386- O p da questão

Após 50 anos de profissão já vi o significado do termo última de a última palavra no tratamento mudar de mais recente utilidade para o que viria após todos os demais, até mesmo, passando a proibitivo. De fato, a relação beneficência/não maleficência é muito dinâmica e cada época tem suas ordens de evidências.

Alguém já disse que não se deve aceitar a metade daquilo que muitos dizem.  Mas qual das duas metades? A que não tem tratamento estatístico e é fruto de “assim fazemos e funciona” ou a que tem e deste modo reduz a influência de dogmatismos e caprichos adquiridos na prática do dia-a-dia?  Creio que a maioria penderá para a aceitação da sustentação estatística, mas nada é  100% neste aspecto.

Estatística é qual Bioética, análises judiciosas sobre probabilidades do que seria mais correto  tornam-se dispensáveis perante um fato que satisfez. Já no descontentamento,  quando a exceção prevista em 1% acontece e se torna 100% para o caso, os otimistas 99% supostos não necessariamente consolam o paciente ou a família.

O poder da estatística médica traz deveres que não toleram nem amadorismos nem certas simplificações; seus princípios precisam fazer parte do protocolo de investigação científica, aplicados segundo perfeito reconhecimento dos objetivos.   Neste aspecto, espera-se que o planejamento, execução e recomendação dos estudos formadores de opinião considere corretamente entre outros, perfil da casuística, adequação dos métodos, padrão para comparação, evitação de vieses antes e durante a execução da pesquisa, grau de aceitabilidade dos resultados de acordo com o já conhecido e relevância clínica.

A estatística como forma de expressão para a descrição e análise de fenômenos biológicos é útil em muitos processos de decisão sobre diagnóstico, terapêutica e prognóstico. Extrapolou os limites da pesquisa e se tornou um instrumento da prática clínica.  Neste sentido, a transposição da precisão e acurácia dos achados para a efetividade da tomada de decisão é uma das questões que mais instiga o senso clínico: o quanto a verdade do laboratório é a verdade da beira do leito? Quando um fármaco 80% eficaz é superior a outro apenas 60% eficaz, um determinado paciente pode estar entre os 20% de ineficiência do primeiro e assim, com mais chance de se dar bem com o menos eficaz. Valor para a Medicina personalizada.

Cumpre ao clínico enxergar o significado da significância, pois o que pode ser cego- ou duplo cego- é o método de estudo, nunca quem irá aplicar os resultados.  A significância estatística compreende uma escala de expectativas. Num extrema fica a informação que parece ser de fato “impossível” de não ser a verdade, evidência tão forte, o acaso tão distante, que a estatística seria mera formalidade. No outro, fica a situação onde a proximidade dos resultados numéricos ou a necessidade de análise complexa faz com que o raciocínio clínico aceite a probabilidade sob judice.

Considerando que a ciência subentende permanente refutabilidade, “novas verdades” deste extremo não óbvio têm mais chance de sofrerem abandono. Parafraseando Mario Quintana (1906-1994), diríamos que muitas delas são “significâncias estatísticas” que esqueceram de acontecer.  Quantas condutas não passaram de manchetes fugazes e sensacionalistas? Foram pretensas soluções que acarretaram problemas quando se presumia o inverso.

São cuidados nas idas e vindas do progresso feito por pessoas ao mesmo tempo cientistas- que descobrem- e artistas- que criam. A cultura médica é misto de descobertas e criatividade e a dualidade ciência e arte não pode ser evitada.

O teste do tempo é fundamental para mostrar o quanto de realidade havia de fato na probabilidade estatística e realmente ele é o grande moderador.: que o digam os digitálicos e as sanguessugas! Foi o seu efeito discriminador que validou a base da Medicina clássica, construída em boa parte com a “intuição estatística”, mas sem a rotina dos números a que nos obrigamos atualmente. A partir de 1861, o duplo sopro identificado pelo francês Paul Louis Duroziez (1826-1897) tem auxiliado como sinal diagnóstico da insuficiência aórtica; exatos 120 anos depois, Sapira certificou-o com uma sensibilidade de 90% e especificidade de 100%! https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7013091.

A Medicina baseada em evidências procura abreviar este período de tempo, porém jamais tornará dispensável o valioso  juízo tempo-dependente da experiência pessoal. Ele funciona como salva-guarda para o respeito à aplicação segundo a equivalência da situação estudada, assim evitando generalizações que desrespeitem a existência de subgrupos.

Quem tema responsabilidade técnica e ética da aplicação a um paciente das conclusões de um estudo isolado ou da opinião da literatura precisa certificar-se se o mesmo se assemlha aos estudados para supor mesmos benefícios. Nem sempre as informações acham-se disponíveis, o que requer cautela, busca dos originais e senso crítico.

Uma vez garantida a similitude é essencial haver a certeza sobre certos atributos da superposição do método em questão, como a habilidade em manipular determinada técnica, dinâmica de uso de um fármaco, qualidade do material, etc…  A não reprodutibilidade de um resultado não é infrequente, muitas vezes apenas efetor-dependente.

Mergulhar   o caso no oceano das probabilidades e trazê-lo de volta à superfície  umedecido pela adesão das gotas melhor opção de conduta é o p da questão nobre à beira do leito.

385- Bons hábitos de vida

A Bioética pretende contribuir para a boa qualidade de vida nas mais variadas circunstâncias relacionadas ao estado de saúde e ás condições do meio ambiente. A Natureza ensinou a humanidade que qualidade de vida exige adaptações, mudanças provisórias ou definitivas de hábitos. No verão, pouca roupa e muita água fria, no inverno, agasalhos e bebida quente; debaixo de chuva. a capa impermeável é bem-vinda, sob sol escaldante vale o bronzeador. A grande altitude estimula a hiper-produção de glóbulos vermelhos, países africanos têm maior taxa de melanina per capita.

A doença, especialmente a de natureza crônica causada por aspectos degenerativos que se exteriorizam na meia-vida/terceira idade, dá a conhecer, igualmente, que novos hábitos são precisos. Depois de utilizar isso e aquilo por anos, ouve-se um não  para isso e aquilo, ou seja, que poluentes entendidos como prazerosos sejam descartados. Nos damos conta que a saúde é um estado transitório despercebido e  percebemos que passamos a metade da vida a estragando e necessitamos da outra metade para consertar o que for possível. Tornamo-nos atores de uma novela de intermináveis capítulos, uns mais risonhos, outros mais lacrimosos.

Tomamos consciência que é fundamental eliminar o que agora fica entendido como maus hábitos, desgraçadamente os mais prazerosos, mas, também, que cada indivíduo tem um limite de correção, um equilíbrio entre versatilidade e obstinação, que se encaixa no sábio princípio da autonomia.

O médico, neste momento, torna-se um mestre de reeducação, instrui, opina, desenvolve processos úteis. O paciente aplica o quanto deseja e pode – aproveitar um conselho requer mais sabedoria do que dá-lo. Cabe a cada um deles usufruir da pós-graduação na disciplina de vida chamada de Habitualidade Aplicada, de acordo com sua força ou sua fraqueza.

Bom diagnóstico!  Boa recomendação terapêutica e preventiva!  Boa aderência?  As exclamações são profissional-dependentes, a interrogação é paciente-dependente. O pó-consulta e o pós-internação hospitalar costumam se um plano inclinado de rigor no cumprimento das recomendações- o inicial entendi perfeitamente doutor e vou fazer– que se vale de boas e fortes razões para mudança- vai sendo substituído com humana frequência de atitudes de descuido. É um agora, porque é só um pouquinho, outro amanhã porque afinal é dia de festa e mais outro no final de semana, porque, afinal de contas viva o fim-de semana.

A melhora do estado de saúde e a sucessão de dias e meses constituem excelentes instrumentos de “apagão” da memória. Porque eu deveria manter a minha promessa de véspera se já não sou o mesmo hoje? É argumento que testemunhamos com frequência.

Todo o esforço deve ser concentrado para encontrar alicerces que sustentem novos e melhores hábitos de vida, que evitem reviravoltas que combinem com a fanfarrice de Oscar Wilde (1854-1900): “consigo resistir a tudo, menos às tentações”, ou com o engraçadinho que diz ” comecei uma dieta, eliminei o álcool, dispensei uns pratos e em quatorze dias perdi duas semanas!”.

É sabido que o princípio do respeito à autonomia pode conflitar com a dualidade dos princípios da beneficência e da não maleficência. Não fumar, reeducar-se na alimentação e praticar atividade física recomendada são atitudes beneficentes em qualquer momento  de uma evolução clínica, muitas vezes tão vantajosas quanto o uso de fármacos. O grande problema é que o maço de cigarro, os alimentos não saudáveis e a tecnologia estimuladora do sedentarismo estão entre nós.  Evidentemente, não cabem proibições autoritárias, mas cabem palavras de conscientização, por exemplo, pelos que praticam a Bioética em níveis de educação primária e secundária, que possam atuar sobre a condição humana e reduzir o impacto negativo para a saúde dos maus hábitos que são facilmente apreendidos na juventude. Aliás, poucas décadas depois do início da divulgação do valor da mudança de certos hábitos de vida,  já há evidências otimistas sobre o crescimento da adesão das gerações mais recentes às recomendações da ciência.