439- Efeito nocebo, falar ou não falar

Há estudos que concluem que detalhar adversidades condutas terapêuticas provoca mais  efeitos adversos do que descrições mais superficiais. É o chamado efeito nocebo, ou seja efeito placebo negativo.

Evidentemente, há adversidades incômodas mas bem superadas e há as que exigem decisões sérias influentes no prognóstico, inclusive sobre aceitação da conduta.

Pode-se apreciar falar ou não falar, eis a questão, sob os ângulos de dois princípios da Bioética, a não-maleficência e a autonomia, que podem ser contrapostos. De fato, não devemos causar danos ao paciente e, ao mesmo tempo, este tem o direito de ser bem informado.

Cada médico deve ter o seu entendimento sobre como conciliar as oposições. A verdade deve prevalecer e, como estatística de adversidades, neste contexto, ela pertence à Medicina e não exatamente ao médico. Atualmente, a internet, como uma alternativa à bula clássica permite a obtenção da informação que eventualmente foi abolida dos esclarecimentos do médico por ocasião do processo de consentimento. A valorização de adversidades varia de pessoa para pessoa e é difícil o médico selecionar adequadamente sob esta perspectiva. Saber indiretamente pode abalar a confiança do paciente no médico.

Assim sendo, iniciativas de ajustes individualizados na comunicação sobre adversidades de condutas terapêuticas pelo médico ao paciente estão  ligadas ao entendimento sobre o real significado de autonomia (relação autonomia do profissional/autonomia do paciente) que cada profissional tem para si.

 

438- Con…sentimento?

Tenho observado que a figura do Consentimento Livre e Esclarecido na assistência carrega uma visão de profundo respeito pelo ser humano que o médico deseja acolher sem nenhuma conotação de coerção, pretendendo  um benefício  admissível  na circunstância e outra de defesa profissional  para  eventualidades de danos e insatisfações do paciente/família.

O aspecto ético está no diálogo que esclarece o paciente real, o aspecto legal está no documento que pretende esclarecer um juiz imaginado.

Fico imaginando se o modo burocrático de lidar com o Consentimento Livre e Esclarecido não embute uma ideia de transferência de certa responsabilidade para o paciente, algo como uma cumplicidade perante o que der e vier. Se ele sabia da possibilidade não há razão para questionamento.

Desta maneira, reforça-se dia-a-dia uma distorção das duas adjetivações clássicas do Consentimento. A liberdade está visivelmente comprometida pela assinatura solicitada em momentos impróprios para a reflexão de fato livre, enquanto que o esclarecido talvez nem chegue a um informado porque não há, pelo menos, a vista d’olhos.

Para desgosto da Bioética, expande-se um mundo real  e contrai-se o mundo ideal que contém a fundamentação do processo de consentimento pelo paciente à recomendação médica. Exageros à parte, é como afirmar que o paciente assumiu os riscos isentando antes a Medicina- e o médico- de culpa.

Na verdade, o diálogo que deve sustentar o Consentimento é justamente para explicar que a realização da conduta recomendada dar-se-á sem nenhuma intenção de causar dano, mas que alguns são estatisticamente possíveis apesar da atuação prudente, zelosa e com perícia. Em outras palavras, conceitualmente, não é o paciente que deve isentar o médico de culpa, mas é o próprio médico que se exime de culpa por respeitar o artigo o Art. 1º do Código de Ética Médica vigente: É vedado ao médico causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.

Tanto é que, obviamente, qualquer representação de erro profissional precisa passar por uma perícia sobre a conduta, com ênfase no prontuário do paciente e não num documento que sustente que o paciente estava ciente da possibilidade do dano.

Uma das  vantagens de um Comitê de Bioética é  contar uma plataforma multiprofissional e interdisciplinar, onde um aprende com o outro saberes que não aprenderam ou de que não têm vivência por não lidarem no dia-a-dia. Assim, é fórum oportuno para que médico e advogado tentem uma harmonia entre a visão prioritária de benefício/não malefício e a de malefício/não benefício.

437- Esclarecimentos não devem ser simplificados

O desenvolvimento do processo do consentimento livre e esclarecido, renovável e revogável pelo paciente é essencial na relação médico-paciente contemporânea. O paciente tem que saber o que nunca soube numa circunstância de vida habitualmente perturbadora do controle cognitivo ideal. A escolha pode exigir desde rapidez de decisão até uma protelação sem prazo. O racional do consentimento está mais próximo da visão de dano do que da de benefício. De fato, qualquer procedimento de qualquer natureza que seja efetivo deve ser apresentado ao paciente como passível de provocar alguma anormalidade. Assim como o médico costuma entendê-la como um acontecimento estatístico do procedimento impossível de individualizar mas com chance também estatística de superação, o paciente vê-se como um candidato ao enquadramento na estatística de dano e não necessariamente na de sequente superação. Por isso, a migração do consentimento da pesquisa para a assistência.

O esclarecimento refere-se, essencialmente, aos efeitos classificáveis como benefício e como adversidade. Refere-se ao nível de segurança para a qualidade de vida num contexto mais tardio e de  comprometimento do conforto num contexto mais próximo, associados à conduta recomendada numa dada condição clínica, em função de as verdades beneficentes da Medicina conviverem com certezas e alta probabilidade de acontecimentos desagradáveis, eventos transitórios ou definitivos, bem como com imprevisibilidades de danos. Numa linguagem utilitarista, o esclarecimento  visa a evitar manifestação do paciente do tipo:  “… se eu soubesse não teria me submetido…”.

O termo (foi)esclarecido subentende que: a) foram dadas ao paciente as informações fundamentais para que ele assumisse responsabilidades com escolhas  que lhe representem boa atenção a suas necessidades de saúde; b) um diálogo médico-paciente esteve ativo para tirar dúvidas e aplicar complementos; c) eventuais divergências do paciente em relação às proposições de métodos diagnósticos, terapêuticos e preventivos puderam gerar ajustes na medida do possível; d) verdades técnico-científicas  apresentadas puderam competir com exercícios de analogia e de imaginação pelo paciente ante o desconhecido, bem como com influências comuns de circunstantes; e)  um não consentimento terá sido o mais autêntico por parte do paciente, não importa o quanto possa haver de influência dos circunstantes; f) criou-se um clima mais favorável de cumplicidade médico-paciente para o período evolutivo pós-aplicação.

Pode-se pensar que o médico deve simplificar suas explicações. Na verdade, o que deve prevalecer é a simplicidade das palavras visando à compreensão por quem não está acostumado ao jargão da Medicina. O objetivo do processo de consentimento não é  tornar a escolha em si exatamente mais fácil para o paciente. As dificuldades – e cada caso terá as suas- não devem ser abrandadas por supressão de itens polêmicos ou por acréscimos de tranquilidades inexistentes nos textos – o que não prejudica a manifestação do otimismo que fortalece a confiança. Em outras palavras, os riscos da aplicação vantajosa do benefício numa dimensão quantum satis precisam estar bem conscientizados pelo paciente para dar legitimidade ao consentimento verbalizado ou por escrito.

Enquete 727- Afastar como objetivo diagnóstico

Um percentual expressivo de pacientes, mais comumente ambulatoriais, apresentam sintomas para os quais o médico não encontra uma explicação biológica e tende a considerá-los como de natureza psicogênica. Esta circunstância acarreta incertezas sobre a relação risco/benefício na consideração  do esclarecimento diagnóstico, especialmente pelo objetivo de mais afastar  doenças não mentais do que as reconhecer.

Há controvérsias se a comunicação do médico ao paciente da possibilidade da etiopatogenia psicogênica para explicar os sintomas deve preceder ou suceder a realização de exames solicitados para afastar doenças ditas orgânicas.

Na sua opinião deve

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436- Arrogância e excesso de racionalidade

Os médicos brasileiros são majoritariamente competentes, aplicam conhecimento, exercem habilidade e praticam atitudes de maneira ética. Na impossibilidade de a Medicina assegurar certezas absolutas, é essencial que haja na sociedade uma flexibilidade nas interpretações de seus profissionalismos em grau que, evidentemente, não atinja a linha de corte do absolutamente inadmissível.
Há os médicos mais empáticos, os mais cuidadosos com as palavras, os mais mais estrategistas, os mais práticos. Não faltam subgrupos mais ou menos bem vistos numa determinada situação na beira do leito. É um ser humano cuidando de outro ser humano segundo premissas treinadas e alinhadas com o máximo de benefício, mínimo de danos e respeito a direitos da pessoa, como o exercício do consentimento e da objeção de consciência.

Todos os médicos cuidam da Saúde por ofício, mas, na verdade, a Medicina que abraçam não faz com que estudem a saúde em si, abstrata, como uma forma do bem.  Estudam-se desde a primeira lição na Faculdade de Medicina saberes da ciência que visem a resultar num bem para a saúde do homem ou para a  saúde de determinado paciente. Cada um administra o seu conceito muito próprio do significado de saúde. São variações sobre a noção bem estabelecida que saúde não é ausência de doença e que vincula-se à capacidade individual de ajustes ao ecossistema  em que se vive (qualidade de vida), especialmente nos tempos atuais de maior expectativa de vida, vale dizer perante mais chance para aparecimento de morbidades e maior tempo para a evolução das deficiências de órgãos e sistemas.

O saber técnico-científico que cabe aos médicos aprender e aplicar é tanto quanto possível sustentado pelas evidências clássicas e renovadas conforme visão universal. Ele é um entendimento circunscrito da saúde sob salvaguardas éticas e legais que subentende alta racionalidade. Manifesta-se por um comportamento racional comprometido com verdades da época, renováveis e revogáveis, organizadas e validadas sem nenhuma conotação de definitivas, não certezas para serem aplicadas de modo ético e legal. Aprende-se que verdades amparadas por evidências coletivas e vivências individuais não exigem certificados de absoluta certeza para produzir os bons resultados  pretendidos, embora sujeitas a adversidades previsíveis e imprevisíveis em função da natureza biológica dos efeitos.

A necessária confiança do médico no saber beneficente atualizado pode gerar no paciente/família uma ideia de excesso de racionalidade. De fato, persuadido pela dimensão de efeito útil e eficaz associada à alta probabilidade de certeza, o médico pode prejudicar a empatia da maneira como Aristóteles (384ac-322ac) alertou: “… a arrogância que existe no excesso de racionalidade…”.

Desta maneira, é essencial que o médico comunique-se com o paciente com palavras que evitem que o saber que domina e recomenda porque vislumbra útil, eficaz e provável de acontecer soe para o paciente como prepotência ou até desprezo. A vulnerabilidade exacerbada do paciente predispõe a interpretações de superioridade que, embora não correspondam a intenções do médico, são favorecidas pelo centralismo científico.

435- Utopia e beira do leito

Desejar que assim seja é uma coisa, estar assim de fato é outra. Há cerca de cinco séculos, Thomas Morus (1478-1535) imaginou a ilha da Utopia  (u-negação, topos-local agora) onde viveria uma sociedade ideal, inatingível, em grande bem-estar e liberdade de expressão em que ninguém estava obrigado a fazer o que não queria, o que não podia e o que não devia. Hospitais eram gratuitos e a eutanásia estava permitida, portanto, infere-se que os cidadãos não estavam livres de doenças. Em outras palavras, um estado de saúde ideal permanente não cabe previsível mesmo numa idealidade sonhada.

Na realidade do cotidiano de todos nós humanos, a cada minuto temos motivo para nos regozijarmos por manter um passado de saúde estável e para fazermos votos de assim preservar um futuro sem perdas do bem-estar. Infelizmente, entretanto, a conjectura é praticamente impossível.

De fato, vivemos num ecossistema complexo sob constante impacto do biótico e do abiótico e que incluem, por que não, múltiplas crueldades da condição humana. Epidemias e endemias, violências e descasos, injustiças e má-fé nos atingem e falam por si só como agentes de danos físicos e emocionais, assim prejudicando ajustes necessários para a convivência harmônica no ecossistema.

Neste contexto da Saúde, almejamos a modernização expansiva dos métodos da Medicina para nos beneficiar quando o amparo for preciso. Mais ou menso consciente, vigoram graus de inquietude acerca do escape do estado saudável, este valor maior.

Entendo que uma forma de enxergar a Medicina num âmbito bio-psico-social é a contribuição para a preservação constante do bem-estar, por mais utópico que possa ser entendida, por meio, não somente de métodos de prevenção, como também de condutas para restituir o bem-estar abalado pela doença até quanto for possível. Capacidades e necessidades em permanente feedback.

Em linhas gerais, estamos falando em qualidade de vida perante previsibilidades e imprevisibilidades fisiopatológicas e clínicas. É o mundo real, tópico, atingível, que o médico estuda para conhecer a fundo. Ele logo toma ciência que se nasce com uma carga genética que irá conviver com um ambiente que influencia hábitos e tudo se mistura com maior ou menor determinismo. Em nosso planeta – em que alguma ilha de Utopia é tão somente ficção, pelo que sabe-, não faltam etiopatogenias em que parte delas pode ser distanciada e parte fica na espreita aumentando as chances de efetivação com o decorrer do tempo. É uma força que estimula o progresso da Medicina, a busca ininterrupta da beneficência e que, há um século, tem permitido sucessos consecutivos. Sou testemunha do último meio século.

A técnico-ciência sustenta cada vez mais qualificada o conhecimento e a reabilitação da saúde do ser humano. Entretanto, cada benefício possibilitado pela Medicina, devidamente validado, não pode eliminar alguma chance de malefício – nunca (inexiste iatrogenia zero em potencial). Uma vacina, um fármaco dito preventivo, um procedimento que evita um evento grave podem provocar algum tipo de dano com variada repercussão sobre a qualidade de vida e sobrevida. O mesmo deve ser dito, de forma até mais ampliada, para a terapêutica em geral. Inovações que trazem ineditismos de benefícios associam-se a adversidades intrínsecas e com influências de uma curva de aprendizado. É contexto onde a restituição do bem-estar pode ficar ultra-dependente da tecnologia em suas variantes farmacológicas, de artefatos e de comunicação.

A beira do leito não é uma Utopia, longe disso, mas quem a frequenta profissionalmente com respeito à ética contemporânea ganha experiência para reafirmar a consideração de Morus aplicável ao paciente sobre o respeito à liberdade de expressão e à desobrigação de fazer o que não quer, o que não pode e o que não deve. O ponto de equilíbrio contemporâneo responde pelo nome de consentimento livre e esclarecido que conecta verdades técnico-científicas e valores da pessoa.

Admitindo uma perfeita eticidade, é admissível a possibilidade de contraposições entre a recomendação do médico e o entendimento do paciente. Propor segundo o estado da arte não pressupõe aceitação inquestionável, por mais que as premissas possam ser melhores do que a realidade presente. Aspecto relevante é que o entendimento de dano- quer qualitativo quer quantitativo- e que pode colidir com o valor da serventia para o futuro, varia de pessoa para pessoa, especialmente entre uma visão profissional e uma visão leiga. A bula de medicamento ilustra bem.

Por isso, a Bioética da Beira do leito entende que o respeito ao princípio da autonomia aplicado de modo burocrático,em função essencialmente pela carência de tempo ao acolhimento, é insuficiente em muitos casos onde há divergências entre a orientação do médico e a percepção pelo paciente. A liberdade de expressão e a desobrigação de fazer o que não quer, o que não pode e o que não deve podem necessitar de maior tempo de maturação pela grande diversidade da condição humana, vale dizer de sua reação a novidades que supõem sofrimentos.

O patrimônio da Medicina deve estar à disposição da sociedade, um amparo para todos, embalada numa visão otimista de futuro- vale dizer bom prognóstico/boa qualidade de vida- e ao mesmo tempo equilibrar o progresso com o respeito a valores, objetivos, desejos e preferências do paciente. Há um ideal  de qualidade de vida que não deve ser inferior às realidades presentes, um ajuste ao dogmatismo (verdade) e ao profetismo (valor- será um bem).

434- Veracidade do consentimento e do conhecimento de adversidades possíveis

Estou convencido que uma contribuição essencial da Bioética é no campo da sinceridade na chamada Medicina defensiva. Há várias situações.  Como exemplo cito o papel – literalmente- do Consentimento Livre e Esclarecido na assistência.

De modo não infrequente, o paciente é solicitado a assinar uma, duas, três folhas numa situação física ou emocional desfavorável para se expressar com um sim ou um não total ou parcial, muitas vezes na iminência de um procedimento invasivo. Vira um documento materialmente verdadeiro mas moralmente questionável.

O paciente deseja a conduta, compreende a necessidade, confia na equipe médica e, hoje em dia, é difícil alguém ignorar que adversidades são possíveis de acontecer. O moralmente correto – presume-se- já aconteceu antes quando o médico responsável apresentou ao paciente sua recomendação e deu as explicações sobre opções e, ao final, fez o registro do consentimento no prontuário do paciente, documentação tradicional de fé profissional.

Assim, a assinatura apressada nos papéis, muitas vezes numa posição de baixo para cima, parece valer é para o uso defensivo da equipe de saúde/instituição de saúde numa circunstância de litígio- não exatamente para materializar o Esclarecido e com o Livre questionado. Algo como comprovar subsequentemente que o paciente estava ciente que a adversidade reclamada poderia de fato acontecer como aconteceu, e assim, desqualificar a reclamação. Independente se o dano ocorreu por eventual imperícia profissional  ou quebra da segurança institucional.

A interdisciplinaridade e a multiplicidade profissional que caracterizam os Comitês de Bioética constituem fóruns vantajosos para a apreciação dos vários ângulos desta questão. A veracidade precisa predominar na beira do leito mesmo  em meio às preocupações do mundo real da diversidade da condição humana, por exemplo, em relação a comportamentos de boa e de má- fé.