408- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 4)

Um dos pontos cruciais da comunicação médico-paciente é o esclarecimento sobre a relação benefício/adversidade por ocasião da proposição do uso de um método diagnóstico, terapêutico ou preventivo. Deseja-se o efeito vantajoso mas não se está livre de da ocorrência de alguma adversidade evolutiva. Em tese, inexiste iatrogenia zero. Até porque, consequências podem acontecer tempos depois da administração de utilidade imediata.

A beira do leito testemunha três tipos de adversidades cogitáveis na aplicação com intuito benéfico: 1- a prevista como acontecimento inevitável e, assim, mais concreta no processo de consentimento do paciente; 2- a prevista com graus distintos de potencialidade estatística e, desta maneira, com impactos mais personalistas no processo de consentimento do paciente; 3- a imprevista e que traz a obscuridade do aleatório, algo como após o uso devemos estar atentos para qualquer eventualidade. Se as duas primeiras apresentam espectro mais contido de ocorrências, a terceira admite uma amplidão de eventos correlacionáveis com o passar do tempo.

 

QuadroBA

A Bioética da Beira do leito entende que as evidências científicas acumuladas em pesquisas, metanálises e registros constituem saber exigente de uma aplicação com sabedoria profissional, o que significa um olho no conhecimento técnico-científico e um olho na condição humana. Pois, a coletânea das experiências hoje universalizadas na chamada literatura médica temperada pela vivência médica pessoal diz o que o método é – a atualidade do conhecimento- e as preferências, desejos, valores e objetivos do paciente dizem o que se pretende que um método seja. A idealidade da estrita superposição de vontades no âmbito da conexão médico-paciente não costuma habitar a beira do leito.

Observam-se infinitas combinações de atitudes mais e menos propensas ao uso de algum método da Medicina na dualidade médico e paciente que constituem fator de atenção da Bioética da Beira do leito para a possibilidade do abuso, quer do excesso prescritivo -que inclui obstinação terapêutica e tecnolatria-, quer a hipocondria que exige fármacos e a síndrome de Munchausen (Richard Asher, 1912-1969) que  persegue intervenções.

No quadro, a opção colorida em cinza é a que exige maior análise profissional e diálogo esclarecedor entre médico e paciente em virtude da associação da conveniência de um benefício que tende a se concretizar e da inconveniência da alta probabilidade de adversidade ligada à morbidade inquietante. Comumente, a intensidade dos sintomas e da influência na qualidade de vida e a associação a mau prognóstico da evolução natural no curto prazo são elementos capitais no processo de consentimento pelo paciente nesta situação de alcance do bem com provocação de males.

Enquete 682- Medicina defensiva em reação à (in)capacidade de absorver queixas a atendimentos

Estudo recente  concluiu que médicos expostos a queixas sobre seus atendimentos  tendem a  reagir  solicitando mais exames do que necessário, encaminhando mais para  especialistas, prescrevendo mais fármacos, reduzindo aceitação para cuidar de pacientes mais graves e  evitando recomendar procedimentos com mais riscos de adversidades http://www3.imperial.ac.uk/newsandeventspggrp/imperialcollege/newssummary/news_21-11-2017-17-58-3#.

Na sua opinião, a dificuldade do médico em absorver críticas é causa de prática da Medicina defensiva?

Carregando ... Carregando ...

407- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 3)

Métodos em prol da Saúde sustentam a força da Medicina como um bem para todo o ser humano. Doenças acontecem, quer por razões individuais, quer por fatores ambientais e a necessidade universal de as combater ou prevenir  torna a Medicina este bem comum da humanidade que não reconhece fronteiras geográficas mas preocupa-se com limites morais.

A formação do médico que é essencial  na graduação e cada vez mais necessária após a formatura reúne vontades profissionais de âmbito geral como o conhecimento de bases anatômicas e fisiológicas e natureza particular como direcionamentos para especialidades e áreas de atuação.

Estas vontades após o recebimento do número de CRM transformam-se em responsabilidades profissionais (É vedado ao médico causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência) e em direitos (Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente) associados a princípios fundamentais (O médico guardará absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu benefício. Jamais utilizará seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade).

Acontece que a disposição do médico em aplicar os métodos validados na Medicina e de acordo com princípios, direitos e responsabilidades não deve representar um ato de paternalismo no sentido de um poder a ser obrigatoriamente obedecido pelo paciente. Mais corretamente, deve ser um ato de acolhimento que conjuga recomendação (do médico) para aderir e aceitação (do paciente) segundo próprio entendimento.

A liberdade do paciente de participar ativamente do processo de decisão sobre a sua saúde ganhou força com o reconhecimento dos abusos verificados no decorrer do século XX, especialmente na sua primeira metade, relacionados com práticas de pesquisas imorais e de assistência sem a exigida fundamentação científica. Concomitantemente, a Medicina progrediu vertiginosamente e passou a recomendar pretensões de benefício devidamente pesquisadas que, contudo, não podem se isentar da possibilidade de  efeitos maléficos.

Assim, o século XX terminou com mais métodos produtores de benefícios e mais atenção à segurança da aplicação em função do potencial de danos, tanto efeitos inevitáveis quanto adversidades evitáveis, e, por isso, mais situações de permitido e proibido, correto e incorreto e justo e injusto acentuaram a conveniência da constante interpretação dos valores e deveres morais na relação médico-paciente.

A beira do leito contemporânea convive com a questão Bom ou Mau sob alguns pontos de vistas. Há as previsibilidades desta relação que podem ser esclarecidas pelo médico ao paciente e há as imprevisibilidades. Assim como a formação técnica do médico reúne vontades gerais e individuais, a formação de vida do paciente apoiada no seu caráter, personalidade e temperamento condiciona vontades que se encaixam como algo bom ou algo mau. Melhor dizendo, algo bom para o médico pode ser entendida como mau pelo paciente, ou até como algo bom mas não desejado no momento por uma série de argumentos pessoais. Esclarecimentos costumam trazer uma conciliação de visão, mas nem sempre.

A consecução ou não da harmonização  de pontos de vistas é uma preocupação da Bioética da Beira do leito. É essencial destacar que, assim como médicos têm direitos e responsabilidades, o paciente tem o apoio de regras e leis de modo geral e, ao mesmo tempo, a garantia de exercer preferências, liberdade que como se sabe associa-se à responsabilidade pela deliberação.

É de se prever que a formação do médico determine tendência ao entendimento a uma não-liberdade teórica do paciente em recusar a recomendação, uma atitude de imposição  por sinceridade da sua consideração de Bom para a circunstância, mas que representaria disposição paternalista.  Por sua vez,  a liberdade prática deve ser respeitada, ou seja, a vontade livre do paciente sobre o apresentado como Bom pelo médico para dar ou não o consentimento. Ciência e Ética, portanto, não são antagônicas, elas podem suscitar  posicionamentos diferentes, um fato do cotidiano da beira do leito  ordenado por caminharem de pontos de partidas distintos.

A Bioética da Beira do leito entende legítima a liberdade  interna do paciente que se manifesta externamente num não consentimento parcial ou total. Assim como o médico tem acesso a sintomas e sinais do paciente e os trabalha segundo métodos técnico-científicos validados em nome da necessidade e da preservação (qualidade de vida e sobrevida), o processo de tomada de decisão que acompanha deve se conectar ao espaço interior do paciente que é subordinado a apreciações individuais – vale dizer, plurais- da necessidade e da preservação.

Cada observação do médico precisa gerar um discurso de representação para o paciente, ou seja, traduzir a visão técnica por outra leiga pretendendo um acompanhamento pari-passu esclarecedor que dê subsídios para um mais bem fundamentado exercício da liberdade de expressão sobre Bom ou Mau.

Enquete 681- Autonomia do médico, participação ativa do paciente e tempo de doença

A eficiência do atendimento às necessidades de Saúde da sociedade beneficia-se  da boa qualidade da relação médico-paciente e da conexão com instituição de saúde e sistema de saúde. Um dos desafios é o equilíbrio entre a autonomia do médico – tendendo ao paternalismo e à hierarquização- e a participação de fato ativa do paciente – que não detém o conhecimento- no processo de tomadas de decisão.

Na sua opinião, o equilíbrio tende a se acentuar à medida que o paciente convive com o diagnóstico e assim passa a conhecer melhor a repercussão da doença para si?

Visualizar Resultados

Carregando ... Carregando ...

 

Enquete 680- Jaleco fora do ambiente de trabalho

 O artigo   da lei 14466/11 do estado de São Paulo dispõe que ficam todos os profissionais de saúde que atuam no âmbito do Estado proibidos de circular fora do ambiente de trabalho vestindo equipamentos de proteção individual com os quais trabalham, tais como jalecos e aventais https://governo-sp.jusbrasil.com.br/legislacao/1027968/lei-14466-11.

Na sua opinião esta lei estadual está sendo

Visualizar Resultados

Carregando ... Carregando ...

406- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 2)

Uma tomada de decisão na beira do leito é habitualmente precedida  por  uma sequência de movimentos e contramovimentos que, idealmente, devem ficar esclarecidos no âmbito da conexão médico-paciente.

Os pensamentos que se sucedem em resposta às necessidades de atenção  às questões de saúde do paciente são tradicionalmente dominados  pelo médico por deter o conhecimento e a habilidade técnico-científicos. É representação da competência. Contudo, a competência tem um terceiro componente que é a atitude que acresce o elemento ser humano nos processos de deliberação.

Por razões óbvias, os pensamentos sustentados pela Medicina predominam sobre aqueles baseados em outras esferas do saber. Além do paciente, a beira do leito é frequentada por profissionais da saúde com seus alcances disciplinares. Entretanto, ao mesmo tempo que esta interdisciplinaridade numa bolha de ciências da saúde não basta, é inapropriada a presença rotineira de outros profissionais  para colaborar ao vivo  com suas expertises  no processo de tomada de decisão. Seria o caso da beira do leito contar à vista de todos com advogados, filósofos, antropólogos, sociólogos, matemáticos e tantos outros.

Pela impossibilidade, os profissionais da saúde necessitam de uma assessoria que de alguma forma traga contribuições destas áreas do conhecimento para construir deliberações complexas. A interdisciplinaridade que abrange disciplinas fora do contexto das ciências da saúde é exercida pela Bioética. Ela, inclusive, chega à transdisciplinaridade que admite a ausência de fronteiras estáveis entre as disciplinas e a pertinência do conhecimento não sensível.

Assim, há, teoricamente,  cinco possibilidades: 1- O domínio pelo profissional da saúde de um vasto conhecimento  interdisciplinar, tendo noções de uma ampla gama de conhecimentos fora do seu ofício básico; 2- A real presença na beira do leito das várias expertises, configurando um time essencialmente plural; 3- A possibilidade da presença na beira do leito da(s) específica (s) expertise(s) quando se entender necessária(s); 4- A  disponibilidade de contar com uma representação da Bioética de fácil  alcance por meio de inter consulta; 5- A presença constante da representação da Bioética em cada beira do leito.

Como pode ser facilmente depreendido, as opções esbarram em aspectos sócio-econômico-culturais. Não obstante, parece permitir o consenso o entendimento que há uma grande diferença entre a presença ativa de um representante que possa opinar à medida que surgem os movimentos e os contramovimentos e a possibilidade de único profissional dominar tantos saberes. Acresce que é diferente também o médico responsável precisar ter amplo alcance para chegar à opinião que algo necessita de uma assessoria imediata e um representante estar presente com toda a extensão do seu conhecimento.

Esta reflexão de alguma forma explica uma carência de capilarização da Bioética na beira do leito. De um lado, está a cultura médica que não valoriza o que não é a ciência que a sustenta e de outro, a impossibilidade da presença rotineira, à disposição, de um representante da Bioética nos processos de tomadas de decisão à beira do leito. Até porque, quem lida com Bioética costuma ter sua atividade profissional centrada em outros objetivos, o que significa escassez de tempo para uma maior dedicação pelo gosto a esta fascinante ponte que liga tudo que dá sustentabilidade para fazer o bem clínico melhor para o paciente.

Conhecemos a questão. Precisamos construir modelos de solução adaptáveis a cada ambiente de beira do leito. Mãos à obra! A Bioética da Beira do leito está engajada!

 

405- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 1)

A saúde é direito do cidadão e dever do Estado… e vontade do paciente- iniciativas para esclarecer sintomas, consentimento para aplicação de condutas, adesão ao prescrito. Não pode ser diferente. Pois na beira do leito onde coexistem sujeitos, egos e desejos e uma atmosfera de colonização moral, consciências atuam, umas com certo autoritarismo científico baseado em evidências confiáveis e outras reféns da própria vulnerabilidade ampliada pelas circunstâncias clínicas da enfermidade. A beira do leito representa um ecossistema complexo que, apesar de tudo, permite o desejável encontro de coerências de atitude perante contraposições entre  a ciência que diz o que é de fato e o humanismo que almeja o que deveria ser. A Bioética da Beira do leito é útil neste sentido.

Vivenciar a beira do leito é logo apreender que nela é rotineiro o percurso por caminhos tão sinuosos quanto carentes de unanimidade talhados por expansões e limitações de recursos interprofissionais. O destino almejado é o benefício à saúde- reversão ou controle- cuidando-se para evitar danos, o que nem sempre é possível. Há que se dominar o mal que faz sofrer, não obstante, é preciso ter em mente a potencialidade da provocação de outros males  que, previsíveis ou não, acontecem em aplicações absolutamente prudentes e zelosas dos métodos validados e indicados como úteis e eficazes na situação. Mais soluções disponíveis, mais adversidades consequentes para se preocupar.

Dominar a enfermidade pela Medicina ética é um poder do médico que ora viabiliza-se como soberania da clínica, ora como soberania da tecnologia, ora como soberania das diretrizes clínicas, para nos expressarmos numa abordagem essencialmente prática sobre a sucessão de forças vantajosas para a eficácia do exercício profissional. Em todos os momentos, está vigente o vigoroso poder representado pela soberania do paciente com capacidade para emitir autorizações e vetos. Na maioria dos casos, felizmente, a harmonia predomina entre os distintos domínios e as soberanias do médico e do paciente comungam uma tomada de decisão pelo objetivo comum e subscrevem os mesmos meios da Medicina. O desejo do paciente em sintonia com a do médico torna-se esperança que se transforma em fé do êxito prtendido. Mas situações de dissonância existem em graus variáveis e distintas realidades sobre o sentido da Medicina acentuam a complexidade da beira do leito.

Princípios éticos e valores culturais confrontam-se na beira do leito e requerem o entendimento pela prática do diálogo, o valor da troca virtuosa de ideias em meio a habituais desníveis de conhecimento. Perante o pluralismo moral e cultural, é essencial a força da boa-fé que sustenta a cooperação ativa. Contudo, a cultura médica costuma ser profissionalmente incorporada de um jeito que tende à imposição que estar ético exige aplicar todos os recursos disponíveis. Em outras palavras, a força das evidências científicas tende a apequenar posicionamentos da condição humana em domínios fora da Medicina diagnóstica, terapêutica e preventiva.

É como se houvesse um reducionismo a uma visão monolítica da técnico-ciência ligada à Medicina que domina o profissionalismo médico e tende a torná-lo infenso a direitos da cidadania, vale dizer, o paciente ter a sua autonomia respeitada pela participação ativa e livre no processo de decisão sobre a sua saúde.

Desde a segunda metade do século XX, avanços expressivos na consideração da palavra do paciente aconteceram e podem ser resumidos no termo consentimento livre e esclarecido, hierarquizado  como pedágio indispensável para a aplicação da Medicina, salvo no iminente risco de morte evitável.

A Bioética da Beira do leito  trabalha para a expansão do equilíbrio entre ciência e humanismo. Ela esforça-se pela difusão de uma cultura bioética que conscientize o médico do valor ético dos ajustes no uso de uma Medicina  que organizada para ser aplicada de modo igual a todos clinicamente iguais reconhece a relevância da individualidade do paciente.

Enquete 679- Seria aplicável no Brasil?

Uma mulher de 27 anos faleceu em Quebec, Canadá, após uma cesariana seguida de hemorragia importante e não ter recebido transfusão de sangue  em respeito a seu desejo expresso em várias ocasiões precedentes por ser Testemunha de Jeová https://www.bioedge.org/bioethics/jehovah-witness-woman-in-quebec-freely-chose-not-to-have-transfusion-and-pa/12519.

Este posicionamento seria aplicável no Brasil?

Carregando ... Carregando ...