Enquete 350- Sou médico, logo devo refrear certos impulsos

redes_socialesMais uma manchete negativa para a classe médica. Um médico quem sabe sentindo-se agredido em seus ouvidos por erros de português de um paciente tomou uma atitude que soou como um revide hostil. Um comportamento que foi entendido pelo familiar do paciente como não condizente com o conjunto de regras que de alguma forma se coloca em oposição ao ser médico e com referência em valores,  e, assim,  provoca juízos de certo e de errado. Um caso de equívoco da moralidade. Transgressão de uma ordenação esperada na relação médico-paciente. Há um quê do solene histórico no cotidiano de um dos mais antigos profissionais, que o tempo parece não pretender diluir nas atuais formas de trabalho médico.

O médico conectou a realidade da beira do leito a grupos virtuais dando instantaneidade a uma ocorrência  que estava longe de se enquadrar numa missão social. Quem com rede social fere, com rede social será pego, ela tornou-se um instrumento de denúncia. O familiar respondeu na rede social e, fundamentando-nos no noticiário, um silêncio do médico ao questionamento elevou a voz da indignação, enfim alcançando a imprensa. O benefício da consulta transformou-se num malefício pós-consulta como uma mensagem de deboche.

Talvez o médico em questão não tenha infringido “ao pé da letra” nenhum artigo do Código de Ética Médica vigente. Diagnóstico e tratamento podem ter sido realizados corretamente e sob consentimento. Aparentemente, não houve por parte do médico uma quebra formal do sigilo profissional, o anonimato foi preservado. Aliás, qualquer eventual pena cabível já foi aplicada, pode-se imaginar o quanto o médico não deve estar abalado com a repercussão do considerado equivalência a abuso de poder, revelação do seu nome, mesmo após ter pedido desculpas. Há uma pedagogia a ser recolhida.

A vida corrida com barreiras da própria condição humana identifica comportamentos que se sabe como começam e ignora-se como terminam. Alguém já disse que quando não se sabe ficar em silêncio pela simples falta de razão para falar, não saberá como se expressar. O adjetivo engraçado distanciou-se do significado da sua forma substantivada engraçadinho. Mesmo fato pode ser bem apreciado como engraçado e pode fulminar quem conta como um desagradável rótulo de engraçadinho. Inimizades acontecem a reboque de perco o amigo mas não perco a piada. Para refrear a vontade, contribui pensar nas girafas. Elas são mudas. Pode significar um recado da natureza para inconveniências do alto-falante. Engraçado ou engraçadinho?

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Crédito: https://iloveadverts.wordpress.com/2012/04/03/singapore-cancer-society-ashtray-2-2/

Tem razão André Comte-Sponville (nascido em 1952) quando nos ensina que a ironia é uma arma, um riso que zomba, que se volta contra o eu e permanece exterior e nefasto, ou seja ironia não é uma brincadeira, ela fere e é humilhante, ao contrário do humor  que cura, liberta e é humilde. Há o uso de uma linguagem de oposição depreciativa. No caso da reportagem, motivado pelas lacunas de conhecimento do idioma pátrio – que não é doença catalogada no CID, portanto longe do interesse da Medicina –  de um paciente que certamente não procurou o hospital pelo desejo de ter aulas de português. Erros de português podem não prejudicar a eficiência da comunicação, o médico por exemplo pode decodificar, entretanto, assim como não deve ser elogiado, não deve ser repetido com sarcasmo.

O ocorrido alerta para o uso das redes sociais, a prática da exposição sem um intuito nobre, com a superposição de cidadão  – quem postou- e de médico- quem recolheu os dados para o conteúdo da postagem. Palavras são janelas do interior e o imediatismo do fato consulta-postagem contribuiu para apor o rótulo de uma zombaria, a consulta realizada estava ainda “quente”. Se esfriasse, se o exatamente dito fosse inserido num livro de curiosidades do ambulatório pelo mesmo médico, agora um autor com liberdade de expressão, certamente não determinaria a manchete negativa.  Seria classificado de humor. Aliás, no meu livro Memórias d´um esteto em colaboração com o farmacêutico George Washington Bezerra da Cunha (1945-2015), há um capítulo que reúne uma coleção de palavras distorcidas ditas, de fato, por pacientes – rauxis está lá. A atemporalidade distanciou qualquer reconhecimento de individualidades e compôs tão-somente um diálogo bem humorado entre o corretor de seguros do médico aguardando-o sentado na sua cadeira e o paciente inadvertidamente chamado.

A reportagem http://g1.globo.com/sp/campinas-regiao/noticia/2016/07/medico-debocha-de-paciente-na-internet-nao-existe-peleumonia.html acrescenta que funcionárias do hospital foram afastadas porque participaram da postagem acrescentando algumas “pérolas”. Novamente, entendo que é uma questão de timing. Se assim fizeram em pleno horário de trabalho, qualquer postagem seria passível de recriminação por desvio de atenção às obrigações. Numa outra circunstância, fora do hospital, caberia interpretação menos rigorosa -uma advertência bem esclarecida-, por mais que se compreenda que o gestor deseja preservar o ambiente de qualquer ameaça de afastamento de usuários receosos de serem alvo de um juízo moral.

Por fim, vale a pena refletir sobre o que diz Arun Ghandi (nascido em 1934), neto de Mahatma Ghandi, no prefácio de Comunicação não-violenta do psicólogo Marshall B. Rosenberg (1934-2015), livro que nos alerta que ficamos perigosos quando não temos consciência de nossa responsabilidade por nossos comportamentos, pensamentos e sentimentos (Quadro).

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 O médico em questão declarou que não teve intenção de ofender o paciente. Merece todo o crédito. É motivo, todavia, para recordar que a ética da responsabilidade prega responder não somente pelas intenções ou princípios, mas  também pelas consequências previsíveis do ato.

Na sua opinião teria sido notícia uma postagem semelhante que partisse de um profissional fora da área da Saúde?

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271- Bioética e a corrida de consentimentos

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O QUE PODE SIGNIFICAR RECUSA AO CONSENTIMENTO Crédito: https://downsizedc.org/blog/our-predictions-about-the-obamacare-congame

O consentimento livre e esclarecido é manifestação do paciente imprescindível para a aplicação ética de métodos em Medicina. Ele dá um tom de autenticidade e de responsabilidade. Esta dupla de requisitos nos faz lembrar que outros consentimentos acontecem no processo de tomada de decisão antes do final e formal dado pelo paciente capaz. Neste sentido, o termo consentir está mais para um significado de assentir (voluntário).

Permitir é um sinônimo de consentir. Contudo, a Bioética da Beira do leito faz uma distinção para facilitar o cotidiano. Assim, consentir (assentir) admite um sim ou um não, enquanto que permitir não espera uma recusa. O paciente consente ao médico realizar uma ressonância magnética com uso de contraste e, depois, apenas permite que técnicos executem as etapas do procedimento, respondendo afirmativamente a educados dá licença que precisamos.

Imaginemos a pós-graduação da residência médica. Vamos perceber que o residente lida com expressões de consentimento e de não consentimento antes de vir a solicitar o do paciente. Elas adaptariam melhor a outros sinônimos como aprovação e autorização, a fim de representar um consentimento do estado da arte que não é exatamente livre pois idealmente sob supervisão. Jogo de palavras? Não, aproveitamento da riqueza do idioma e origem filológica.

O nosso residente apresenta o caso, considera  etiopatogenias e fisiopatologias, formula hipóteses diagnósticas, sugere procedimentos para expansão diagnóstica e para a terapêutica. Uma sequência entremeada pela participação da supervisão – assistente, preceptor-, representando uma responsabilidade que formata o seu conhecimento numa autoridade, e dos demais residentes da “panela”, ávidos por  se verem tradição e renovação na beira do leito. Parece familiar?  Ótimo, chance de estar conseguindo o consentimento ao que está sendo exposto.

Afirmações, hipóteses, proposições, interpretações do residente passam por filtros de poros finos dos circunstantes nomeados como revisão dos exames físico e complementares, expansão do raciocínio clínico, fundamentação em evidências, acervo da literatura e experiência local, verificação de disponibilidade institucional e do sistema de saúde, alinhamento com código de ética profissional e legislação vigente.

Ao longo da “visita resolutiva” à beira do leito, ouvir-se-á uma série de aprovação/desaprovação e de autorização/não autorização. Formam-se, assim, as definições de recomendação- única ou opções- a ser apresentada ao paciente para a solicitação do consentimento. Não foi uma sequência livre. A sucessão de ajustes deu-se sob uma forma de não-liberdade teórica para o residente comprometido com o profissionalismo ético. O paciente, ao contrário, terá uma liberdade prática para reagir aos elementos desta maneira resultantes que lhe serão apresentados, inclusive não se satisfazer com as informações e solicitar complementações. Em outras palavras, aprovação e autorização (no âmbito da Medicina) precedem o consentimento e a permissão (no âmbito humano), quatro termos sinônimos, mas que dão a entender atos distintos.

O desfecho é cuidar para que o paciente fique esclarecido sobre hipóteses de trabalho que contém verdades teóricas, passíveis em maior ou menor escala de se tornarem certezas em resultados, quer reversores, quer paliativos.

Pela obediência pedagógica, o nosso residente acerca-se do benefício/não malefício da Medicina para o paciente, que, por sua vez, não está sujeito a uma hierarquia, a uma predeterminação de persuasão.

Decisão

Portanto, “filmado” de cima, um processo de tomada de decisão contém muitas ocasiões de consentimentos e não consentimentos, com maior ou menor liberdade de manifestação, e  que para  mais adequada diferenciação poderiam emprestar significados distintos aos sinônimos consentir, permitir, aprovar, autorizar, para a liberação de cuidados com as necessidades da saúde.

A autonomia é um direito do paciente- também do médico numa escala distinta. Quando o residente “passa a si próprio” pelos filtros acima mencionados, amoldando atributos do pensamento e qualidades da vontade pela supervisão moral e ética, ele faz a proposição e solicita o consentimento livre e esclarecido pelo paciente com segurança interior que nutre uma resposta afirmativa e que inspira e sustenta os diálogos num contexto de paternalismo fraco.

O que se observa é que o exercício do direito à autonomia pelo paciente fica até despercebido na maioria dos casos. Parte deste cenário acontece quando médico e paciente ajustam uma sintonia de valores ao início de atendimento e de vontades no transcurso do mesmo. Ou seja, mais do que um tudo ou nada, o direito à autonomia pelo paciente deve ser entendido como um progressivo uso de lápis e borracha interpessoal e dentro do papel de gramatura ética e legal. Um desenho com traços de consentimento, permissão, aprovação e autorização.

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270- De pedágio em pedágio, as partes tomam um rumo

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Criticam as intervenções da Bioética achando-as longas demais. Entendo. Hoje, a concisão, a abreviação e o imediatismo dominam a comunicação, especialmente estimulados pela algema mental nas mãos dos usuários de smartphone e que tais, em todos nós, portanto.

Com ironia, num tempo em que se sabia o que era uma carta e como escrevê-la de modo afetivo, incisivo e comunicativo, há quase 400 anos, o imortal embora precocemente falecido Blaise Pascal (1623-1662) declarou: “… Eu redigi esta carta longa porque não tive tempo de encurtá-la…”.

De fato, há situações onde expandir a emissão é preciso em prol da recepção. No trato com dilemas e confrontos na beira do leito, a Bioética não pode lidar com fatos, valores e deveres de modo reducionista. A tendência ao prolixo evita que o resultado vá pro…lixo.

Há uma utilidade da Bioética a ser mantida. É preciso  promover a garimpagem das minudências dos contraditórios para criar caminhos e também validá-los.

Não é tarefa simples porque envolve a exploração e a extração de preciosidades da circunstância em meio a veios de saberes teóricos e práticos e de elaborações de pontos de vistas.

Um certo período de tempo para o planejamento tático e operacional é, pois, inevitável para o desenvolvimento de juízos de ordem moral num contexto clínico.  O prazo  indispensável não significa, contudo que não possa haver a agilidade que é antônimo de procrastinação.

A equipe  cuidadora portando o seu profissionalismo e o paciente apresentando seus objetivos, preferências, valores e desejos divergem? Entram em conflito? Alguém aciona o Alô Bioética? Se positivo, gera-se uma expectativa. Precisa ficar bem claro que  qualquer esperança no atendimento deverá ficar longe de uma atuação da Bioética qual o maravilhoso esfregar da lâmpada de Aladim e aparição de um  gênio que nela habita para satisfazer um desejo, ou mesmo o acionamento de um drone pra imediata entrega da solução. Não há nada de fictício na beira do leito, ela é uma vitrine de realidades. Mas é sabido que percepções humanas sofrem distorções induzidas pela afetividade mais ou menos consciente. Ponto inicial é contribuir para que as partes  conscientizem-se sobre as diferenças entre moldagens de realidades estimuladas por seus propósitos e moldagens dos propósitos articuladas com as realidades. Ademais, ambientar com o sincero respeito aos motivos do conflito, que é primordial para impregnar ares de respeito e de confiança.  

A Bioética, ao ser chamada à beira do leito para executar a gestão de um conflito, tem que cumprir um roteiro com pedágios pouco amigáveis com os ponteiros do relógio. Cada um deles dará passagem a um tipo de componente, o clínico, o moral, o legal e o ético (ajuste ao código de ética profissional). Todo transpasse requererá uma documentação de consistência. Não se admitirão  meias palavras ou tão-somente manchetes, por mais apreciáveis que possam resultar por uma das partes. Ou seja, não há chance para um sem parar nos pedágios.

O pedágio clínico tem uma cancela em que o Abre-te Sésamo corresponde aos fatos do caso esclarecidos. O agente da Bioética precisa entender o raciocínio clínico específico para a circunstância com o qual pode não estar familiarizado, conhecer os benefícios e os malefícios presumidos, inteirar-se da série de alternativas não proibitivas, acatar dados estatísticos sobre prognóstico e  ir pinçando os pontos relevantes. Em suma, ultrapassar o pedágio clínico representa compreender o que de Medicina está espalhado na “mesa de contestação”, sem o que é improvável o encontro de   validades  para a transformação em “mesa de resolução”. Evidentemente, a técnico-ciência validada ditará possibilidades e impossibilidades.

O pedágio moral lida com os valores atribuídos aos fatos. Os dos profissionais da saúde costumam representar  similitudes pelo profissionalismo, entretanto é comum haver alguma pessoalidade. A diversidade a ser explorada e extraída é mais habitual sobre os valores do paciente no conflito. A clareza de justificativas é necessária porque avantajar um valor costuma minimizar outro da parte contrária.  O agente da Bioética tem que abrir o leque dos elementos, garimpar tudo o que é admissível poder ser feito em termos de flexibilidade, paciência e adaptabilidade, evitando transparecer juízos. Uma neutralidade não é exigida, pois pensamentos do tipo concordo com este valor e discordo daquele são praticamente inevitáveis por quem de fato conhece Medicina-médico-paciente, pré-requisito vigoroso para uma consultoria na beira do leito. Tais pensamentos flutuantes não devem transparecer em nome da imprescindível imparcialidade. Quem não segue a crença Testemunha de Jeová não costuma ficar neutro devido a suas convicções, mas a gestão do conflito da beira do leito precisa respeitá-la e cuidar para que os valores a ela ligados valham em igualdade de condições com quaisquer outros presentes.

O pedágio legal  supre dificuldades trazidas pela inexistência de um profissional do Direito na equipe de saúde que atue diretamente nos cuidados com as necessidades de saúde do paciente. Um dos aspectos da Bioética é a promoção da interdisciplinaridade multiprofissional, que faz com que alguns aspectos de um ofício seja apreendido coletivamente. Assim, um agente da Bioética costuma ter conhecimento da legislação vigente de interesse das Ciências da Saúde  pela convivência com advogado, assento obrigatório em Comité de Bioética.

O pedágio ético refere-se fundamentalmente a uma varredura pelos artigos do Código de Ética profissional vigente. É vedado ao médico é caput de alto grau restritivo que admite poucas brechas. É uma eventual pertinência destas que precisa ser apreciada com o olhar da Bioética. Já existe uma brecha no corpo do Código de Ética Médica que se refere ao risco iminente de morte, um critério nem sempre fácil de ser manejado. A mentalização pelo avesso do  É vedado ao médico  em É desejável pelo médico facilita estimular o médico a insistir na sua recomendação desde que não atinja a  coerção, o chamado paternalismo fraco. É atitude que pode ser catalisada pelo consultor da Bioética, criar um clima de confiança que não violentando os valores do paciente, propicie um repensar, algo como uma oportunidade para uma segunda primeira opinião. Críticos alardeiam que a gestão de conflitos na beira do leito pela Bioética têm um viés a favor do “sistema”. Não é bem assim. Evidentemente, há muito mais configuração sobre a parte do profissional da saúde/instituição de saúde/sistema de saúde, incluindo o sincero interesse pela saúde do paciente, pela recusa em se postar indiferente. A Bioética valoriza a condução pela razão da Medicina, esclarece as relações da tolerância com a responsabilidade, conscientiza que fraquezas existem e não justificam afirmações de força pela outra parte, ilumina que verdade é do conhecimento e que valor é do desejo, acresce oportunidade para a demonstração de não indiferença, dá voz ao paciente, evoca o direito ao não consentimento pelo paciente, faz com que os intervenientes sintam de fato os meandros do conflito.

Cumpridos os pedágios, o rumo final cabe às partes.

269- Bioética e Panoptismo

panopticonExame é termo bem conhecido pelo médico. Ele se submete a exame para atestar o seu conhecimento e ascender na formação e na profissão e ele submete o paciente a exame para testar órgãos e sistemas e prevenir e corrigir anormalidades da saúde.

Nas últimas décadas, o médico tornou-se objeto de exame de superiores, não no sentido da avaliação da competência por meio do desempenho observado e medido, com suas implicações pedagógicas – reciclagem- e trabalhistas- adaptação às necessidades de ofício. Mas no sentido de exame de conduta, da qualificação pela vigilância sobre seus passos por um poder que, controlador, passa assim a saber a respeito do cumprimento de normas como as previstas num contrato de trabalho. Uma verificação da disciplina do médico, do cumprimento da sua posição no conjunto, utilizando a atualidade eletrônica. Não basta que o médico siga a sua consciência profissional, atenda perfeitamente aos compromissos assistenciais ou de quaisquer outras naturezas  previstas, que não haja reclamações ao longo do tempo, impõe a documentação de atos presenciais como expressão da sua parte contratual. Para as gerações atuais de médicos, tudo isso pode soar óbvio, aqueles que ainda ativos vivenciaram a chamada medicina liberal compreendem melhor as nuances históricas da transformação.

O médico como cidadão fora da profissão aderiu, como milhões de usuários de redes sociais, à modernidade do compartilhamento da sua localização, da revelação do que está fazendo, de flagrantes de privacidade, um comportamento de manada  a respeito de visibilidade que cada médico “sem avental e estetoscópio ao pescoço” pratica como bem entender. Entretanto, assim procedendo, de certa forma, ele formata uma apreciação de conformidade a atitudes análogas de sua exposição que fazem com ele, num hospital onde trabalha, por exemplo. Desvendar-se  autonomamente e ser desvendado por controle heteronômico admitem, todavia, processos de visibilidade distintos.

O uso tecnológico para a classificação de condutas durante a jornada de trabalho num hospital funciona como se o médico fizesse sucessivos selfies inconscientemente, observações de si próprio que não são exatamente postados e admirados, pelo contrário, ficam depositados e administrados.

Explico melhor com o médico CFF, um professor universitário que trabalha num hospital de ensino há cerca de 20 anos, com atividades assistenciais em ambulatório e em enfermaria, colaboração ao ensino no programa de Residência Médica e participação ocasional em projetos de pesquisa clínica.

CFF é um caxias – metonímia genuinamente brasileira-, não tira férias há três anos e sintomas de burnout já foram nele detectados. É daquele grupo de médicos que se mentaliza à aposentadoria recebendo uma condecoração dos superiores pelos relevantes serviços prestados ao hospital. Isto é, se um dia conseguir eliminar a apreciação de sua indispensabilidade e decidir-se parar de trabalhar.

CFF chega ao hospital  às manhãs de segunda-feira a sexta-feira, no horário de sempre, um invariável que se tornou folclórico entre os porteiros- eles acertam os relógios. Pela rotina, passa pela catraca do estacionamento e por outra da portaria, mecanismo que compreende como obstáculo para quem não tem a autorização de entrada – como o seu crachá.  Ele bate o ponto inicial utilizando um meio biométrico – o seu dedo cadastrado pelo RH- num local onde há uma câmera de vigilância, inferindo que o registro é essencial para merecer o hollerit. CFF circula por onde precisa e assim tem a sua imagem captada inúmeras vezes por várias câmeras, que lhe soam como vigilância patrimonial colocadas em locais estudados. Nos ambientes de consultas e de procedimentos, ele nunca identificou câmeras, acredita que seja por obediência institucional a resoluções éticas. Ao final da jornada diária, CFF cumpre nova biometria no ponto de saída, na monotonia do horário de sempre, e novos transpasses pelas catracas. Somente uma vez em tantos anos esquecera de trazer o crachá e passou por um sufoco para ter o acesso liberado, afinal motivo de satisfação pela noção de segurança transmitida no rigor do sistema.

Banalização ou não, CFF acostumou-se com estes pedágios e olhos eletrônicos, não se enxergava  como fator gerador da presença dos mesmos, aliás, há muito não mais percebia que havia câmaras nos recintos. Entendendo-se como um profissional correto, cumpridor das tarefas pelo caráter, ele não precisava se preocupar no hospital além da assistência a seus pacientes, do aprendizado dos residentes e do cumprimento de projetos de pesquisa clínica. Interpretava-se como um profissional de obrigações com pacientes e não como um funcionário obrigado a trabalhar.

CFF jamais se sentiu partícipe de uma versão contemporânea do Panopticon do filósofo utilitarista inglês Jeremy Bentham (1748-1832). Aliás, desconhecia o tema, nunca lhe passara pela cabeça que estava sendo “olhado” como funcionário inserido em regulamentações, e, portanto, nunca pensara sobre o panoptismo de Michel Foucault (1926-1984), resumível como vigiar e punir. Desconhecia, até um determinado almoço temperado com um apimentado comentário no refeitório do hospital.

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Era um dia agitado, o hospital estava nas manchetes pela descoberta de uma fraude envolvendo gente antiga. Foi quando o colega contou um fato a CFF que o deixou chocado. À medida que as palavras eram emitidas como sussurro, que fazia inclinar-se o que podia na mesa, CFF foi ficando de olhos “exoftámicos”, “orelha em pé”  e boca travada para o alimento. Ele não estava acreditando que a sujeição dia após dia (catraca, ponto, câmeras de vigilância patrimonial) representava um poder institucional que se transforma num saber coletânea de evidências contra o sujeito- ou seria objeto?

CFF mentalizou que ele tinha, então, um “prontuário virtual”, oculto, que  permitiria a qualquer momento reconstituir seus passos no hospital, uma enorme ampliação das finalidades que conhecia. O interlocutor foi adiante e lhe disse que tais evidências são utilizáveis quando ocorre um fato suposto ilícito de um colaborador que teria transgredido normatizações determinadas pela organização hierárquica. Ficava, assim, muito fácil recuperar os movimentos de cada um, trajetos, horários e atuações.

CFF estava  atônito,  dando-se conta que “o prontuário instrumento da verdade” por uma vigilância hierárquica  permanente com registro contínuo serviria para uma “acareação” de si (registros) com si próprio (palavra dada). A frase final emitida pelo colega com certa dose de resignação foi que eventuais divergências têm mais chance de serem resolvidas pela prevalência do ditado atribuído a Confúcio (551 ac- 479ac) uma imagem vale mais do que mil palavras. Simples assim! Sentiu-se tomografado porque não se confia na anamnese.

Como sobremesa, CFF, um conhecido desligado do que não era Medicina, apreendeu que a saborosa atualidade da linguagem de programação, quando recheada com catracas, registros por biometria e câmeras de vigilância patrimonial, torna-se um desagradável “prontuário” do médico a ser servido quando alguém com poder institucional entende que é necessário  quebrar o saber “sigiloso”. Pode?

Em tantos anos de exercício profissional naquele hospital, nunca ninguém lhe avisara sobre esta instrumentalização com a finalidade de vigilância disciplinar e uso para apurar fatos suspeitos de ilicitudes. CFF procurou uma referência na mente e se lembrou que ele, pela ética da profissão, só poderia quebrar o sigilo da relação médico-paciente com expressa autorização do paciente, além de dever legal e de uma justa causa difícil de ser produzida. Quer dizer, então, concluiu em solilóquio, que na circunstância da relação médico (assistencial)-médico (gestor), há outra lógica que dispensa a necessidade da solicitação do consentimento para a revelação. Desta maneira, dominaria uma conotação de justa causa superior inserida na “cultura da casa”. Quem sabe haveria espaço para um duplopensar, ponderou CFF, ainda ruminando aquele almoço indigesto. Deu-lhe  vontade de reler 1984 de George Orwell (Eric Arthur Blair, 1903-1950).

No caminho de casa, CFF foi se recuperando do nocaute pelo direto no seu olho conservador, reanalisando a sensação de estar sendo traído, ele numa fidelidade canina aos bons princípios e o hospital desconfiado. Ele era ético e ponto final.  CFF ajustou o pensamento desejando não parecer tão ingênuo a respeito do valor do binômio vigiar-punir, e se deu conta que pouco sabia sobre administração hospitalar, os deveres do gestor, o cumprimento de regimentos e de leis frente a abusos. Pesou recordar-se da manchete do dia que lhe trouxera uma sensação de revolta com os fraudadores, a vigilância eletrônica poderia ter sido útil para capturar evidências dos ilícitos. Já se esboçava uma certa aceitação, afinal, havia uma população volumosa e exigências de honestidade e de produtividade que, quem sabe, poderiam justificar um “prontuário” do médico, individualização de verdades incontestes para subsidiar juízos de comportamento. Chegando em casa, o que doía mesmo era a decepção com a omissão da comunicação pelo hospital.

Alguns almoços sequenciais, CFF tocou de modo recorrente no assunto com colegas. Parecia hipnotizado pelo assunto.  CFF verificou que alguns colegas conheciam a vigilância institucional como “noticiário dos corredores” que reverberavam que mais do que patrimonial, ela era “patrulharial” por câmeras delatoras; outros colegas se surpreenderam como ele, alguns consideraram-se violentados e que algo deveria ser feito, os médicos não poderiam ser dóceis controlados, enquanto que uma boa parte, embora perplexos, achavam que era inevitável, uma das vulnerabilidades modernas a conviver; uma minoria silenciosa desconversou- tudo indicava, pelando-se de medo de se comprometer com uma opinião, como se os talheres embutissem microfones. Houve uma unanimidade, porém: Os médicos precisavam ser informados sobre os usos da vigilância pessoal.

Um dias destes, CFF teve um sonho,  daqueles de que se recorda perfeitamente ao acordar. Ele entrara no hospital, estava guardando o crachá que passara na catraca, quando viu um grande cartaz  pronto para ser afixado no saguão. Aproximou-se e leu (Quadro):

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Alô Bioética!

 

268- Uma força para a boa imagem do médico

noticiasDuas manchetes ligadas à má prática da Medicina no prazo de oito dias causaram tristeza. Fizeram  com que sentíssemos ainda mais vulneráveis à corrupção. As apurações pela Justiça deverão separar algum joio do trigo, mas tudo indica que será difícil que alguns médicos citados não restem na parte de maior interesse de condenação.

Péssimo para a imagem do médico brasileiro. São arranhões sangrentos à imagem de uma profissão que cuida para evitar danos previsíveis, expõe um calcanhar de Aquiles que pertence tão-somente a eticopatas e faz mentalizar a figura de Narciso. Impressionante a riqueza da mitologia, deuses, semi-deuses e personagens redivivos para tentar achar explicações para o obscuro!

O termo narcisismo não tem boa reputação. Todavia, Erich Fromm (1900-1980) nos ensinou que uma cota de narcismo é benéfica. O narcisismo dito benigno é apropriado para usufruir de uma imagem positiva da própria e real capacidade de ser humano útil, profissionalmente, por exemplo, e que estimula a prosseguir no rumo de objetivos apesar das pedras no caminho.

Apontar falhas de médicos é reconhecer que elas deveriam ser eliminadas, não importa o tipo de dificuldade subjacente. Ao lado da crítica construtiva está a sincera preocupação permanente do médico. Conhecendo o ofício, ele entende que há a condição humana causal diretamente envolvida no atendimento e a de influência indireta- responsáveis pelo sistema de saúde. E que faz importante lembrar que uma parcela do atribuído à falha humana depende das imperfeições dos métodos validados, recomendados e consentidos aplicados com o máximo de zelo.

Não faltam empecilhos espalhados nos rumos do binômio médico-Medicina. As entidades de classe conhecem-nas bem e se deparam com novas frequentemente. Lutam, ganham, perdem , continuam a lutar. A alocação de recursos é tema recorrente, mas que não pode abafar malversações indesculpáveis e desperdícios por incompetência.

Mesmo em ambientes desfavoráveis, a fluidez dos atendimentos pode ser melhorada. Ferramenta historicamente vantajosa é a valorização narcisística benigna do médico energizada pela força da ética e pela criatividade responsável que ajuda a enfrentar e a vencer certo percentual de obstáculos do cotidiano da beira do leito.

O valor da Medicina nunca deixará de passar pela atuação do médico. É da tradição e acentuado pelos desdobramentos de infra-estrutura determinados pelo progresso acelerado o continuum de esclarecimentos à sociedade acerca da realidade que os médicos dependem de muito mais do que conhecer a prescrição de pílulas e o manejo do bisturi para aplicar a Medicina que almejam. Reverter rótulos apostos com a cola do desrespeito e da intolerância é tarefa  que não admite indiferença de todos que possuem um número ativo de CRM (cerca de 1 em 400 -0,25% -brasileiros).

Cada atuação ética do médico é contribuição em prol da boa imagem do médico. Na verdade, desenvolve-se um verdadeiro trabalho de Sísifo, em âmbito coletivo, pois deslises de poucos são capazes de comprometer as ascensões de muitos. Acrescer um grão não é sacrificado e é recompensador. Aliás, neste sentido, uma história do xadrez contada por Malba Tahan (Julio Cesar de Mello e Souza, 1895-1974) no livro O Homem que calculava dá a dimensão (Quadro).

xadrez

Ademais, lembremos de quatro frases sobre uma Medicina que não existe mais que ficaram para História e, portanto, à disposição dos descontentes. Lê-las pode mexer com os brios e provocar algum movimento dos médicos menos sensibilizados (Quadro).

frases

O princípio fundamental IV do Código de Ética Médica vigente é estímulo oficial: Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina, bem como pelo prestígio e bom conceito da profissão.

Enquete 349- Rigor ético

O médico inicia o dia de trabalho referindo-se a si próprio como “sou ético”.

Ao final da jornada, voltando para casa, precisa mudar o tempo do verbo e acrescentar um ponto de interrogação: “fui ético?”. Se não costuma assim fazer, sugiro que passe a fazer. É altamente pedagógico e desestressante.

Valendo-se de um rigor matemático, é possível um médico bastante atuante afirmar dia após dia que tem sido 100% ético com seus pacientes?

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Enquete 348- Boa intenção atenua quebra de sigilo profissional?

boca_riri

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O paciente procura o médico A. Exames complementares são solicitados e um tratamento iniciado. Há melhora clínica e a confirmação da necessidade de um procedimento invasivo. O paciente não dá consentimento para o mesmo e o médico A insiste respeitosamente a cada retorno, sem sucesso. O paciente consulta-se com o médico B por um problema diferente. Este inteira-se da situação que vem ocorrendo entre o paciente e o médico A durante a anamnese. Sendo o irmão do paciente seu advogado e amigo, o médico B lhe telefona, fica sabendo que a questão não era conhecida, explica com detalhes as vantagens da realização do procedimento o quanto antes e estimula o interlocutor a convencer o irmão-paciente a dar o consentimento ao médico A.

Os irmãos não são tão fraternos, se falam pouco, mas entendendo que questão de saúde não admite perda de tempo, o irmão do paciente o procura imediatamente. O diálogo entre eles mal começa e já termina de modo acalorado. O paciente revolta-se com o médico B e encaminha uma reclamação ao Conselho Regional de Medicina contra o mesmo alegando que houve quebra do sigilo profissional: “… Em nenhum momento autorizei a revelar a minha decisão sobre a minha própria saúde para ninguém, para nenhum familiar, inclusive…”. O médico B defendeu-se justificando boa intenção, preocupação com  saúde do paciente e o desejo de dar uma força para o médico A, que presumia que o colega até lhe agradeceria e que ele não se sentiria um médico responsável se tivesse ficado indiferente.

O delegado do CRM que conduziu a apuração concluiu que havia fortes indícios de infração ao Art. 73 do Código de Ética Médica vigente: É vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Parágrafo único. Permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal. O seu parecer foi aprovado e instaurado um Processo Ético-Profissional contra o médico B.

Que pena disciplinar você sugeriria caso fosse o relator do Processo Ético-Profissional envolvendo o médico B?

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Enquete 347- A Bioética contribui para a qualidade dos cuidados de saúde de pacientes transgêneros?

Profissionais da saúde  estão cuidando mais frequentemente de pacientes transgêneros, lidando com aspectos clínicos e cirúrgicos em geral ou mais específicos, o que significa a necessidade de conhecer melhor o que já se sabe e o que é preciso pesquisar a fim de favorecer a adaptação e a auto gestão dos mesmos, um novo olhar para o conceito de saúde.

O potencial da Bioética de contribuição para a qualidade dos cuidados dos profissionais da saúde com pacientes transgêneros é

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267- Bioética, tornozelo e zelo em torno

Noticia-se que no Brasil há excesso de tornozelo equivocadamente articulado e falta tornozeleira eletrônica, antítese da representação do braço forte no Hino Nacional e da braçadeira símbolo de responsabilidade e que nos faz pensar que, na verdade todos nós, passamos a viver com algo parecido em outro membro do corpo, a “algema” eletrônica, nunca em falta, desejo nosso, que nos prende cada vez mais a smartphones e a computadores em geral e até possibilita controle da localização.

Se tornozelo lembra articulação que faz andar na direção desejada, tornozeleira eletrônica lembra Ética-falta de. Este exercício anatômico subindo à cabeça  quem sabe possamos  vislumbrar um tipo de capacete eletrônico que ajudasse a manter na área de inclusão da Ética comportamentos potencialmente sensíveis a certos cantos de sereia -ela não tem tornozelo para se preocupar-, ajustando mente humana e profissionalismo.

Seria indevido mentalizar a Bioética como um dispositivo e admiti-lo como capacete eletrônico com tecnologia propícia a solucionar problemas e dilemas da beira do leito de seres humanos cuidando de outros semelhantes- mas não iguais? Creio que a figura simbólica é pertinente. Dá para entusiasmar. Aplicar-se-ia à área de inclusão expressa como beira do leito e contribuiria para alertar sobre quaisquer iniciativas de violações da aplicação das Ciências da Saúde de natureza técnico-científica e humana. Pois, cada profissional da saúde beneficia-se quando, ao desenvolver os pensamentos técnico-científicos, vale dizer raciocínios clínicos e do ofício e tomadas de decisão sobre bem/não mal, aplica Bioética como um dos balizadores da excelência. O médico e demais profissionais da saúde não precisam ser um bioeticista – termo ainda polêmico-. Cada bioeticista é que precisa trabalhar para neles capilarizar uma circulação de Bioética que perpasse as realidades pluri-étnicas e multiculturais de objetivos, valores, desejos e preferências na beira do leito da imensidão territorial brasileira de tantos contrastes. É como se fosse uma injeção de células tronco totipotentes para que diferenciem de modo consistente acordo com o ambiente.

Saberes de Bioética devem funcionar como ferramenta do cotidiano na beira do leito. Seriam irrelevantes se não miscigenarem a fatos percebidos, razão pela qual é o hospital o locus prioritário para agregar multiprofissionais em interdisciplinaridade- Comité de Bioética. Eles compõem disciplina da formação do médico, como clínica médica, clínica cirúrgica, ginecologia e ortopedia que só têm utilidade perante o paciente. Assim esta representação habitualmente hospitalar para dar sentido prático ao segmento chamado ética da vida, deve se comportar como retaguarda, como fonte de esclarecimentos à semelhança do que ocorre com a literatura, como fórum para enriquecimento da relação interpessoal e intra-institucional, num presencial ao profissional de saúde mais reservado para situações que provocam paresias/paralisias da atividade prática, dramas de consciência, realidades de grandes dificuldades de ajuste entre fato, valor e dever. Uma minoria ruidosa sobre moralidade ajudando a maioria silenciosa.

Esta Bioética de Todos Nós é  desejável pelo profissional da saúde que detestaria uma vigilância ético-legal tão próxima além da própria para seus passos nas conexões com a Ciência da Saúde que lhe é pertinente, com demais profissionais, com paciente/familiar, com  instituição de saúde e com sistema de saúde.

A Bioética de Todos Nós é bem-vinda para evitar um simbolismo de tornozeleira constrangedora pairando sobre a beira do leito e para estimular o simbolismo da braçadeira de responsabilidade e do capacete sinalizador de eticidade!

266- Canibalização na Bioética principialista

k20162204Análises críticas da chamada Bioética principialista são habituais por quem inclui em seu perfil a valorização das boas práticas na beira do leito e o destaque da vitalidade da ética na Medicina. Mobilizações neste sentido idealista consideram os 4 princípios (beneficência, não maleficência, autonomia e equidade) individualmente e de modo integrado. O menos discutido costuma ser a equidade que depende muito do sistema de saúde. Os demais ajustam-se melhor a iniciativas, inquietações e objeções dos profissionais da saúde e dos pacientes e ficam assim mais ao gosto de teses, sínteses e antíteses.

Na individualidade, destaco a não maleficência. Herança supostamente hipocrática, preocupação de não causar danos desnecessários ao paciente, alerta para o perfeito cumprimento da prudência, da perícia e do zelo, ordem alfabética que não necessariamente é a mesma de importância num determinado caso. O pensamento de evitar aplicar algo ao paciente à margem do escasso potencial de benefícios da época, sem nenhuma perspectiva de benefício mesmo, tão somente, pela vontade de ajudar – “…Se bem não puder fazer, não faça um mal...”- tornou-se anacrônico. Não porque danos iatrogênicos tenham sido eliminados da beira do leito ou porque diretrizes clínicas passaram a alertar para a potencialidade do malefício dos vários métodos diagnósticos e terapêuticos, mas porque existe muito benefício a ser oferecido ao paciente perante infinitas circunstâncias. Soa paradoxal, mas é que a expansão do benefício fez com que ele e o malefício perdessem a conotação maniqueísta. De fato, malefício deixou de ser tão-somente uma oposição a benefício, nele se inseriu, a ele se fez colateral. Em outras palavras, a aplicação de métodos com perspectiva beneficente contém a possibilidade do malefício, não exatamente alternativo, mas concorrente, o que se chama de adversidade. Se é verdade que efeito adverso do benefício não impede o sucesso pretendido, então, o termo não maleficência fica prejudicado na sua essência original. Entendo que a nomeação do princípio pode representar uma homenagem ao legado de Hipócrates, ao valor histórico de ter percebido e atuado para que somente a aplicação de ideias-ou ideologias- não fosse aconselhada como fundamentos da Medicina.  Não obstante, as razões acima apresentadas sustentam o posicionamento da Bioética da Beira do leito de usar o termo Segurança no lugar de não maleficência. Segurança ajusta-se mais adequadamente à necessária preocupação com a individualização na consideração de um método beneficente e da inevitabilidade de certos efeitos adversos. Em face a um objetivo terapêutico, o recomendável para um paciente-padrão pode não passar por uma série de filtros que incluem os da contraindicação momentânea, da interação danosa, da comorbidade de alto risco, etc…, conjunto que é habitualmente enxergado como indicador risco-benefício. Há situações onde a natureza do benefício justificaria o risco alto de adversidades, quando há, por exemplo, risco iminente de morte e há situações onde o risco fala mais alto desaconselhando a expectativa pelo benefício, como gravidez, lactação, criança, terceira idade, histórico de alergia, disfunções hepáticas ou renais.

No coletivo é onde acumulam-se as críticas dos que tendem a reprovar a Bioética principialista. Há uma determinação histórica. A reunião dos princípios, justificada por serem altamente enraizados nas tradições morais do exercício ocidental da Medicina,  aconteceu numa forma que poderíamos considerar como de monólogos justapostos e a crítica é justamente sobre as dificuldades de estabelecer diálogos com argumentos próprios de cada um quando da aplicação com perspectiva de integração. Em Marketing, existe a expressão canibalização. Ela significa que um lançamento concorre com um outro produto da mesma empresa e substitui a preferência de mesmos consumidores. A novidade que “engole” a  pré-existente pretende a manutenção da primazia do mercado frente à concorrência e a preservação dos objetivos financeiros.

Guardadas as devidas proporções já que beira do leito não deve ser um território mercantilista, pode-se estabelecer uma analogia, a canibalização entre princípios da Bioética. A não maleficência -ou Segurança- que rechaça a beneficência, é um exemplo. A contraposição que mais sustenta as críticas sobre Bioética principialista, contudo, é aquela que envolve beneficência e autonomia. É situação onde a  conjugação de beneficência com não maleficência (Segurança)  para uma conduta é interpretada pelo médico como recomendável, todavia o paciente exerce o direito a participar ativamente do processo de tomada de decisão (autonomia) e decide não dar o seu consentimento. Há, pois, uma disputa na própria beira do leito, no âmbito da relação médico-paciente, entre exposições de “produtos” do mesmo Código de Ética Médica que podem acabar numa “eticofagia”. Assim,  na esfera do Capítulo V – Relação com pacientes e familiares, usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente versus desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte exige uma apreciação com fundamentação Bioética cujo resultado será muito provavelmente a canibalização de um princípio pelo outro quando não houver o consentimento pelo paciente, quer ativamente, quer numa Emergência.

Pode-se dizer que um antagonismo sempre rondou a agregação principialista da beneficência e da autonomia nos processos de tomada de decisão à beira do leito. Em decorrência, observa-se um grau de superioridade do “imperativo moral” do consentimento em relação ao “imperativo científico” da beneficência na moralidade atual da beira do leito em momentos de resolução da conduta. Por isso, a canibalização da beneficência -filtrada pela Segurança- pela autonomia costuma ser mais frequente, representando um papel de alter ego ao não consentimento pelo paciente da recomendação médica.