício presumido, sem um componente de empatia com uma postura leiga submetida a causas individuais que devem ser motivo de apreciação, eventualmente necessitada de mais esclarecimentos e com potencial de reversão da objeção. 

A fim de evitar prováveis apreciações de exagero, pontuo:

  1. A Bioética da Beira do leito reforça que o progresso da Medicina que possibilita sucessivos melhores resultados terapêuticos e preventivos cada vez mais apoiado na alta tecnologia é bem-vinda e assim deve-se manter no rumo da Medicina de precisão e no apoio pela inteligência  cognitiva. Mas, nem tudo que é bem-vindo, chega fazendo o bem, ou seja, os alertas não são manifestação de saudosismo inconsequente de A clínica é soberana.
  2. O paciente que poderia se beneficiar das evidências científicas e da aplicação da tecnologia, mas não consente com a aplicação, é, acima de tudo, um ser humano que faz a análise das circunstâncias da própria saúde impactado, habitualmente, pelo grau de acentuação da vulnerabilidade que tem chance de perturbar a objetividade sobre desejos, preferências, objetivos e valores. Ou seja, corpos doentes iguais possuem caras distintas, reações peculiares e até mesmo inesperadas, e, no conjunto, eles não têm obrigação moral ou legal de usufruir sem ajustes a personalidade e temperamento nem do clássico consagrado nem das inovações esperançosas das ciências da saúde.
  3. Conquanto a emissão de recomendações de condutas diagnósticas, terapêuticas e preventivas possa ser padronizada e globalizada por organizações confiáveis, como as Sociedades de especialidades, com enunciados sob igual teor para distintas culturas numa pretensão de igualdade biológica dos seres humanos, pois a maioria da etiopatologia das doenças é a mesma em qualquer parte da ampla extensão do nosso planeta, fica claro que a recepção do significado de benefício e de malefício associa-se a alta diversidade, mesmo na exiguidade de um mesmo quarteirão. Dois vizinhos com mesmo CID não são exatamente gêmeos do interesse por determinada conduta validada e indicada com boa dimensão de efeito e probabilidade de certeza. Cada um preenche lacunas por analogias com o conteúdo da memória e por imaginação sabe lá em que extensão.
  4. Portanto, a preservação do caráter social da Medicina que inclui  prioritariamente a evitação do desvio antropocêntrico tradicional requer a visão da inconveniência de privilegiar única soberania – superioridade na contribuição- na beira do leito. É preciso haver uma parceria equilibrada entre as distintas soberanias aplicáveis, ou seja, no decorrer do atendimento às necessidades de saúde de um paciente, as soberanias clínica, da evidência científica, da aplicação da tecnologia e a do direito à autonomia pelo paciente, têm chance de serem reputadas como a soberana da atuação em determinado momento. Em outras palavras, não cabe competição entre as soberanias, pois cada uma delas qualifica-se para preencher um determinado papel em determinada fase, e mais, o exercício de boa qualidade da soberania de cada uma depende do exercício de outra. Por exemplo, na primeira observação pelo médico da dor da cólica nefrética, a soberania clínica (observação da queixa e do facies de dor intensa com corpo flexionado e mãos no flanco respectivo) é suficiente para a formulação da mais provável hipótese diagnóstica, ensejando, subsequentemente, a participação da soberania da tecnologia de imagem para a confirmação da presença do cálculo obstrutivo presumido com razão de verossimilhança positiva.
  5. A habitualidade que vem sendo observada nos atendimentos de terceirização do raciocínio clínico para máquinas que executam a captação de imagens com resoluções fantásticas como base para o diagnóstico, se por um lado, é vantajosa, por outro compromete a capacidade e a valorização profissionais da resposta empática ao paciente, fundamentais na relação médico-paciente, especialmente em momentos de contraposição -não consentimento pelo paciente à recomendação médica. O risco é o abuso da terceirização prioritária para máquinas, ensejando um indesejável desequilíbrio entre enorme emissão de qualificação técnica e reduzida capacidade de compreensão pelo médico da pluralidade de recepção e do nível de aceitação em momentos de não consentimento.
  6. Finalmente, reproduzo o artigo 32 do Código de Ética Médica vigente com o intuito de reforçar o efeito que pode ocorrer pela linguística deontológica na consciência do médico brasileiro: É vedado ao médico deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente. Por este único artigo teríamos uma forte expressão  de liberdade do médico, ele não pode aceitar uma oposição ao uso por instituições, sistema de saúde e paciente capaz.  Contudo, este artigo é xifópago do artigo 31, que toca também em liberdade, agora a do paciente, por isso, ambos não têm uma vida isolada: É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.  É uma gangorra difícil de equilibrar, pois o excesso de peso quer sobre a  beneficência, quer sobre a autonomia, se por um lado significa uma segurança de “pé no chão”, por outro cria inevitavelmente uma grande distância entre as mesmas.

Por fim, parodiando o provérbio Casa onde não há pão todos brigam  e ninguém tem razão – porque o problema é a falta do pão: na beira do leito onde falta consentimento  pelo paciente, todos se indispõem, cada um empunhando sua razão. Frente ao dissenso, o caminho resolutivo é o médico empenhar-se pelo consenso, não apenas pelo convencimento ao paciente sobre o racional científico, mas, especialmente pela manifestação da capacidade empática. É a pedagogia do não consentimento exercida na sala de aula chamada beira do leito.

430- Um valor pedagógico para o não consentimento (Parte 3)

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ENTRE O PASSADO E O FUTURO é o título de um livro de autoria da filosofa Hannah Arendt (1906-1975) -Editora Perspectiva, 1968-, obra que o médico que acredita que a ruptura com a tradição compromete a  liberdade e a autoridade deve sorver em pequenas doses, metabolizar e impregnar na consciência profissional. Recomendo e explico!

Selecionei um pequeno trecho – que reproduzo na parte 4 – que se refere à perseguição do homem pela “realidade objetiva” por meio da tecnologia, atitude que nutrida por muita expectativa de domínio do exterior o levará a descobrir – por exemplo, perante uma insatisfação com o (não) realizado-  que poderá resultar em se defrontar apenas com o seu interior (isolamento temperado pela decepção). Na sequência, esboço -em vermelho- uma adaptação em conformidade com a visão da Bioética da Beira do leito.

A motivação da abordagem é destacar uma realidade do cotidiano da beira do leito deste século XXI sob domínio da crescente disponibilidade da tecnologia cada vez mais resolutiva. É um efeito da interpretação de responsabilidade profissional própria do ser médico. Ela tem  natureza essencialmente pró-ativa porque é calcada na tradição da formação do médico (aprende a fazer, não aprende a não fazer) e passou a se defrontar com o moderno direito à autonomia pelo paciente (não precisa fazer mesmo precisando fazer).

Neste cenário, a resolubilidade da tecnologia tem se mostrado tão fascinante que, em face do mundo real, há que se cuidar para evitar o exagero de uma idolatria. Adaptando um pensamento de Henry Kissinger (nascido em 1923), há quem procura ajustar a meta profissional à realidade da situação e há quem procura moldar a realidade da situação à luz da meta. É quando a Bioética da Beira do leito pisa em ovos para combater os excessos de o médico trabalhar com uma imagem clínica preocupado com a auto-imagem, sem soar iconoclasta, apenas exercendo uma contribuição moderadora.

A beira do leito testemunha um certo sentimento de pertencimento pelo médico, algo como um nacionalismo de natureza técnico-científica. É cenário não esporádico que se presta à ocorrência de um sentimento de insatisfação do médico quando, qual um bumerangue, ele se lança ao paciente com uma expectativa de poder cumprir um benefício com fé devidamente sustentada no seu entusiasmo pela excelência tecnológica de que dispõe, crendo que deverá ser aprovado pela utilidade e eficácia, e se vê retornando para si próprio com uma sensação de revés pessoal provocada por um não consentimento pelo paciente. Ela irrompe mesmo sabendo que o comportamento (do paciente) não dependeu dele (médico). Curiosamente, se por um lado, o médico entende que a negativa não fará bem para a saúde do paciente, por outro, também poderá não fazer bem para a própria saúde profissional.

Um componente do extravasamento de emoção é o condicionamento que médicos costumam desenvolver – algo como um imperativo categórico de seguir um fluxograma- uma obrigação e fazer, caso contrário arriscam-se a sofrer acusação de imprudência e/ou negligência e que numa eventual sindicância, poderiam ser indiciados pela suspeita de terem provocado dano ao paciente e seriam a parte fraca. Há um certo clima social neste sentido.

É a situação em que determinado médico olha em sua volta e vê-se num beco sem saída. Ele sente o não consentimento como crítica, e, precipitado pela ansiedade de não conseguir explicar para si tal “aberração”, ele já se vê  acusado por si próprio pela impugnação da consciência de se permitir tolerar o contrário às boas práticas da Medicina – como se estivesse sendo avaliado numa prova sobre o resultado.

Uma  maneira de procurar uma justificativa aliviadora é duvidar da capacidade cognitiva do paciente, pois um atestado de incapacidade transfere  a decisão para o médico. Consultas à psiquiatria são feitas, o que representa uma sobrecarga desnecessária sobre a especialidade, pois o próprio médico responsável pelo caso não costuma ter muitas dúvidas. Não deixa de se enquadrar na chamada Medicina defensiva.

Um dos pontos vantajosos do treinamento em conflitos na beira do leito  que ajuda a convivência do “nacionalismo técnico-científico” com a cidadania é impedir no médico o desenvolvimento desta hipocondria moral, um narcisismo negativo por inadequação associado a sentimento de culpa. Como reforço, é essencial ter em mente que a responsabilidade profissional deve se afastar do conceito de ser acusável ou punível e se aproximar da postura de assumo o que fiz. Outro ponto vantajoso do treinamento é que adquirir mais resiliência  frente ao não consentimento reduz a chance de uma reação de indiferença do médico ante a negativa, que se por um lado, pode funcionar como um seguro da saúde mental,  por outro, é impeditiva de desejáveis iniciativas de paternalismo fraco.

Reproduzindo o filósofo André-Comte-Sponville (nascido em 1952), o homem ao ficar face a face consigo mesmo tende a cair no tédio, no desgosto e no desespero, porque descobre, então, o pouco que é e o pouco que o espera. Assimcabe conjecturar que uma causa da intolerância profissional observada na área da saúde ao direito à autonomia que o paciente tem pode ser um resguardo da saúde mental.

Sustentando-me no psicanalista e filósofo Erich Fromm (1900-1980), seria um narcisismo do médico em nível que extrapola o benigno (aquele que nos move por uma imagem de real competência), um tom acima na atribuição de uma importância para manter o interesse no que faz, assim compensando a perda do aparelhamento instintivo em relação a sua sobrevivência profissional.  Um narcisismo extremado – inflação do ego- é fonte de  incapacidade para se colocar num segundo plano e de perda da sociabilidade. Ele provoca um julgamento tendencioso de maior valor sobre o objeto da vinculação narcisista.

Por isso, a Bioética da Beira do leito enfatiza  que o médico não deve se pronunciar como alter ego à Medicina. Até porque, grande percentual de atribuições de erro profissional não se deve a falhas do médico, mas a inconsistências da Medicina que ele aplica criteriosamente.

continua

429- Um valor pedagógico para o não consentimento (Parte 2)

Considerando o reducionismo de conhecimentos e de habilidades num cenário de competência profissional na área da saúde, se por um lado não deixa de haver críticas às exiguidades de ofício nas mãos de um determinado profissional da saúde- superespecialista-, por outro, há vantagens para a utilidade e eficácia da aplicação pela dedicação mais intensa à curva de aprendizado visando a obtenção da excelência. É contribuição para a integralidade do atendimento por meio de recortes de saber interligados, tantos quanto necessários, idealmente, uns mais essenciais, outros mais coadjuvantes.

Como líder da orquestra interdisciplinar na beira do leito, o médico, obrigatoriamente, precisa ao mesmo tempo “tocar com arte o seu instrumento”, renovar sua técnica e empenhar-se pela harmonia do conjunto. Isto significa preservar o passado tradicional da Medicina – como certos preceitos éticos- e projetar-se ao  futuro – ineditismos e renovações continuadas de métodos-, sempre atento à totalidade. Em outras palavras, o médico atuante e atualizado vê-se necessitado de mesclar conteúdos vigorosos do passado da Medicina com a vitalidade do progresso reiterado. São retornos e avanços pelos caminhos da Medicina que conjugam memória (do acervo da Medicina), esperança (das renovações e inovações) e expectativas (do resultado) na plataforma da relação Medicina-médico-paciente nas distintas especialidades médicas e áreas de atuação.

Nesta segunda década do século XXI, é preciso reforçar a distinção entre a esperança e a expectativa em relação ao magnetismo da biotecnologia. A Bioética da Beira do leito entende que a esperança está ligada à consciência que a recomendação de aplicação está dentro das boas práticas validadas e, por isso, com chance de obter bom resultado; já a expectativa conta com a efetiva realização de algo que  ainda não aconteceu.

Como a complexidade domina a Medicina, é incessante o estímulo para o apoio da capacidade humana pela tecnologia que amplia os órgãos dos sentidos para desvendar os mistérios da saúde. Relatos históricos apontam o êxtase que provocou na classe médica – e na sociedade- o advento da radiografia, da eletrocardiografia (“o supremo tribunal das arritmias”) e da reação de Wassermann (August Paul Von Wassermann, 1866-1925), no alvorecer do século XX, para não falar no estetoscópio no século XIX. A ampliação do poder de examinar por meio da tecnologia há muito, pois, é instrumento do desejo de transformação de incertezas em certezas, na área da saúde.

Parece que nos esquecemos deste furor provocado pelas máquinas já obsoletas e ficamos sucessivamente entusiasmados pelas incríveis  inovações tecnológicas. Mas, precisamos reter da história que toda inovação tecnológica desde antigamente provocou equívocos, como desestímulo ao exame físico e desviantes resultados falso-positivos e falso-negativos, bem como se associou a novas entidades nosológicas, pelo implante de órteses e próteses, por exemplo. Adaptando o químico Antoine Laurent de Lavoisier (1743-1794), os efeitos não se criam nem se perdem, eles se transformam. Por isso, a exaltada maravilha atual das inovações tecnológicas como um bem cada vez maior de certa forma desconsiderando adversidades é razão para a Bioética da Beira do leito manter aceso o alerta sobre o perigo da condição humana chamada expectativa.

Visto que a Medicina resolutiva adquiriu forte expressão de disponibilidade tecnológica – máquinas produzindo imagens altamente esclarecedoras e números “patognomônicos”-, este “maquinocentrismo” pode, então, passar- se como a quintessência da Medicina. Fica compreensível a dificuldade de manter a conotação de exame complementar e, assim, não pular etapas clássicas. Açodamento, todavia, é íntimo da expectativa.

Este desenvolvimento das ciências da saúde entre máquinas cada vez mais resolutivas, permitindo afirmações até anatomopatológicas de modo não invasivo, tem sustentado o conceito que o nível de capacidade tecnológica é régua do status da Medicina entre o passado e o futuro. Dificilmente um avanço tecnológico recua, mas, habitualmente, exige ajustes, alguns pelo aspecto técnico em si, a maioria por certa compulsão em ampliar o uso e pequena parcela em função de não consentimentos. Tudo isso adverte para possíveis efeitos negativos da expectativa que se forma em torno de um sucesso             .

De fato, é preciso não se esquecer da sabedoria antiga que ensina que criar expectativas é adubar frustrações. Estas florescem sobre o médico na beira do leito quando o seu empenho bem qualificado  pela competência profissional desemboca numa não correspondência do paciente ao pretendido. Por isso é que a Bioética da beira do leito incentiva o treinamento sobre como se preparar para lidar com o inesperado do rigor técnico-científico aplicado. Na verdade, como devemos nos organizar para o inesperado (mais no sentido de indesejado do que de improvável).

Vale ouro o médico ter consigo um passado repassado, ou seja,  exercitado sobre atitudes, especialmente no campo da comunicação, pois o futuro inclui uma beira do leito altamente repetitiva em suas imprevisibilidades biológicas e reações humanas. É treinamento que adquire crescente status mandatório. Um aspecto prático da utilidade é o efeito  desorganizador na mente do médico causado pelo desequilíbrio entre o cognitivo – o técnico-científico que, diga-se de passagem, domina o currículo da pós-graduação- e a capacidade de resposta estética à situação -percepção, emoção e pensamento-, quando ocorre frustração da expectativa pelo não consentimento pelo paciente.

O paciente se nega? Como assim? expressa a decepção. Mas, se por um lado, o desejo por pronta resolução é humano, por outro, soa desumano desconsiderar que aquele corpo doente e agora “rebelde” tem uma cabeça com configurações muito próprias de nascença e de vivência para reações ao desconhecido, inesperado e imprevisível.

É na tensão desencadeada pela resposta contraposta do paciente onde a sensação de riqueza tecnológica de que dispõe o médico pode virar uma sensação de carência do profissionalismo. Instado ao bem, frustra-se e se desespera. Talvez não ocorra se não pular etapas, começar pela boa anamnese e, assim, construir, passo-a-passo, uma conexão médico-paciente equilibrada entre rigor, esperança e expectativa e, capital, temperada pela comunicação objetiva, clara e predisposta à compreensão mútua.

Continua