412- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 8)

É simplista, mas é como funciona na beira do leito: entre o médico e o paciente forma-se uma relação em que tomadas de decisão dependem de outra relação formada pela Medicina e doença. Não é que o médico e a Medicina estão num polo e o paciente e a doença em outro. Há um entrelaçamento de demanda que faz com que cada um destes elementos mantenham referências com os demais, é clássico. Assim tem corrido os atendimentos que, cada vez mais sujeitos a uma crescente diversidade de armadilhas da natureza interna e externa desembocam no controle ou não dos desvios da saúde da sociedade. Uma referência moderna sobre a questão é a Bioética principialista.

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Fica bem claro na análise da Beneficência. A atualidade dos cuidados na beira do leito inclui um número extenso de métodos beneficentes que podem ser mentalizados nos dois blocos acima mencionados, o captador-aplicador constituído pelo ser humano (médico-paciente) e o municiador formado pela ciência e seu objeto de estudo (Medicina-doença). Entretanto, a aplicação pelo médico ao paciente no ecossistema da beira do leito – que inclui a instituição de saúde e o sistema de saúde, aqui alocados na Medicina, uma concessão do Pentágono da Beira do leito – é passível de restrições biológicas -como a alergia (relação Medicina-paciente)-, morais (relação médico-paciente), sócio-econômicas (relação Medicina-médico) e da vontade, por exemplo, apresentar-se – ou não- para uma consulta (relação doença-paciente).

Isto posto, a Não maleficência, este espelho invertido da Beneficência e que o progresso da Medicina lhe trouxe gradações aceitáveis, até porque incluem as inevitáveis -comprometendo o sentido do Não-, pode ser vista sob mesmas apreciações das relações. O malefício admite as representações biológicas – como má evolução clínica de uma intervenção bem indicada e bem aplicada (relação Medicina-doença), morais – como efeito da transfusão de sangue em paciente Testemunha de Jeová, ou erro profissional (relação médico-paciente), sócio-econômico –  como a distanásia (relação Medicina-doença) e da vontade – como o não consentimento ao benefício por leitura da bula (relação doença-paciente).

A questão se amplia na análise da Autonomia. O racional  do princípio ligado à evitação do abuso (uso distorcido) em seu amplo sentido lida com tantos modos de pensar que o necessário respeito à Autonomia do paciente parece nos dias de hoje depender estritamente do fundamentalismo derivado do relatório Belmont: o paciente age com autonomia quando ele mesmo delibera sozinho acerca da recomendação a ser aplicada, impermeável a expressões de outros.

Trata-se de uma liberdade que coloca em segundo plano a visão prioritária e imperativa do benefício que foi preconizada por Hipócrates. Mas, creio que o austero, sedutor e imortal grego da ilha de Cós não está exatamente adormecido, vaga sonâmbulo na beira do leito atento às revelações de vanguarda, alerta a transgressões do seu Juramento, vale dizer, o DNA do médico contém moléculas hipocráticas originais que se expressam reinserindo a tradição conforme o Pai da Medicina no ser médico. Por isso, a missão de uma verdadeira engenharia genética pela Bioética para permitir ajustes mentais das novas gerações ao conceito do amplo -mas não estrito, haja vista a situação do iminente risco de morte evitável- respeito à autonomia. Um fato que acontece na prática e causa efeito restritivo é que poucos das velhas gerações contribuem como exemplo para novos posicionamentos adotando e seguindo a Bioética.

No mundo real da beira do leito há o cotidiano das limitações que comprometem a legitimidade da afirmação do exercício de real Autonomia. Existe o biológico capitaneado pela memória de casos de má-evolução, pessoal ou de terceiros (relação Medicina-doença), o moral  associado a impossibilidades de atendimento ao paciente por razões éticas do médico (relação médico-paciente), o sócio-econômico, por exemplo uma tomada de decisão baseada em peculiaridades da conexão com a fonte pagadora- convênio (relação Medicina-doença) e o da vontade, ilustrado pela priorização de outros compromissos (relação doença-paciente).

Mencionamos acima a linha de pensamento que o benefício da Medicina deveria ficar em segundo plano em relação à Autonomia do paciente e, também, a força na quádrupla inter-relação da relação médico-doença. Não é incomum, tolera-se a autonomia na linguagem e na ação na beira do leito, mas a recrimina no pensamento. O cenário de dissociação não costuma ser treinado e o percentual de médicos que insiste pelo consentimento, fazendo como entende melhor, uns de modo mais comedido, outros  num corpo-a-corpo mais impositivo ante um não, mas todos comandados pelo relógio, implacável regulador do tempo para o paciente dizer sim ou não.

Nesta época de decisões muito apressadas e pouco refletidas, é difícil lidar com as antinomias entre Beneficência e Autonomia, aliás, como profetizado por Van Rensselaer Potter (1911-2001). O progresso da ciência ligada à Medicina visa à beneficência a ser validada e disponibilizada, enquanto que a proposição de valores e regras (código moral), os comportamentos reais em face dos códigos (moralidade), bem como as práticas de modo geral (ética) não subentendem submissão estrita à ciência progressista. Ampliam-se os métodos beneficentes, murcham-se as contraposições leigas, muito embora seja a ampliação dos métodos que intensifica os alertas da Bioética. Bom para quem, eis a questão.

Tenho observado que tomadas de decisão alheias, são, ao mesmo tempo entendidas no meio profissional em que convivo como estando em conformidade com o respeito à Autonomia e alvo de uma crítica de natureza consequencialista, gerando muitos será que? Esta inconsonância entre o pessoal e o profissional é um dos aspectos contemporâneos de grande influência na harmonia do ecossistema da beira do leito e necessita do judicioso olhar crítico e articulador a que se propõe a Bioética.  Perante as imprevisibilidades comuns da beira do leito, qualquer interação entre Beneficência e Autonomia exige uma visão interdependente entre liberdade e responsabilidade.

411- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 7)

quadro

A Bioética propõe-se a  participar daqueles não raros conflitos da beira do leito associados a um não consentimento do paciente à recomendação médica. É situação que pode se tornar bastante incomodativa e dar a sensação de aprisionamento num labirinto, especialmente quando uma lata hospitalar é temerária.

Há um percentual destas apreciações de conjuntura sem saída que, imerso em alguma parte do imenso oceano da pluralidade humana, vê-se às voltas com ondas inquietantes de diferenças de visão de captação e uso da Medicina, requerendo um desfecho no curto prazo, por exemplo, o paciente internado sob responsabilidade do médico pelo seu prognóstico que se apresenta em momento fortemente influenciável pela decisão em confronto.

Há mais de uma verdade em campo em contraposição e, como se sabe, verdades não obedecem a ordens do desejo, elas existem e, se desagradam a outrem, devem ser analisadas em seus âmagos, vale dizer, a evitação de um julgamento moralizador intempestivo. Afinal, no contexto de observar sem avaliar quando se trata de consentimento, exige-se a quádrupla  combinação de liberdade,  esclarecimento, disposição para uma revogação do pretendido e critério para a manutenção do considerado.

Nada de monólogos justapostos, cada qual ferrenho na sustentação. Tudo por um diálogo que, embora possa suscitar até uma previsão de impossível de obtenção de produtividade, é a tentativa ética possível para provocar algum contramovimento a favor de um acordo no conturbado relacionamento. Enfim, é conversando que  agente se entende é riqueza na beira do leito, em bons e maus momentos.

O desapontamento com o não consentimento pode levar ao desespero e daí corre-se atrás do espero, a busca por um modo de eliminar o prefixo des (negação) e poder manter no alvo o exercício do melhor da capacidade profissional (Princípio fundamental II do Código de Ética Médica vigente). A Bioética é uma forma de apresentação desta borracha imaginada. 

De fato, o objetivo da  Bioética é a cooperação catalizadora de uma conciliação  que com maior ou menor reformulação dos pontos de vista originais, reverta a inércia e permita a delimitação dos próximos movimentos desenvolvendo expansões e limitações, portanto, ela é lápis – que tenta novos traços- e borracha – que cancela efeitos, tudo visando  o respeito à dignidade humana.

A qualidade da Bioética está na contribuição para a abrangência e a profundidade da interlocução discordante. Este encargo exige o compromisso com o rigor dos argumentos, a revisão fundamentada sobre o grau de abertura eticamente aceitável para uma relação benefício/malefício entendida como menos favorável e a busca de um nível de tolerância aceitável – a beira do leito convive com situações nunca toleráveis, ou seja não admite uma tolerância universal- a favor do posicionamento do outro e, de certa forma, se responsabilizar contra o manifesto de si mesmo.

O racional da ampliação dos pensamentos é a noção básica que todo o conhecimento que utilizamos para formular nossos entendimentos guarda lacunas que, ao serem reduzidas por uma composição transdisciplinar como a que dá sustentação a Comitês de Bioética, podem reordenar o clima divergente. Não há a pretensão de concordância com a visão pela Bioética, mas o de apoiar e incentivar a ideia que mudanças são uma possibilidade  mesmo quando a resolução advinda persistir com a etiqueta de  um absurdo.

Assim, é fundamental que o representante da Bioética que comparece para dar a sua contribuição para um pretendido acerto de rumo disponha-se a conhecer, não somente o modo com que foi desenvolvido o raciocínio do médico sob influência dos pilares éticos da prudência e da negligência que o colocou num lado do confronto, como também, os componentes intrínsecos e de influência externa que amparam o lado do paciente (Quadro).

Ponto interessante é a compreensão que certo percentual dos conflitos costuma ter um quê  resvalante no que se poderia considerar um amor à verdade, fanatismo e dogmatismo que antecipam a visão de um bem porvir -profetismo.  Este sentido do verdadeiro tem muito de disciplinar de um lado e de crença de outro e constituem motores respeitáveis do posicionamento, contudo, qualquer confronto entre o científico e o não científico, qualquer  entendimento que benefício na beira do leito é possível somente pela ciência, deve ficar alerta para a frase lapidar do Prêmio Nobel 1922, o físico  Niels Henrick David Bohr (1885-1962), inspirada em suas descobertas no campo da física quântica: o oposto de uma verdade profunda pode bem ser outra verdade profunda. Em outras palavras, o confronto deve ser visto como uma não aprovação de uma posição, mas não como um desmentido a justificativas da mesma.

Nos confrontos entre a tradição e o progresso, não se pode dizer que um sempre prevalece, como destaca a transdisciplinaridade, é essencial o diálogo entre os vários níveis de expressão humana, a atenção a destaques da sensibilidade, imaginação e intuição no decorrer da aplicação do conhecimento baseado em evidências.

A Bioética da Beira do leito apregoa que tradição, racionalismo e empirismo, cada qual representando uma época dominante podem se conciliar na beira do leito contemporânea e, em decorrência, servir de atapetamento transcultural para um acordo, em meio a avanços e recuos, entre o saber médico, um modelo sustentado pelo melhor do bem, um pensamento do ideal de profissionalismo validado e disponível para a circunstância e a potência da liberdade individual de expressão.

410- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 6)

O consentimento do paciente a uma recomendação do médico  admite uma pluralidade de  circunstâncias. O imprescindível alinhamento transcende um sim ou não que regula movimentos diagnósticos, terapêuticos ou preventivos na beira do leito. Trata-se de um processo de acompanhamento do raciocínio do médico onde o  paciente tem o direito de exercer o diálogo – perguntar e receber resposta, ser perguntado e emitir resposta.

No sentido paciente- médico, a vulnerabilidade do paciente acentuada pela doença e modulada pelos impactos de sintomas, restrição da qualidade de vida e  perspectivas prognósticas e sua carência de conhecimentos especializados da Medicina são fatores envolvidos na habitual dificuldade de acontecer uma conversa de fato comunicativa e rica em esclarecimentos sobre suas reais pretensões.

No sentido médico-paciente, a construção do profissionalismo privilegia o conhecimento baseado nos estudos  em larga escala da doença a ser cuidada e tende a colocar em segundo plano aspectos pessoais não clínicos daquele paciente.

A ausência do diálogo por uma  certa habitualidade de mudez com surdez  no contexto da relação médico-paciente cria frequentemente uma sucessão de providências sustentada por uma permissão do paciente – postura passiva- alicerçada na razão científica, na representação mental de um meio considerado útil e eficaz, contudo carente de um real consentimento- participação ativa no processo de tomada de decisão.

Tudo se passa como uma entrega do paciente pela confiança no médico e nos seus métodos, o desejo do paciente perfeitamente superposto ao do médico. Sabe-se, no entanto, que esta superposição pode estar longe de ser autêntica, no íntimo o paciente gostaria de ser conduzido de modo distinto, poderia ser, não se trata de uma fantasia, a sua predileção teria validade no contexto da Medicina. Ele, todavia, se cala, mordaças culturais existem e persistem graças a restrições de tempo de conexão efetiva médico-paciente e, porque não, a deficiências na formação do médico a respeito do equilíbrio da técnico-ciência com o humanismo.

A Bioética da Beira do leito sabe que tais comportamentos de submissão do paciente com contenções de palavras para expressar sua opinião é etiopatogenia de conflitos na evolução do atendimento. Eles assim acontecem mais comumente na má evolução que libera a retenção do não dito e provoca uma manifestação ampliada  e energizada pela repressão em meio à frustração com a expectativa da condução aplicada e agora gritada como autoritária –  esta mola que se distende tem tanta força emocional que faz, inclusive, muitos pacientes reagirem com distorções como acusações descabidas de erro profissional.

A Bioética da Beira do leito entende que a cautela com o desenvolvimento de um processo acolhedor de consentimento, vale dizer, a boa qualidade do passo-a-passo decidido perfeitamente apoiado num consensual manifesto é método imunizador- no grau que pode haver em se tratando de condição humana- contra explosões de sentimentos por ocasião de evoluções clínicas frustrantes.

Cenários de expansões incontroladas de insatisfações causadas por liberação de aprisionamentos de desejos, preferências, valores e objetivos devem, portanto, ser entendidos como um dos efeitos adversos  da falta de diálogo ao longo das várias fases doe um atendimento médico.

409- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 5)

A desejável integração da Ciência com o Humanismo na beira do leito brasileira pressupõe presença de um profissionalismo ético (pleonasmo?), esforços para acolhimento com foco na qualidade de vida e foco no respeito à pluralidade da condição humana. Trata-se do uso sem abuso da Medicina e da percepção com bom senso e clareza do significado de dignidade humana.

A complexidade das situações clínicas e suas muitas incertezas diagnósticas e evolutivas (naturais ou terapêuticas) está na raiz das dificuldades para se estabelecer fronteiras fixas entre zelo e negligência e entre prudência e imprudência. Embora existam fronteiras sólidas de fácil reconhecimento, a multiplicidade das combinações do como deve ser feita a condução perante infinitas composições mórbidas faz com que os limites imprecisos possam adquirir analogias com o pleomorfismo do líquido e do gasoso ajustáveis ao seu entorno.

Transbordamentos e espalhamentos de pensamentos e julgamentos sobre o valor beneficente dos cuidados na relação médico-paciente dificultam interpretações sobre a eticidade de estratégias recomendadas pela Medicina, aplicáveis à individualidade de cada paciente e, até mesmo, legitimadas pelo consentimento do paciente em vários níveis de de fato compreensão. Por isso, é imprescindível conjugar rigor técnico-científico, capacidade para abertura para desconhecimentos e imprevisibilidades e vocação para a tolerância a contraposições, vale dizer,  o médico na beira do leito deve manifestar competências – que são treinadas-  a respeito de conhecimento, habilidade e atitude.

Dizem que o médico costuma adquirir frieza profissional para poder conviver com o sofrimento do paciente e, assim, resguardar pleno discernimento sobre benefícios e malefícios dos métodos. Em consequência, muitos figuram como cobrir-se com uma armadura do tipo medieval para se proteger de sentimentalismos desviantes causados pela situação clínica. É considerado fator de preservação da apreciação crítica num ambiente de explosão de emoções – por exemplo, o médico não deve tratar de familiares próximos, pela impossibilidade de vestir a tal armadura bloqueante.

Contudo, não parece correto renegar o calor que advenha de uma relação entre seres humanos que pretendem atuações pró-vida, muitas vezes de resgate da morte. Não cabe ao médico tornar-se impermeável ao calor humano que se desprende da reação do paciente a sua circunstância clínica, porque a ciência é empacotada por papéis de insensibilidade, porque se entende que a eficiência metodológica dá imunidade para a aplicação a qualquer preço. O conhecimento corre o risco de ser avaliado como mais perigoso – e desumano- do que o desconhecimento- fundamento para a exigência moral do consentimento pelo paciente para aplicação.

Resulta que qualquer expressão de niilismo sentimental do médico carrega o potencial de liquefazer ou fazer evaporar o ser humano que precisa compreender o outro ser humano de quem está cuidando, sob pena de se comportar lamentavelmente como cego e surdo ao caráter social da Medicina. Desprezar os órgãos dos sentidos não combina com Medicina desde os tempos de Hipócrates.

Desta maneira, a simbolização de blindagem a influências nocivas advindas  daquele que é o receptor  da Medicina  e vivencia desejos, preferências, objetos, valores e sentimentos precisa ser substituída pela de um filtro com poros quantum satis para temperar a frieza científica da concepção disciplinar de é para ser feito com o calor humano do  o que deve ser feito proveniente da visão individual daquele paciente em questão.  O absorvido é matéria-prima  essencial para a qualidade dos diálogos esclarecedores e conciliatórios que são cotidianamente pretendidos.

A Bioética da Beira do leito entende que é fundamental que haja mediação pela sabedoria na Medicina contemporânea de constantes saberes modificados por evidências biológicas e tecnologias inovadoras, desenvolvimento acelerados pela globalização. Em outras palavras, que a labuta bate-estacas de qualidade do médico para gerar alicerces de excelência assistencial seja aspergida com devolutivas de afetos, inclusive e especialmente, daqueles que ele permitiu transpassar pelos poros do filtro de acolhimento desde o paciente.

O simbólico avental do médico mais do que um equipamento individual de proteção profissional pode sustentar a metáfora. É o filtro que avalia o quantum satis  de  permeação da afetividade na conexão com o paciente, na busca da mais coerente simetria horizontal circunstancial entre dois seres humanos no ecossistema da beira do leito.

408- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 4)

Um dos pontos cruciais da comunicação médico-paciente é o esclarecimento sobre a relação benefício/adversidade por ocasião da proposição do uso de um método diagnóstico, terapêutico ou preventivo. Deseja-se o efeito vantajoso mas não se está livre de da ocorrência de alguma adversidade evolutiva. Em tese, inexiste iatrogenia zero. Até porque, consequências podem acontecer tempos depois da administração de utilidade imediata.

A beira do leito testemunha três tipos de adversidades cogitáveis na aplicação com intuito benéfico: 1- a prevista como acontecimento inevitável e, assim, mais concreta no processo de consentimento do paciente; 2- a prevista com graus distintos de potencialidade estatística e, desta maneira, com impactos mais personalistas no processo de consentimento do paciente; 3- a imprevista e que traz a obscuridade do aleatório, algo como após o uso devemos estar atentos para qualquer eventualidade. Se as duas primeiras apresentam espectro mais contido de ocorrências, a terceira admite uma amplidão de eventos correlacionáveis com o passar do tempo.

 

QuadroBA

A Bioética da Beira do leito entende que as evidências científicas acumuladas em pesquisas, metanálises e registros constituem saber exigente de uma aplicação com sabedoria profissional, o que significa um olho no conhecimento técnico-científico e um olho na condição humana. Pois, a coletânea das experiências hoje universalizadas na chamada literatura médica temperada pela vivência médica pessoal diz o que o método é – a atualidade do conhecimento- e as preferências, desejos, valores e objetivos do paciente dizem o que se pretende que um método seja. A idealidade da estrita superposição de vontades no âmbito da conexão médico-paciente não costuma habitar a beira do leito.

Observam-se infinitas combinações de atitudes mais e menos propensas ao uso de algum método da Medicina na dualidade médico e paciente que constituem fator de atenção da Bioética da Beira do leito para a possibilidade do abuso, quer do excesso prescritivo -que inclui obstinação terapêutica e tecnolatria-, quer a hipocondria que exige fármacos e a síndrome de Munchausen (Richard Asher, 1912-1969) que  persegue intervenções.

No quadro, a opção colorida em cinza é a que exige maior análise profissional e diálogo esclarecedor entre médico e paciente em virtude da associação da conveniência de um benefício que tende a se concretizar e da inconveniência da alta probabilidade de adversidade ligada à morbidade inquietante. Comumente, a intensidade dos sintomas e da influência na qualidade de vida e a associação a mau prognóstico da evolução natural no curto prazo são elementos capitais no processo de consentimento pelo paciente nesta situação de alcance do bem com provocação de males.

407- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 3)

Métodos em prol da Saúde sustentam a força da Medicina como um bem para todo o ser humano. Doenças acontecem, quer por razões individuais, quer por fatores ambientais e a necessidade universal de as combater ou prevenir  torna a Medicina este bem comum da humanidade que não reconhece fronteiras geográficas mas preocupa-se com limites morais.

A formação do médico que é essencial  na graduação e cada vez mais necessária após a formatura reúne vontades profissionais de âmbito geral como o conhecimento de bases anatômicas e fisiológicas e natureza particular como direcionamentos para especialidades e áreas de atuação.

Estas vontades após o recebimento do número de CRM transformam-se em responsabilidades profissionais (É vedado ao médico causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência) e em direitos (Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente) associados a princípios fundamentais (O médico guardará absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu benefício. Jamais utilizará seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade).

Acontece que a disposição do médico em aplicar os métodos validados na Medicina e de acordo com princípios, direitos e responsabilidades não deve representar um ato de paternalismo no sentido de um poder a ser obrigatoriamente obedecido pelo paciente. Mais corretamente, deve ser um ato de acolhimento que conjuga recomendação (do médico) para aderir e aceitação (do paciente) segundo próprio entendimento.

A liberdade do paciente de participar ativamente do processo de decisão sobre a sua saúde ganhou força com o reconhecimento dos abusos verificados no decorrer do século XX, especialmente na sua primeira metade, relacionados com práticas de pesquisas imorais e de assistência sem a exigida fundamentação científica. Concomitantemente, a Medicina progrediu vertiginosamente e passou a recomendar pretensões de benefício devidamente pesquisadas que, contudo, não podem se isentar da possibilidade de  efeitos maléficos.

Assim, o século XX terminou com mais métodos produtores de benefícios e mais atenção à segurança da aplicação em função do potencial de danos, tanto efeitos inevitáveis quanto adversidades evitáveis, e, por isso, mais situações de permitido e proibido, correto e incorreto e justo e injusto acentuaram a conveniência da constante interpretação dos valores e deveres morais na relação médico-paciente.

A beira do leito contemporânea convive com a questão Bom ou Mau sob alguns pontos de vistas. Há as previsibilidades desta relação que podem ser esclarecidas pelo médico ao paciente e há as imprevisibilidades. Assim como a formação técnica do médico reúne vontades gerais e individuais, a formação de vida do paciente apoiada no seu caráter, personalidade e temperamento condiciona vontades que se encaixam como algo bom ou algo mau. Melhor dizendo, algo bom para o médico pode ser entendida como mau pelo paciente, ou até como algo bom mas não desejado no momento por uma série de argumentos pessoais. Esclarecimentos costumam trazer uma conciliação de visão, mas nem sempre.

A consecução ou não da harmonização  de pontos de vistas é uma preocupação da Bioética da Beira do leito. É essencial destacar que, assim como médicos têm direitos e responsabilidades, o paciente tem o apoio de regras e leis de modo geral e, ao mesmo tempo, a garantia de exercer preferências, liberdade que como se sabe associa-se à responsabilidade pela deliberação.

É de se prever que a formação do médico determine tendência ao entendimento a uma não-liberdade teórica do paciente em recusar a recomendação, uma atitude de imposição  por sinceridade da sua consideração de Bom para a circunstância, mas que representaria disposição paternalista.  Por sua vez,  a liberdade prática deve ser respeitada, ou seja, a vontade livre do paciente sobre o apresentado como Bom pelo médico para dar ou não o consentimento. Ciência e Ética, portanto, não são antagônicas, elas podem suscitar  posicionamentos diferentes, um fato do cotidiano da beira do leito  ordenado por caminharem de pontos de partidas distintos.

A Bioética da Beira do leito entende legítima a liberdade  interna do paciente que se manifesta externamente num não consentimento parcial ou total. Assim como o médico tem acesso a sintomas e sinais do paciente e os trabalha segundo métodos técnico-científicos validados em nome da necessidade e da preservação (qualidade de vida e sobrevida), o processo de tomada de decisão que acompanha deve se conectar ao espaço interior do paciente que é subordinado a apreciações individuais – vale dizer, plurais- da necessidade e da preservação.

Cada observação do médico precisa gerar um discurso de representação para o paciente, ou seja, traduzir a visão técnica por outra leiga pretendendo um acompanhamento pari-passu esclarecedor que dê subsídios para um mais bem fundamentado exercício da liberdade de expressão sobre Bom ou Mau.

406- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 2)

Uma tomada de decisão na beira do leito é habitualmente precedida  por  uma sequência de movimentos e contramovimentos que, idealmente, devem ficar esclarecidos no âmbito da conexão médico-paciente.

Os pensamentos que se sucedem em resposta às necessidades de atenção  às questões de saúde do paciente são tradicionalmente dominados  pelo médico por deter o conhecimento e a habilidade técnico-científicos. É representação da competência. Contudo, a competência tem um terceiro componente que é a atitude que acresce o elemento ser humano nos processos de deliberação.

Por razões óbvias, os pensamentos sustentados pela Medicina predominam sobre aqueles baseados em outras esferas do saber. Além do paciente, a beira do leito é frequentada por profissionais da saúde com seus alcances disciplinares. Entretanto, ao mesmo tempo que esta interdisciplinaridade numa bolha de ciências da saúde não basta, é inapropriada a presença rotineira de outros profissionais  para colaborar ao vivo  com suas expertises  no processo de tomada de decisão. Seria o caso da beira do leito contar à vista de todos com advogados, filósofos, antropólogos, sociólogos, matemáticos e tantos outros.

Pela impossibilidade, os profissionais da saúde necessitam de uma assessoria que de alguma forma traga contribuições destas áreas do conhecimento para construir deliberações complexas. A interdisciplinaridade que abrange disciplinas fora do contexto das ciências da saúde é exercida pela Bioética. Ela, inclusive, chega à transdisciplinaridade que admite a ausência de fronteiras estáveis entre as disciplinas e a pertinência do conhecimento não sensível.

Assim, há, teoricamente,  cinco possibilidades: 1- O domínio pelo profissional da saúde de um vasto conhecimento  interdisciplinar, tendo noções de uma ampla gama de conhecimentos fora do seu ofício básico; 2- A real presença na beira do leito das várias expertises, configurando um time essencialmente plural; 3- A possibilidade da presença na beira do leito da(s) específica (s) expertise(s) quando se entender necessária(s); 4- A  disponibilidade de contar com uma representação da Bioética de fácil  alcance por meio de inter consulta; 5- A presença constante da representação da Bioética em cada beira do leito.

Como pode ser facilmente depreendido, as opções esbarram em aspectos sócio-econômico-culturais. Não obstante, parece permitir o consenso o entendimento que há uma grande diferença entre a presença ativa de um representante que possa opinar à medida que surgem os movimentos e os contramovimentos e a possibilidade de único profissional dominar tantos saberes. Acresce que é diferente também o médico responsável precisar ter amplo alcance para chegar à opinião que algo necessita de uma assessoria imediata e um representante estar presente com toda a extensão do seu conhecimento.

Esta reflexão de alguma forma explica uma carência de capilarização da Bioética na beira do leito. De um lado, está a cultura médica que não valoriza o que não é a ciência que a sustenta e de outro, a impossibilidade da presença rotineira, à disposição, de um representante da Bioética nos processos de tomadas de decisão à beira do leito. Até porque, quem lida com Bioética costuma ter sua atividade profissional centrada em outros objetivos, o que significa escassez de tempo para uma maior dedicação pelo gosto a esta fascinante ponte que liga tudo que dá sustentabilidade para fazer o bem clínico melhor para o paciente.

Conhecemos a questão. Precisamos construir modelos de solução adaptáveis a cada ambiente de beira do leito. Mãos à obra! A Bioética da Beira do leito está engajada!

 

405- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 1)

A saúde é direito do cidadão e dever do Estado… e vontade do paciente- iniciativas para esclarecer sintomas, consentimento para aplicação de condutas, adesão ao prescrito. Não pode ser diferente. Pois na beira do leito onde coexistem sujeitos, egos e desejos e uma atmosfera de colonização moral, consciências atuam, umas com certo autoritarismo científico baseado em evidências confiáveis e outras reféns da própria vulnerabilidade ampliada pelas circunstâncias clínicas da enfermidade. A beira do leito representa um ecossistema complexo que, apesar de tudo, permite o desejável encontro de coerências de atitude perante contraposições entre  a ciência que diz o que é de fato e o humanismo que almeja o que deveria ser. A Bioética da Beira do leito é útil neste sentido.

Vivenciar a beira do leito é logo apreender que nela é rotineiro o percurso por caminhos tão sinuosos quanto carentes de unanimidade talhados por expansões e limitações de recursos interprofissionais. O destino almejado é o benefício à saúde- reversão ou controle- cuidando-se para evitar danos, o que nem sempre é possível. Há que se dominar o mal que faz sofrer, não obstante, é preciso ter em mente a potencialidade da provocação de outros males  que, previsíveis ou não, acontecem em aplicações absolutamente prudentes e zelosas dos métodos validados e indicados como úteis e eficazes na situação. Mais soluções disponíveis, mais adversidades consequentes para se preocupar.

Dominar a enfermidade pela Medicina ética é um poder do médico que ora viabiliza-se como soberania da clínica, ora como soberania da tecnologia, ora como soberania das diretrizes clínicas, para nos expressarmos numa abordagem essencialmente prática sobre a sucessão de forças vantajosas para a eficácia do exercício profissional. Em todos os momentos, está vigente o vigoroso poder representado pela soberania do paciente com capacidade para emitir autorizações e vetos. Na maioria dos casos, felizmente, a harmonia predomina entre os distintos domínios e as soberanias do médico e do paciente comungam uma tomada de decisão pelo objetivo comum e subscrevem os mesmos meios da Medicina. O desejo do paciente em sintonia com a do médico torna-se esperança que se transforma em fé do êxito prtendido. Mas situações de dissonância existem em graus variáveis e distintas realidades sobre o sentido da Medicina acentuam a complexidade da beira do leito.

Princípios éticos e valores culturais confrontam-se na beira do leito e requerem o entendimento pela prática do diálogo, o valor da troca virtuosa de ideias em meio a habituais desníveis de conhecimento. Perante o pluralismo moral e cultural, é essencial a força da boa-fé que sustenta a cooperação ativa. Contudo, a cultura médica costuma ser profissionalmente incorporada de um jeito que tende à imposição que estar ético exige aplicar todos os recursos disponíveis. Em outras palavras, a força das evidências científicas tende a apequenar posicionamentos da condição humana em domínios fora da Medicina diagnóstica, terapêutica e preventiva.

É como se houvesse um reducionismo a uma visão monolítica da técnico-ciência ligada à Medicina que domina o profissionalismo médico e tende a torná-lo infenso a direitos da cidadania, vale dizer, o paciente ter a sua autonomia respeitada pela participação ativa e livre no processo de decisão sobre a sua saúde.

Desde a segunda metade do século XX, avanços expressivos na consideração da palavra do paciente aconteceram e podem ser resumidos no termo consentimento livre e esclarecido, hierarquizado  como pedágio indispensável para a aplicação da Medicina, salvo no iminente risco de morte evitável.

A Bioética da Beira do leito  trabalha para a expansão do equilíbrio entre ciência e humanismo. Ela esforça-se pela difusão de uma cultura bioética que conscientize o médico do valor ético dos ajustes no uso de uma Medicina  que organizada para ser aplicada de modo igual a todos clinicamente iguais reconhece a relevância da individualidade do paciente.

404- Inovação no mundo real da beira do leito

É crescente a frequência com que se criam  novos métodos – ou aperfeiçoamentos nos existentes- na Medicina contemporânea. São inovações diagnósticas, terapêuticas e preventivas.  Entretanto, a estrutura de pesquisa que os testaram  e concluíram  pela validade, utilidade e eficiência não tem total alcance sobre os efeitos, o que poderá determinar sobre órgãos e sistemas, quer isoladamente, quer em interação com demais métodos.

Da complexidade surge o valor da Bioética para o apoio a uma vigilância imprescindível. Ela  compreende as chamadas curva de aprendizado profissional e fase de mercado. O denominador comum é o tempo, que forma memória sobre as experiências.

Por isso, a síndrome do último artigo publicado é perigosa. Ela é contagiante, entusiasma pela  sensação de expansão do poder de resolução. Todavia, é um caminho de pedágios de um mundo real que não necessariamente aconteceu nas observações preliminares em função de necessidades de métodos de estudo, como critérios de inclusão e de exclusão.

Tudo isso significa que já a fase assistencial porque validada admite um sentido de pesquisa de âmbito observacional, quer em busca de ajustes de foco, quer determinando a desistência de utilização. A história da Medicina é rica em exemplos marcantes, inclusive aquele de uma consideração inicial de adversidade -hirsutismo- tornar-se maior utilidade do que a indicação original para uso- minoxidil.

Pelo habitual cenário de embates entre cenários de unanimidade (positiva ou negativa), visões divergentes e pequenas diferenças de posições  sobre inovações em Medicina, é essencial que o  médico da beira do leito  saiba que é um pesquisador do mundo real, responsabilidade que lhe exige reflexão abrangedora, indagativa e autônoma sobre perspectivas possíveis, ou seja, que fique atento ao ainda não bem conhecido.

Não se bastar a uma recepção passiva de informação da novidade é um dos pontos de destaque da Bioética da Beira do leito.

403- Técnica e moralidade

Dar-se conta que a beira do leito convive hoje com cinco gerações de médicos é um preito e um instrumento da Medicina, reflete longevidade pessoal e profissional e promove intercâmbios apropriadores e harmonizadores em meio a despertar de exemplos e a acalantos  de nostalgia.

Os médicos com números mais baixos de CRM, devido ao acúmulo das vivências de desafios morais na beira do leito podem exercer um poder moderador sobre o comportamento dos mais jovens.  Há os que se dispõem a tal exercício de coleguismo hipocrático, mais frequente de maneira mais ocasional e não sistematizada, menos comum de modo organizado, como na conciliação de interesses dentro de uma equipe.

Se é fato tradicional que a geração precedente educa a seguinte, na beira do leito da presença de multiplicidade do período da formação na Faculdade provoca duas vias de direção de aprendizados. A atualização precisa correr atrás do progresso incessante.

Deste modo persiste a tradição do conhecimento propagado via oral do tipo mestre para discípulo – melhor dito atualmente colega para colega- entre médicos no quesito atitude respeitosa na inter-relação com a Medicina e seu constante progresso e com o paciente e seus sequentes movimentos sócio-econômico-culturais. Pois, assim como o paciente ensina o médico a ser profissional, a geração mais nova auxilia as mais antigas na compreensão de características mais atualizadas da sociedade.

A utilização cotidiana da técnico-ciência na área da Medicina é a forma eficiente de ser médico atualizado e livrar-se de certos vícios de formação. De modo semelhante, participar de um Comitê de Bioética proporciona visão mais clara do mundo real da condição humana que permeia a conexão médico-paciente contemporânea.

Num Serviço organizado, universitário ou não, o aspecto técnico costuma valer-se de uma estrutura vertical, uma carreira com ascensão relativamente rápida onde um Residente vai ascendendo no numeral, vira preceptor e logo adquire status de assistente. O grande impulsionador chama-se vontade – desejo+ação. Todavia, esta força propulsora não acontece – ou acontece timidamente- em relação ao enfronhamento em temas morais relacionados à utilização de uma Medicina cada vez mais necessitada de reflexões sobre o significado de aplicação de um ser humano a outro ser humano.

Neste sentido, visando ao acolhimento, a realidade quantitativa atual dos Comitês de Bioética (baixo número) precisa ganhar impulsos motivadores. Os profissionais mais velhos estão ocupados com sua rotina de atendimento assistencial estabelecida e os mais novos com a construção do dia-a-dia almejado- o mesmo vale para os que se dedicam à pesquisa.

A análise das perspectivas morais envolvidas mostra-se superficial, embotada pela utilidade da técnica e embutida num auto-convencimento que se atua pelo bem, que não há nenhuma intenção de dano, que não se infringe o Código de Ética Médica -não necessariamente com familiaridade com a centena de artigos.

Técnica e moral estão intrinsecamente relacionados na beira do leito, uma conexão que, em última instância, influência o prognóstico- do caso, da imagem do médico/Medicina na sociedade e do rigor científico em meio a premências de aberturas e tolerâncias no processo de consentimento pelo paciente. Na agenda contemporânea da beira do leito não cabe mais boa técnica aplicada sem a correspondência da moralidade.

Como acrescer vontade aos médicos que priorizam a sua evolução técnico-científica para dedicar algum tempo à valorização de apreciações metafísicas sobre aplicação profissional respeitosa ao gosto da Bioética? É desafio que persiste vivo na interminável construção, desconstrução e reconstrução da ponte para o futuro idealizada por Van Rensselaer Potter, que cada vez mais se assemelha ao mito de Sísifo em função das mudanças aceleradas da Medicina e da sociedade.