Enquete 689- Interdição e consentimento


Paciente idoso e viúvo é internado e, em função do prognóstico da doença, ele necessita ser submetido a um procedimento cirúrgico em curto prazo, mas não há risco de morte iminente. Um filho diz que o paciente está sob ação de interdição e que ele, como o curador, deve ser a responsável pelo consentimento e manifesta sua oposição à realização do ato operatório. Outro filho observa que a interdição foi limitada à vontade do paciente de dispor dos bens e que o pai deseja a operação.  Pelo diálogo com o paciente acerca do consentimento esclarecido, o médico  entendeu que ele está capaz para manifestar o seu consentimento.

A eventual realização do ato operatório deverá aguardar uma decisão jurídica?

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Enquete 687- Tentativa de suicídio a não vir a ser assistida

Alguns médicos entendem que não devem socorrer o paciente que acabou de tentar o suicídio sem sucesso e apresenta uma situação de mau prognóstico sem cuidados médicos http://nationalpost.com/news/canada/some-quebec-doctors-let-suicide-victims-die-though-treatment-was-available-college.    

Na sua opinião, considerando o princípio da autonomia, tentar o suicídio é equivalente à recusa a tratamento?

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412- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 8)

É simplista, mas é como funciona na beira do leito: entre o médico e o paciente forma-se uma relação em que tomadas de decisão dependem de outra relação formada pela Medicina e doença. Não é que o médico e a Medicina estão num polo e o paciente e a doença em outro. Há um entrelaçamento de demanda que faz com que cada um destes elementos mantenham referências com os demais, é clássico. Assim tem corrido os atendimentos que, cada vez mais sujeitos a uma crescente diversidade de armadilhas da natureza interna e externa desembocam no controle ou não dos desvios da saúde da sociedade. Uma referência moderna sobre a questão é a Bioética principialista.

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Fica bem claro na análise da Beneficência. A atualidade dos cuidados na beira do leito inclui um número extenso de métodos beneficentes que podem ser mentalizados nos dois blocos acima mencionados, o captador-aplicador constituído pelo ser humano (médico-paciente) e o municiador formado pela ciência e seu objeto de estudo (Medicina-doença). Entretanto, a aplicação pelo médico ao paciente no ecossistema da beira do leito – que inclui a instituição de saúde e o sistema de saúde, aqui alocados na Medicina, uma concessão do Pentágono da Beira do leito – é passível de restrições biológicas -como a alergia (relação Medicina-paciente)-, morais (relação médico-paciente), sócio-econômicas (relação Medicina-médico) e da vontade, por exemplo, apresentar-se – ou não- para uma consulta (relação doença-paciente).

Isto posto, a Não maleficência, este espelho invertido da Beneficência e que o progresso da Medicina lhe trouxe gradações aceitáveis, até porque incluem as inevitáveis -comprometendo o sentido do Não-, pode ser vista sob mesmas apreciações das relações. O malefício admite as representações biológicas – como má evolução clínica de uma intervenção bem indicada e bem aplicada (relação Medicina-doença), morais – como efeito da transfusão de sangue em paciente Testemunha de Jeová, ou erro profissional (relação médico-paciente), sócio-econômico –  como a distanásia (relação Medicina-doença) e da vontade – como o não consentimento ao benefício por leitura da bula (relação doença-paciente).

A questão se amplia na análise da Autonomia. O racional  do princípio ligado à evitação do abuso (uso distorcido) em seu amplo sentido lida com tantos modos de pensar que o necessário respeito à Autonomia do paciente parece nos dias de hoje depender estritamente do fundamentalismo derivado do relatório Belmont: o paciente age com autonomia quando ele mesmo delibera sozinho acerca da recomendação a ser aplicada, impermeável a expressões de outros.

Trata-se de uma liberdade que coloca em segundo plano a visão prioritária e imperativa do benefício que foi preconizada por Hipócrates. Mas, creio que o austero, sedutor e imortal grego da ilha de Cós não está exatamente adormecido, vaga sonâmbulo na beira do leito atento às revelações de vanguarda, alerta a transgressões do seu Juramento, vale dizer, o DNA do médico contém moléculas hipocráticas originais que se expressam reinserindo a tradição conforme o Pai da Medicina no ser médico. Por isso, a missão de uma verdadeira engenharia genética pela Bioética para permitir ajustes mentais das novas gerações ao conceito do amplo -mas não estrito, haja vista a situação do iminente risco de morte evitável- respeito à autonomia. Um fato que acontece na prática e causa efeito restritivo é que poucos das velhas gerações contribuem como exemplo para novos posicionamentos adotando e seguindo a Bioética.

No mundo real da beira do leito há o cotidiano das limitações que comprometem a legitimidade da afirmação do exercício de real Autonomia. Existe o biológico capitaneado pela memória de casos de má-evolução, pessoal ou de terceiros (relação Medicina-doença), o moral  associado a impossibilidades de atendimento ao paciente por razões éticas do médico (relação médico-paciente), o sócio-econômico, por exemplo uma tomada de decisão baseada em peculiaridades da conexão com a fonte pagadora- convênio (relação Medicina-doença) e o da vontade, ilustrado pela priorização de outros compromissos (relação doença-paciente).

Mencionamos acima a linha de pensamento que o benefício da Medicina deveria ficar em segundo plano em relação à Autonomia do paciente e, também, a força na quádrupla inter-relação da relação médico-doença. Não é incomum, tolera-se a autonomia na linguagem e na ação na beira do leito, mas a recrimina no pensamento. O cenário de dissociação não costuma ser treinado e o percentual de médicos que insiste pelo consentimento, fazendo como entende melhor, uns de modo mais comedido, outros  num corpo-a-corpo mais impositivo ante um não, mas todos comandados pelo relógio, implacável regulador do tempo para o paciente dizer sim ou não.

Nesta época de decisões muito apressadas e pouco refletidas, é difícil lidar com as antinomias entre Beneficência e Autonomia, aliás, como profetizado por Van Rensselaer Potter (1911-2001). O progresso da ciência ligada à Medicina visa à beneficência a ser validada e disponibilizada, enquanto que a proposição de valores e regras (código moral), os comportamentos reais em face dos códigos (moralidade), bem como as práticas de modo geral (ética) não subentendem submissão estrita à ciência progressista. Ampliam-se os métodos beneficentes, murcham-se as contraposições leigas, muito embora seja a ampliação dos métodos que intensifica os alertas da Bioética. Bom para quem, eis a questão.

Tenho observado que tomadas de decisão alheias, são, ao mesmo tempo entendidas no meio profissional em que convivo como estando em conformidade com o respeito à Autonomia e alvo de uma crítica de natureza consequencialista, gerando muitos será que? Esta inconsonância entre o pessoal e o profissional é um dos aspectos contemporâneos de grande influência na harmonia do ecossistema da beira do leito e necessita do judicioso olhar crítico e articulador a que se propõe a Bioética.  Perante as imprevisibilidades comuns da beira do leito, qualquer interação entre Beneficência e Autonomia exige uma visão interdependente entre liberdade e responsabilidade.

411- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 7)

quadro

A Bioética propõe-se a  participar daqueles não raros conflitos da beira do leito associados a um não consentimento do paciente à recomendação médica. É situação que pode se tornar bastante incomodativa e dar a sensação de aprisionamento num labirinto, especialmente quando uma lata hospitalar é temerária.

Há um percentual destas apreciações de conjuntura sem saída que, imerso em alguma parte do imenso oceano da pluralidade humana, vê-se às voltas com ondas inquietantes de diferenças de visão de captação e uso da Medicina, requerendo um desfecho no curto prazo, por exemplo, o paciente internado sob responsabilidade do médico pelo seu prognóstico que se apresenta em momento fortemente influenciável pela decisão em confronto.

Há mais de uma verdade em campo em contraposição e, como se sabe, verdades não obedecem a ordens do desejo, elas existem e, se desagradam a outrem, devem ser analisadas em seus âmagos, vale dizer, a evitação de um julgamento moralizador intempestivo. Afinal, no contexto de observar sem avaliar quando se trata de consentimento, exige-se a quádrupla  combinação de liberdade,  esclarecimento, disposição para uma revogação do pretendido e critério para a manutenção do considerado.

Nada de monólogos justapostos, cada qual ferrenho na sustentação. Tudo por um diálogo que, embora possa suscitar até uma previsão de impossível de obtenção de produtividade, é a tentativa ética possível para provocar algum contramovimento a favor de um acordo no conturbado relacionamento. Enfim, é conversando que  agente se entende é riqueza na beira do leito, em bons e maus momentos.

O desapontamento com o não consentimento pode levar ao desespero e daí corre-se atrás do espero, a busca por um modo de eliminar o prefixo des (negação) e poder manter no alvo o exercício do melhor da capacidade profissional (Princípio fundamental II do Código de Ética Médica vigente). A Bioética é uma forma de apresentação desta borracha imaginada. 

De fato, o objetivo da  Bioética é a cooperação catalizadora de uma conciliação  que com maior ou menor reformulação dos pontos de vista originais, reverta a inércia e permita a delimitação dos próximos movimentos desenvolvendo expansões e limitações, portanto, ela é lápis – que tenta novos traços- e borracha – que cancela efeitos, tudo visando  o respeito à dignidade humana.

A qualidade da Bioética está na contribuição para a abrangência e a profundidade da interlocução discordante. Este encargo exige o compromisso com o rigor dos argumentos, a revisão fundamentada sobre o grau de abertura eticamente aceitável para uma relação benefício/malefício entendida como menos favorável e a busca de um nível de tolerância aceitável – a beira do leito convive com situações nunca toleráveis, ou seja não admite uma tolerância universal- a favor do posicionamento do outro e, de certa forma, se responsabilizar contra o manifesto de si mesmo.

O racional da ampliação dos pensamentos é a noção básica que todo o conhecimento que utilizamos para formular nossos entendimentos guarda lacunas que, ao serem reduzidas por uma composição transdisciplinar como a que dá sustentação a Comitês de Bioética, podem reordenar o clima divergente. Não há a pretensão de concordância com a visão pela Bioética, mas o de apoiar e incentivar a ideia que mudanças são uma possibilidade  mesmo quando a resolução advinda persistir com a etiqueta de  um absurdo.

Assim, é fundamental que o representante da Bioética que comparece para dar a sua contribuição para um pretendido acerto de rumo disponha-se a conhecer, não somente o modo com que foi desenvolvido o raciocínio do médico sob influência dos pilares éticos da prudência e da negligência que o colocou num lado do confronto, como também, os componentes intrínsecos e de influência externa que amparam o lado do paciente (Quadro).

Ponto interessante é a compreensão que certo percentual dos conflitos costuma ter um quê  resvalante no que se poderia considerar um amor à verdade, fanatismo e dogmatismo que antecipam a visão de um bem porvir -profetismo.  Este sentido do verdadeiro tem muito de disciplinar de um lado e de crença de outro e constituem motores respeitáveis do posicionamento, contudo, qualquer confronto entre o científico e o não científico, qualquer  entendimento que benefício na beira do leito é possível somente pela ciência, deve ficar alerta para a frase lapidar do Prêmio Nobel 1922, o físico  Niels Henrick David Bohr (1885-1962), inspirada em suas descobertas no campo da física quântica: o oposto de uma verdade profunda pode bem ser outra verdade profunda. Em outras palavras, o confronto deve ser visto como uma não aprovação de uma posição, mas não como um desmentido a justificativas da mesma.

Nos confrontos entre a tradição e o progresso, não se pode dizer que um sempre prevalece, como destaca a transdisciplinaridade, é essencial o diálogo entre os vários níveis de expressão humana, a atenção a destaques da sensibilidade, imaginação e intuição no decorrer da aplicação do conhecimento baseado em evidências.

A Bioética da Beira do leito apregoa que tradição, racionalismo e empirismo, cada qual representando uma época dominante podem se conciliar na beira do leito contemporânea e, em decorrência, servir de atapetamento transcultural para um acordo, em meio a avanços e recuos, entre o saber médico, um modelo sustentado pelo melhor do bem, um pensamento do ideal de profissionalismo validado e disponível para a circunstância e a potência da liberdade individual de expressão.

410- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 6)

O consentimento do paciente a uma recomendação do médico  admite uma pluralidade de  circunstâncias. O imprescindível alinhamento transcende um sim ou não que regula movimentos diagnósticos, terapêuticos ou preventivos na beira do leito. Trata-se de um processo de acompanhamento do raciocínio do médico onde o  paciente tem o direito de exercer o diálogo – perguntar e receber resposta, ser perguntado e emitir resposta.

No sentido paciente- médico, a vulnerabilidade do paciente acentuada pela doença e modulada pelos impactos de sintomas, restrição da qualidade de vida e  perspectivas prognósticas e sua carência de conhecimentos especializados da Medicina são fatores envolvidos na habitual dificuldade de acontecer uma conversa de fato comunicativa e rica em esclarecimentos sobre suas reais pretensões.

No sentido médico-paciente, a construção do profissionalismo privilegia o conhecimento baseado nos estudos  em larga escala da doença a ser cuidada e tende a colocar em segundo plano aspectos pessoais não clínicos daquele paciente.

A ausência do diálogo por uma  certa habitualidade de mudez com surdez  no contexto da relação médico-paciente cria frequentemente uma sucessão de providências sustentada por uma permissão do paciente – postura passiva- alicerçada na razão científica, na representação mental de um meio considerado útil e eficaz, contudo carente de um real consentimento- participação ativa no processo de tomada de decisão.

Tudo se passa como uma entrega do paciente pela confiança no médico e nos seus métodos, o desejo do paciente perfeitamente superposto ao do médico. Sabe-se, no entanto, que esta superposição pode estar longe de ser autêntica, no íntimo o paciente gostaria de ser conduzido de modo distinto, poderia ser, não se trata de uma fantasia, a sua predileção teria validade no contexto da Medicina. Ele, todavia, se cala, mordaças culturais existem e persistem graças a restrições de tempo de conexão efetiva médico-paciente e, porque não, a deficiências na formação do médico a respeito do equilíbrio da técnico-ciência com o humanismo.

A Bioética da Beira do leito sabe que tais comportamentos de submissão do paciente com contenções de palavras para expressar sua opinião é etiopatogenia de conflitos na evolução do atendimento. Eles assim acontecem mais comumente na má evolução que libera a retenção do não dito e provoca uma manifestação ampliada  e energizada pela repressão em meio à frustração com a expectativa da condução aplicada e agora gritada como autoritária –  esta mola que se distende tem tanta força emocional que faz, inclusive, muitos pacientes reagirem com distorções como acusações descabidas de erro profissional.

A Bioética da Beira do leito entende que a cautela com o desenvolvimento de um processo acolhedor de consentimento, vale dizer, a boa qualidade do passo-a-passo decidido perfeitamente apoiado num consensual manifesto é método imunizador- no grau que pode haver em se tratando de condição humana- contra explosões de sentimentos por ocasião de evoluções clínicas frustrantes.

Cenários de expansões incontroladas de insatisfações causadas por liberação de aprisionamentos de desejos, preferências, valores e objetivos devem, portanto, ser entendidos como um dos efeitos adversos  da falta de diálogo ao longo das várias fases doe um atendimento médico.

Enquete 686- Ajuste ou desajuste?

Matéria publicada na Folha de São Paulo – http://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2017/11/1939409-a-espera-de-uma-morte-digna-jovem-decide-abandonar-dor-do-tratamento.shtml – inclui o termo vontade efetivamente livre para expressar o juízo que embora capaz, a capacidade de entendimento e determinação está prejudicada (transtorno de ajustamento) e, assim, o paciente necessita de uma tutela para decisões sobre a saúde.

Na sua opinião, este conceito de vontade efetivamente livre expressando um transtorno de ajustamento

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