428- Um valor pedagógico para o não consentimento (Parte 1)

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Crédito: http://portal.pucminas.br/iec/iec_com_voce/materia.php?codigo=13935

Não

A desejável integralidade na saúde inclui  a superação de obstáculos. No âmbito de um determinado caso, o  contratempo à atuação integral pode ser a negação do paciente a ser submetido a uma recomendação médica criteriosa. A negativa pode ser sobre um procedimento a ser realizado no curto prazo – uma operação- ou no decorrer da evolução  – mudança de hábitos como parar de fumar.

O não consentimento pelo paciente nunca foi bem visto pelo médico desde que se trata de um doente que veio procurar ajuda. O desenvolvimento do princípio da autonomia veio a exigir um olhar condescendente para este comportamento.

Diz a voz popular que uma ocorrência pode ser acidente, duas podem ser coincidência, mas, a partir de três já pode caracterizar um modelo de comportamento. Um dado médico, provavelmente, coleciona um número restrito de não consentimentos de pacientes, que impede conscientizar sobre um modelo de resposta do paciente. É a reunião das vivências dos médicos em geral neste quesito não consentimento do paciente que possibilita interpretações judiciosas da contraposição na relação médico-paciente.

A Bioética presta-se a tal investigação que deve objetivar não somente o ângulo clínico da perda de uma oportunidade de aplicação da Medicina (beneficência), como também a evidência com o sotaque brasileiro do que, de fato, o termo não representa no vigor deontológico do direito à autonomia pelo paciente que acontece na beira do leito – É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte (Art. 22 do Código de Ética Médica vigente).

Consentimento faz lembrar integralidade que evoca interdisciplinaridade. A Bioética da Beira do leito, ao reconhecer a integralidade como comportamento profissional relevante na área da saúde, estimula os membros das profissões da saúde a transitarem a bordo de veículos de interdisciplinaridade pela ponte entre o clássico e o inovador nos dois sentidos de direção. Esta interatividade já existe há muito de maneira mais acanhada – médico e enfermeiro, cirurgião e anestesista, clínico geral e um especialista. A modernidade exige a amplificação, inclusive com áreas do saber fora do contexto habitual da saúde como o direito, a economia e a engenharia.  É aprendizado  em que um aprende do outro, reciprocidade que soa moto contínuo -este desafio eterno-, na intenção desde a formatura. Assim, pretende-se que o trabalho de fato consumado (no paciente) seja igual ou maior que o trabalho dispendido (pelo médico). Estende-se, então, a conexão entre atenção integral, interdisciplinaridade e interação humana, na área da saúde, que passou a exigir respeito ao não consentimento como um dos pilares da cidadania.

Há uma totalidade própria em cada emissão de recomendação médica solicitada ao consentimento. Ao mesmo tempo, há uma individualidade na recepção pelo paciente. O encontro dá-se pela comunicação. No lado do médico, ela precisa fundamentar-se no rigor técnico-científico. A multiplicação meteórica de conhecimentos e de habilidades a serem aplicados forma muitas dobras de recortes de saber, razão de se admitir que não há totalidade na beira do leito sem participação de reducionismos disciplinares na composição. Esclarecer ao paciente figura-se, então, o médico responsável pelo caso ir desdobrando numa comunicação efetiva, usando conhecimento próprio e/ou reunindo reducionismos de saber de componentes do time que se formou para a situação.

A admissão de reducionismos intra disciplinares de conhecimento e de habilidade na abrangência da integralidade contemporânea é realidade moderna. Significa que a integração de vários reducionismos pragmáticos – vale dizer junção de conhecimentos e habilidades seletivas- é fortalecedor do usufruto de pontos positivos e ao mesmo tempo meio de superação dos negativos – com impacto no (não) consentimento.

Articular reducionismos intra disciplinares faz parte do conceito atual de time na beira do leito, uma edição ampliada e revista da antiga conferência médica. Esta representava vivência e conhecimento abrangente e profundo da literatura médica, enquanto que vivemos, atualmente, o esplendor das evidências científicas que produzem as manchetes das diretrizes clínicas e influenciam as vivências.

Como o bom comando de uma conduta médica pelas diretrizes clínicas requer uma engenharia diversificada de flexibilizações, o desenvolvimento desta capacidade pelo médico facilita, não somente a realização de ajustes não comprometedores do rigor técnico-científico, como também, aceitar que a realidade do paciente (leigo) possa ser diferente da dele próprio (profissional), assim, auxiliando a tolerância ao não consentimento e a abertura para acordos.

continua

CBio 25- Autonomia precisa ser referida à Medicina (Parte 2)

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Janice Caron Nazareth

Cardiologista

Presidente do CoBi  do Hospital  Alemão Oswaldo Cruz

 

No passado, médicos eram considerados verdadeiros deuses, tanto por deterem conhecimento muito acima da população em geral, como pela magia em torno de suas figuras e atuação. Desse modo, as decisões, em relação aos tratamentos, eram de sua total escolha, de modo paternal e unilateral.

 Vários fatores contribuem para que, hoje, muitos médicos hesitem nas tomadas de decisões, protelando-as ou delegando-as para pacientes e familiares:

  1. O vasto conhecimento decorrente dos meios de comunicação permite o acesso dos leigos aos mecanismos e tratamentos das doenças, sem lhes dar o domínio total dos mesmos, assim como os coloca às claras com seus direitos;
  2. A autonomia, embora muito diferente nos diversos países, tem sido mais observada;
  3. O avanço científico tornou muitos médicos mais frios e distantes do cuidado propriamente dito, carecendo de compaixão;
  4. As diretrizes são, muitas vezes, seguidas de maneira irracional e usadas pelos planos de saúde como pressão sobre a classe médica, cuja imagem já vem chamuscada  pela proliferação de profissionais mal preparados;
  5. Advogados incitam a população a processos contra médicos, trazendo à tona reais erros médicos, mas, também, outros infundados, acuando nossa classe.

O ideal é que todos os pacientes, assim como familiares próximos ou responsáveis, sejam orientados sobre as opções terapêuticas, de forma que possam ter a real compreensão das implicações que cada uma traz, com análise dos benefícios reais. Da mesma forma, o médico deverá ter em mente os desejos do paciente, respeitando  suas determinações, vontades e sentimentos, que podem ser  totalmente distintos conforme  sua trajetória e momento de vida, suas  crenças e experiências prévias.

No tema Autonomia precisa ser referida à Medicina é essencial destacar como mensagem de vital importância que  é  dever do médico de ponderar as informações fornecidas por pacientes e familiares, devolver-lhes todos os dados técnicos necessários, para, só então, e  junto a eles, tomar uma “decisão compartilhada”. 

 

 

427- Paternalismo fraco ou Autonomia com apoio médico estendido?

Tenho percebido um certo desagrado de colegas quando utilizo o termo paternalismo fraco. Por outro lado, o conceito em si não gera objeções morais, ou seja, há concordância que o médico  não deveria aceitar um primeiro não consentimento do paciente capaz sobre uma recomendação que costuma ser uma novidade para ele e que é apresentada com itens de vantagens e de desvantagens. Aceita-se que o paciente possa estar insuficientemente esclarecido ou não houve tempo de uma melhor elaboração sobre o que de fato ele deseja.

Considerando a carga ética negativa que se apôs ao termo paternalismo, poderíamos nomear esta prática como um apoio médico estendido à autonomia do paciente por meio de uma insistência pedagógica pelo diálogo compreensivo acerca de opções, memórias, projeções e análise de conflitos. Há, ainda, influência subsequente no grau de adesão evolutivo.

Não é infrequente que o acréscimo de detalhes provocado pela melhor compreensão do médico  sobre a recepção do paciente a suas palavras inicias pode ser transformador no sentido do consentimento livre (sempre) e esclarecido (mais). É oportunidade, igualmente, para que haja mais percepção pelo paciente de como o médico está se mostrando interessado na resolução do caso, sua atitude pró-ativa, sua linguagem não verbal.

426- Autonomia precisa ser referida à Medicina (Parte1)

Prudência é compromisso com o futuro, zelo é compromisso com o presente. Seguir diretriz é compromisso com a forma. Paternalismo é adaptação ao modo de ver do médico, autonomia é adaptação ao modo próprio de ver do paciente.  O esclarecimento do médico é estímulo para o paciente reconhecer-se como receptor da conduta. Conhecer sobre adversidades possíveis é direito do paciente. Consentir ou não consentir com a recomendação anunciada tornou-se mandatório e muitos entendem que a anotação no prontuário do paciente é insuficiente, devendo o consentimento ser registrado em documento assinado pelo paciente.

O hospital é território do médico. Ele não precisa de autorização do paciente para entrar no quarto e fazer a visita. O médico utiliza um tempo nem sempre breve para captar fundamentos, interpretar resultados e organizar uma conduta. O paciente é hóspede no hospital e não costuma dispor do mesmo tempo para consentir-ou não.

Um aspecto do direito do paciente ao exercício da autonomia é a ambiguidade de uma recomendação com duas posições conflitantes esclarecidas como factíveis, sobre as quais o paciente não dispõe de elementos que o faça seguro do direcionamento a tomar. O médico não exige exatamente uma decisão, mas coloca no colo do paciente uma responsabilidade para a qual não se julga preparado.  Exemplifiquemos:

Médico- A sua valva aórtica precisa de uma intervenção.

Paciente- Durante os últimos anos fui alertado que um dia seria necessária.

Esposa do paciente- Então chegou a hora.

Médico- Mas não precisa ser realizada exatamente agora.

Paciente- Quando então doutor?

Médico- Nos próximos meses…

Esposa do paciente- Doutor, ele vai ficar ansioso enquanto não fizer. Pode ser logo?

Médico- Sim, o seu marido já preencheu os critérios para a indicação da intervenção.

Paciente- Mas doutor, sou eu quem tem que decidir, se agora ou depois?

Médico- Sim, pois não há urgência, o senhor pode programar de acordo com seus afazeres.

Paciente- Doutor, a intervenção tem risco?

Médico- Sim, baixo mas tem.

Paciente- Acho que vou, então, esperar, ver como as coisas evoluem.

Esposa do paciente- Você quer mesmo esperar?

Paciente- Prefiro.

Esposa do paciente- Doutor, esperar é perigoso?

Médico- Na maioria dos casos, não.

Paciente- Sou otimista.

Médico- Então, quando estiver disposto, retorne para agendarmos a intervenção.

Não é difícil imaginar como o casal saiu da consulta e a sequência de considerações, reconsiderações, efeitos da imaginação, aplicação da intuição,  receios da própria decisão, críticas ao médico, inclusive, cogitação de insegurança profissional.

O médico foi ético, mas frustrou o desejo habitual por uma maior objetividade de conduta. O paciente é quem deve dar a última palavra em situações eletivas desta natureza, assim, reza o consentimento livre e esclarecido. Um Sim-ou um Não-imediato faz parte… e como faz!

A minha experiência em ambulatório do SUS que convive com espaços de tempo longos entre consultas é que o paciente prefere uma totalidade de definição pelo médico para, então, dar a sua posição. Já em outros ambientes de atendimento, há uma diversidade de recepção sobre o médico solicitar ao paciente que selecione uma das condutas que lhe foram apresentadas.

Por isso, é essencial que reflexões sobre o princípio da autonomia sejam referidas não a uma vontade do médico de se eximir de responsabilidade transferindo-a ao paciente, mas ao respeito inter-humano às nuances de opções válidas baseadas nas evidências da Medicina.

424- Pensamento lateral em consultoria de Bioética

Uma consultoria em Bioética  pode contribuir para a resolução de um conflito por meio do chamado pensamento lateral (Edward de Bono, nascido em 1933). Refere-se a utilizarmos caminhos fora dos já trilhados pelas partes, habitualmente, convencionais. Tem a ver com a potencialidade da criatividade. É especialmente útil quando as partes já esgotaram seus argumentos, opiniões e crenças sem resultado e o consultor entende que tão somente repassar as mesmas ponderações não trará benefício.

O seis passos são:

  1. Coleta e organização dos dados sem nenhum trabalho de julgamento ou conclusão.
  2. Observação sobre os objetivos em jogo no conflito.
  3. Ponderação sobre possíveis  inconveniências de contribuições.
  4. Liberação da capacidade de resposta sensitiva – impressão, ideia, emoção e pensamento.
  5.  Liberação da criatividade
  6. Reunião do obtido nestas fases e seleção para elaboração da apresentação às partes.

423- Lápis e borracha sobre o pensamento original

É comum o consultor em Bioética deparar-se com um confronto entre argumento técnico-científico correto no lado do médico e opinião, crença, fé no lado do paciente. Espera-se uma posição sobre o que deve ser feito- ou não feito.  Após aprofundamento sobre as justificativas em embate, prós e contras de caminhos de tomada de decisão são apresentados, idealmente partindo de premissas aceitáveis e chegando a conclusões ajustáveis às premissas. Na beira do leito não há julgamentos sobre predominância da beneficência ou da autonomia, há aconselhamentos sobre consequências previsíveis, há direcionamentos para conciliações que reúnam aceitabilidades de oposições originais.

Numa instância ulterior de julgamento ético, o dano alegado está numa etapa subsequente do dano presumido no decorrer da consultoria. Por isso, a experiência do consultor em Bioética contribui para expandir a visão presente e futura de efeitos de tomadas de decisão, adverte sobre responsabilidades e pondera que uma atitude de abertura e de tolerância não é uma violência a si próprio. Vale dizer, reduz uma posição de só assim para o médico treinado a pensar no benefício e para o paciente cônscio do direito ao livre-arbítrio.

Considerando  que razões científicas e morais são  sabidamente distintas em relação a fundamentação em evidências,  o êxito de uma moderação pela Bioética passa pela grandeza de uso de lápis e borracha  nos pensamentos inicias em busca de uma desenho se não idêntico, pelo menos compartilhando semelhanças.

Enquete 712- Placebo

Considerando que pesquisas clínicas podem mostrar efeitos semelhantes do placebo em relação a um fármaco habitualmente prescrito com bons resultados

O placebo não é um destruidor de uma verdade, é tão somente uma outra verdade também válida

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Enquete 711- Discriminação

A questão do aborto tem grande variação mundial e um dos aspectos envolvidos é o direito da mulher de tomar decisões pessoais. No estado de Ohio, USA, está para ser aprovada a proibição de aborto quando há evidências de síndrome de Down (John Langdon Haydon Down-1828-1896) no feto. A situação acresce ao controvertido tema uma visão de discriminação http://edition.cnn.com/2017/12/14/health/ohio-down-syndrome-abortion-bill/index.html.

Você entende que cabe o conceito de discriminação?

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