255- Bioética e Residência Médica. O timing.

alunos

Crédito: http://psicologiaparainiciantes.blogspot.com.br/2014/09/educacao-para-o-aluno-ou-para-o.html

A aula transcorria normalmente. Sala quase cheia, os olhos da plateia no professor com as exceções de praxe sob o efeito da hipnose do smartphone. Foi quando disse que os objetivos, os valores, os desejos e as preferências do paciente devem ser respeitados pelo médico. Reforcei que este quarteto sustenta o direito à autonomia pelo paciente e que obriga à obtenção do consentimento livre e esclarecido por parte do médico ético.  Uma fala que se tornou rotineira em treinamentos sobre Bioética e que habitualmente não causa maiores discussões.

Mas aquele dia foi diferente, muito diferente. Fui imediatamente interrompido pelo jovem médico de óculos, semblante de desaprovação, corpo reposicionado na cadeira e fone de ouvido pendurado no pescoço que sugeria que as mãos estivessem livres para fazer instantaneamente o clássico movimento de interpelação: ” … Professor, o médico tem também objetivos, valores, desejos e preferências profissionais… Como fica, então?…”.

A aula acabou aí, ou melhor, doravante a sala de aula transformou-se numa arena de Bioética. Melhor impossível! Até os que estavam (des)ligados nos smartphones redirecionaram a atenção e entraram na discussão após se inteirarem com o vizinho da razão da súbita agitação verbal e corporal dos colegas.

Uma tensão pedagógica tomou conta do ambiente. Vozes dominantes logo se revelaram atraindo adesão e crítica. O rastilho percorreu o ambiente rapidamente. Ouso dizer que fiquei calado por não menos do que 10 minutos, respeitoso às loquacidades superpostas, qual espectador de jogo de tênis, olhos “em nistagmo” e mente focada na qualidade das sacadas. Há muito tempo, não acontecia aquela explosão de pensamentos acerca de um tema de Bioética, o silêncio tímido costuma ser a tônica da resposta a questões que sempre cuido de fazer no entremeio do expositivo. Oxalá houvesse um clone daquele médico provocador em cada aula!

A maioria feminina manifestou tendência pelo ponto de vista que pacientes passaram a analisar mais ativamente as orientações dos médicos, inclusive por iniciativa destes, porém não resultavam discordâncias. Já a minoria masculina considerou fortemente que os pacientes têm aceitado as ordens médicas com mínimas considerações, conformando-se rapidamente embora desejando ter ouvido outro tipo de orientação. O jovem médico que iniciou os debates sugeriu que o atendimento pelo SUS é fator de menos exercício do direito à autonomia, pois era assim que observava naquele hospital de clínicas ligadas à Universidade. O pensamento que um não consentimento estava mais para utopia do que para uma realidade do cotidiano fluiu para uma síntese conclusiva.

Pareceu-me que algo como um atavismo tomava conta de muitos presentes. Ocorreu-me que havia a influência de uma “hereditariedade” comportamental não ligada a genes e fruto de uma tradição profissional. E que ela, mesmo havendo o reconhecimento do direito à autonomia pelo paciente por parte do médico atual, reafirmava o conceito do não exercício do mesmo pelo paciente.

Afinal, o direito à autonomia pelo paciente em consonância com  a condenação de atitudes de paternalismo é conquista recente da sociedade. Mentalizei, também, numa janela da mente aberta em meio à atenção ao debate entre os jovens, que eles eram recém-formados por um aprendizado com fortes alicerces no que é (tem que) para ser feito. A ênfase na graduação do sentido paciente-médico na relação médico-paciente (ordenação de vínculo que não aconteceu à toa numa época essencialmente paternalista) é sobre  os sintomas e os sinais que emitidos pelo paciente devem ser captados pelo médico a fim de sustentar as necessárias decisões técnico-científicas.

Foi um dia especial de enorme gratificação para quem se preocupa com o desempenho ético das novas gerações de médicos na beira do leito. A grande lição foi que o estudo da Deontologia e da Bioética desde o primeiro ano do currículo da Faculdade de Medicina é aceitável e, evidentemente, não deve ser dispensado. Muito embora, o jovem pouco use a antiga ficha para fazer uma ligação, o ensino destes saberes é no máximo a sua colocação antes de discar o número desejado. A ficha das atitudes começa a cair de fato quando o já médico assume as responsabilidades inseridas na obtenção de um número de CRM, quando as ligações começam a se completar. É crucial ter isso em mente. Assim, o período da Residência Médica é o mais eficiente para conscientizar acerca do emparelhamento da prudência e do zelo na aplicação da Medicina com a pluralidade da condição humana.

A Bioética deve contribuir fortemente para uma conexão médico-paciente  durante a Residência Médica que equilibre técnico-ciência com humanismo. É o momento ideal da semeadura porque ainda se trata de uma fase de aprendizado do médico, onde ele ainda pode ser considerado uma célula-tronco totipotente a se diferenciar no profissional ético que respeite o quarteto objetivos, valores, desejos e preferências do paciente sem se sentir violentado por eventuais contraposições ao seu próprio quarteto.mala

A aula terminou em função do horário, estendeu um pouco no corredor, mas, o tema, com certeza, foi colocado na maleta de médico dos debatedores que funciona como caixa de ferramentas. Estimular a coleção de ferramentas forjadas no calor da Bioética que facilitem o manejo da humanização forjadas é missão daqueles que acreditam que nenhum profissional da saúde deve atuar na beira do leito sem as possuir.

 

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254- O médico e a cebola

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Diretrizes clínicas organizadas por sociedades de especialidades tornaram-se “livro de cabeceira” do médico. Periodicamente, revisões e atualizações das mesmas ajustam o conhecimento a evidências recentes sobre o já sabido e sobre inovações. Cada lançamento preserva e modifica recomendações, combinação de endossos e de substituições que mantém a Medicina “tradicionalmente moderna”.

Assim, as orientações para as boas práticas  pela métrica das diretrizes clínicas comportam-se como avalistas de um nível coletivo de verdade para um período de tempo. O tripé formado pela ciência, tecnologia e ética articula-se de forma sensível a objetividades – subjetividades- que passam a ter mais valor do que as dominantes até então. Por isso, o prazo de validade do conhecimento catalogado que admite dados e fatos por vir, cada um deles contribuindo para uma maior aproximação- que se mostra com aceleração multiplicada- da verdade à certeza. O “perecível”  por uma verdadeira autofagia técnico-científica e realimentação ética faz com que a beira do leito comporte-se como ecossistema onde o médico não pode desprezar o passado da Medicina, tem que  aplicar o presente e vive aguardando, idealista e esperançoso, as transmutações dos muitos futuros do seu profissionalismo.

É bem sabido que certezas em Medicina estão mais associadas à problematização do que à solução. As tão frequentes certezas do não foi verdade no caso materializam-se nas percepções das lacunas dos efeitos das soluções aplicadas seguindo o verdadeiro do momento do saber. Realidades que asseguram espaços para inclusões e substituições justas por natureza e que nutrem expectativas de representar um passo adiante na relação benefício/segurança. Incluem tanto novas ideias – um transplante, por exemplo- quanto percalços do caminho- resistência a antibióticos das chamadas super-bactérias, por exemplo.

A prática da Medicina na beira do leito revigora-se, pois, de interpretações dinâmicas do acúmulo ininterrupto de dados e de fatos assistenciais e de pesquisas que disciplinam sob forma ética. Com indispensável lápis e borracha na mão para obter o mais fiel retrato instantâneo da beira do leito, o médico “verdadeiro à Medicina” propõe-se à submissão ao “melhor da verdade no momento”, e, desta maneira, molda a aptidão para maximizar a utilidade e a eficácia dos métodos validados. A convivência de gerações de médicos que se observa na beira do leito é garantia da continuidade do valor do lápis e borracha que faz com que o ensinamento do mais velho torne-se um aprendizado com verdades (mutáveis-  como  um fármaco de primeira escolha) e certezas (imutáveis, como a anatomia topográfica).

Os valores e regras aplicáveis no cotidiano do médico são componentes do código moral da beira do leito – um aparelho prescritivo da moral com base nos ensinamentos de Michel Foucault (1926-1984)- que dá medida à excelência das escolhas sobre a atualidade dos saberes. Os alinhamentos provocam inevitáveis inquietudes profissionais que têm na experiência de fato vivenciada pelo médico na beira do leito o mais forte efeito tranquilizador de excelência na obediência ao Princípio fundamental II do Código de Ética Médica vigente: O alvo de toda a atenção do médico  é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Reforça-se, pois, que a autoridade do médico não está exatamente na posse de um diploma ou de um número de CRM. Ela está na legitimidade técnico-científica-ética das verdades que ao longo da carreira vai aplicando frente à necessidade de saúde de paciente após paciente. Cada ocasião representa uma interação -e um aprendizado- entre o estado da arte da Medicina – em que diretrizes representam bússolas- e o humanismo – em que a condição humana multiplica destinos. O vigor do profissionalismo do médico alimenta e é alimentado pela continuidade de quem engrandece articulando a virtude da prudência e o devotamento ao zelo.

Entrechoques entre seguir diretrizes e conseguir ser humano, tão ao gosto da Bioética, lapidam a autenticidade – um ser humano possuindo as competências para cuidar de de outro ser humano delas necessitado- da prática da Medicina. Ser autêntico, ciente de que quanto mais se sabe sobre diagnóstico, terapêutica e prognóstico, mais ramificações de possibilidades nascem, significa, pela ausência do inconteste, a inconveniência da figura autoritária do médico como vista outrora. Noção que têm fundamentado a elaboração dos últimos Códigos de Ética Médica brasileiros.

O exercício da boa Medicina na beira do leito pelo médico ético, ao respeitar as verdades científicas e humanas entrelaçadas da época, admite a figura estrutural de uma cebola, pegando carona em pensamento de Hanna Arendt (1906-1975) expresso no livro Entre o passado e o  futuro. Precisa-se, então definir quem é que ocupa o centro da cebola, de onde qualquer atuação de liderança não poderá ignorar as demais camadas para chegar ao outro e estará protegida de imposições inadequadas de fora ou de cima.

Para esta análise, podemos nos valer dos elementos listados no Pentágono da beira do leito: Medicina, médico, paciente, instituição de saúde, sistema de saúde. E, então, perguntar, qual deles deve estar no centro da cebola. Uma questão do clássico dilema de quem veio primeiro, o ovo ou a galinha, pode sustentar uma dúvida sobre a pertinência no centro da cebola do médico (em nome da Medicina) ou do paciente (em nome do qual o médico relaciona-se com a Medicina).

Nas circunstâncias atuais, entendo que por mais respeito que se deva ter ao ser humano paciente, por mais que se deva reduzir o desnível de poder, por mais que a Medicina esteja fortemente articulada com instituição de saúde e com sistema de saúde,  é o médico que deve ocupar o centro. É o eticamente desejável. Pentágono

É lícito, pois, mentalizar o médico no centro da cebola representando autoridade da beira do leito em feedback permanente com o saber da Medicina, a autonomia do paciente, a organização da instituição de saúde e a ordenação do sistema de saúde. O respeito a esta disposição sustenta a liberdade do ser médico.

Desta maneira, sentir-se preso a compromissos com saberes, normas e atitudes é que lhe traz, por mais paradoxal que possa soar, o necessário desprendimento para se movimentar  entre o conhecimento especializado, a infra-estrutura básica e a confiança na sua pessoa (auto e do próximo), em busca da melhor adequação do atendimento profissional.

A Bioética entende que uma das expressões mais relevantes da liberdade do médico – que parece em movimento ladeira abaixo- é conseguir o domínio das necessidades técnicas, científicas, humanas e organizacionais do caso. É um alvo que embora com a mosca obscurecida ultimamente, não pode ser perdido de vista.

253- Déspota clínico benevolente iluminando a beira do leito

desp1Recentemente, numa leitura sobre Bioética, tropecei no termo Benevolent Clinical Despotism -também Enlightened Clinical Despotism. Caí num daqueles poços escuros do desconhecimento que têm uma rota de saída accessível tão-somente pela porta da curiosidade. Abri-a e segui a convidativa luz que me guiou desde o fundo do poço rumo ao novo conhecimento.

No caminho, sucessivas estações foram  acrescentando saberes. Na primeira, a tradução para o português foi revelada: Despotismo clínico benevolente, esclarecido ou iluminado.

Na segunda, fui esclarecido a respeito da referência histórica para o termo. A razão como instrumento do conhecimento e da liberdade de expressão, a busca pela verdade por meio do questionamento e da investigação, a valorização da educação como fator de redução de desigualdades fundamentou o Iluminismo, movimento cultural, social e político do século XVIII que se opunha à concentração do poder no estado, num monarca, o chamado Absolutismo. De certa forma, o receio da perda do poder fez com que absolutistas aceitassem a voz do povo acerca de temas administrativos, econômicos e ideológicos, numa dimensão que, todavia, não reduzisse a sua soberania ou prejudicasse a manutenção da ordem social.

Na terceira, apreendi a analogia para a beira do leito. O médico tem poder e é apenas nesta figuração que devemos admitir o referencial a déspota. O paciente tem sua visão de necessidades que, influenciada pelas instâncias da sua história de vida, manifestam-se por desejos. Nem sempre estes alinham-se com as rotinas clínicas. Alguns deles inserem-se numa zona cinzenta do processo de tomada de decisão onde exceções de conduta poderiam ganhar justificativas dada a circunstância particularíssima do caso. Esta, ao promover elevada cumplicidade na relação com o paciente, faz o médico, mesmo ansioso porque sabe do alto risco a sua credibilidade profissional que passa a correr, atender à excepcionalidade do desejo do paciente, pois se vê plenamente consciente que chega bem perto mas não ultrapassa os limites do proibitivo em Medicina/vedado eticamente.

Na quarta estação, refleti sobre a verdadeira solidão do médico para se portar com o mais alto grau de empatia à situação do paciente de extremada vulnerabilidade e vontade de ser atendido em seu difícil propósito. Ou seja, inquietude quando o médico aceita a responsabilidade por conduta no limbo de relação benefício/segurança/eticidade. Superar o dilema e efetivar conciliação distanciam o médico do autoritarismo. Manter estrita vigilância sobre os efeitos da deliberação não convencional permite a manutenção da autoridade, inclusive para revogar a decisão – sem culpas e arrependimentos- caso haja a ocorrência de danos e/ou de desvio do compromisso da parte do paciente que fruste a expectativa de que o feito com concessões ao padrão represente um grau aceitável de benefício/segurança para o paciente. Autoridade sem autoritarismo, um contrato de confiança onde o despotismo clínico benevolente facilita o encontro de solução com risco calculado que não soe como penalização, ao prover o manejo de angustiantes flexibilidades à rotina, é bem-vinda à beira do leito.

Na quinta estação, fiquei estimulado a expandir o tema “será que devo fazer de modo excepcional o que talvez outros colegas não fizessem” na direção da interface entre direito à autonomia pelo paciente e pelo médico, da conveniência do paternalismo fraco e das infinitas nuances do cotidiano da aplicação do técnico-científico validado sobre a pluralidade da condição humana. Por ora, contudo, desembarcamos aqui.

  

 

 

Enquete 338- Bioética e Brexit

united kingdom exit from europe relative image

Crédito: http://masterinvestor.co.uk/brexit/this-referendum-is-about-governance/

Aspectos referentes à economia, à imigração e à saúde foram relevantes na discussão sobre a saída do Reino Unido da União Europeia (Brexit).

Após o resultado favorável à retirada, uma série de preocupações eclodiu. Uma delas refere-se à Bioética. Há receio de prejuízos à Bioética pelo desligamento da influente Bioética do Reino Unido do Council of Europe, o órgão que coordena Comités de Bioética europeus, priorizando direitos humanos, democracia pluralista e paz por meio da cultura e respeitando fortemente os princípios estabelecidos na Convenção sobre Direitos Humanos e Medicina sobre inovações da tecnologia  e pesquisa no campo da Medicina.

Qual a sua opinião sobre a influência da política de Estado sobre a Bioética?

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De Hipocrates e não muda

HM 24- Jurar é Hipocrates, perjurar é hipocrisia

Nome? Sobrenome? Um único e sintetizador: Hipocrates (460 ac-370 ac). Um imortal há 2500 anos! Um dos pouquíssimos nomes do período pré cristão valorizados na atualidade brasileira.

Tudo leva a crer que Hipocrates nunca deixará de exercer influência na beira do leito apesar da constante renovação da Medicina. Hipocrates não é personagem poeirento do museu História da Medicina, ele é um redivivo sem fim, um homem-época presente geração após geração de médicos aqui e acolá. Personagem decisivo para os cuidados com a saúde da humanidade, o obstinado e intuitivo Hipocrates não é tão somente alguém que redirecionou a Medicina por um acidente de posição, grande parte da sua significação, da sua originalidade e da sua liderança decorre das marcas positivas do caráter e da personalidade.

Os filósofos ensinam que só dura o que sofre mudanças. Antes que soe paradoxal, eles apressam-se a fazer ver que a água corrente do rio que vai passando sob a ponte nunca é a mesma. OK, água é tudo igual, fica fácil entender a reflexão. Mas, a apreciação vale também para o conceito de atualização, modernização, por exemplo, na figura do ato médico.

Evidentemente, os atendimentos que ocorrem no presente guardam distinções dos acontecidos no passado. Todavia, o pretérito, não obstante ser imutável quanto aos fatos, movimenta-se ao futuro como tradição. A transmissão é a forma que dá consistência à modelagem das inovações.

Assim, o ato médico persiste existindo porque admite a continuidade de adaptações ao progresso da Medicina sobre bases clássicas. É notório que o ser médico em cada profissional modifica-se inexoravelmente da formatura à aposentadoria, embora mantenha, “hipocraticamente”, a prática da anamnese e do exame físico.

Ajustes diligentes nas atitudes no seio da relação médico-paciente/família representam calor humano para compensar a frieza do desenvolvimento científico. A manutenção de uma calorimetria da beira do leito confortável ao momento sociocultural é exigência ética nas incorporações das novidades técnico-científicas. Quanto mais afastamento houver do que já está acostumado pelo tempo, mais caloroso deve ser o profissionalismo bem-vindo à beira do leito.

Fator da continuidade por sucessivas mudanças é o posicionamento do idealismo dos jovens médicos na correnteza da Medicina. Ele ocorre “oficialmente” à formatura, quando eles declamam um “sempre atual” Juramento,  visando um “sempre adiante” cumprimento.

De fato, reverenciando a memória de Hipocrates perante professores honrados e familiares emocionados, novas levas de recém-formados assumem valiosa herança. Firmam o compromisso de honrá-la pela dedicação a um profissionalismo.

Daí em diante logo perceberão a necessidade galopante por ajustes à época, entendendo pela frequência à beira do leito que sem eles a preservação da tradição multissecular ficará prejudicada. Após imergir na água técnico-científico-humana do rio caudaloso de todos os tempos chamado de Medicina, é essencial sentir-se integrado ao fluxo, contribuir para a manutenção da viabilidade do ecossistema da beira do leito.

Todavia, movediças realidades do pós-juramento, irão ameaçar a fidelidade ao simbolismo do Juramento de Hipocrates. Não faltarão obstáculos de toda sorte, internos e externos. Ambições, frustrações, inquietações e camuflagens da natureza humana irão se repetir como desafios e confrontos com o profissionalismo jurado e gerar risco de perjúrio. Um indicador cruel é a taxa de violação da conformação atual de Apolo, Esculápio, Hígia e Panacea na figura do Código de Ética Médica.

O ser médico e humano expõe-se obrigatoriamente aos fascínios da tecnologia,  aos desencantamentos com recursos financeiros, às desconstruções críticas, às não percepções de estratagemas e aos atrativos de cantos de sereia, todos estes fontes reincidentes de fragmentação da promessa solene do “Eu juro”.

Por isso, como o juramento dos formandos de nossas Escolas Médicas cuida da intenção do fazer, há o Código de Ética Médica para fazer relembrar – com amplificações- eventuais amnésias. É capital, assim, não deixar ambos os textos no esquecimento.

Até porque no limbo da comparação está o dia-a-dia que testemunha reivindicações e insatisfações de pacientes argumentando contra o médico com base num “estado permanente de juramento”. É aviso de cobrança a que todos os médicos estão  sujeitos a pagar a conta.

O Juramento de Hipocrates está longe de ser unanimidade. Objeções incluem que ele é vago, que os deuses referidos nem sempre são entendidos pelo sentido metafórico e que os órgãos fiscalizadores não estão no Olimpo.

Sustentados por excessos de racionalidade e por insensibilidades ao valor da história, médicos em diversos países se incomodaram com os anacronismos e produziram  modernizações do Juramento de Hipocrates. O interesse é que os novos textos continuam homenageando o Pai da Medicina, na medida em que são denominados de modernizações ao Juramento de Hipocrates. De alguma forma, eles seguem a premissa que só dura o que muda.

Longe de pretender a aposentadoria de um símbolo da Medicina vigente e antes de o classificar como presente de grego, parece útil analisar as premissas das modificações.

Os juramentos modernos abordam o estímulo ao  benefício -não somente  afastar o mal- a promoção do novo conhecimento, a incorporação de habilidades recentes em prol do paciente e o fornecimento de conselho e orientação para paciente e família, não apenas o cuidado com órgãos doentes.

Honestidade, Sigilo e Qualidade resumem os valores maiores da trilha a ser percorrida na relação médico-paciente/família e no cuidado com a saúde da sociedade de modo geral.

Honesto, confidente e eficiente é, portanto, o retrato falado do médico, captado nos juramentos modernos-  o arquétipo do médico ponderado para a sociedade.

Para a satisfação dos pré-requisitos, proferir o Juramento é assumir compromissos bioéticos  com a opinião dialogada, confiança, maior benefício com menor prejuízo, atenção com a saúde pública, educação continuada, acúmulo de experiência pessoal, espírito de pesquisa e coragem para enfrentar  os eventos adversos.  Pelo senso de responsabilidade, ele se obriga a fomentar o bom caráter, consultar sua consciência para se afastar de atos condenáveis e contribuir para  a boa imagem  da profissão, inclusive a defendendo das circunstâncias que  atrapalham atuar segundo os princípios éticos/bioéticos.

Como conciliar o uso de um simbólico- e atemporal- Juramento de Hipocrates com os sentimentos da época? Como somar força da tradição e vigor da realidade social?

Afigura-nos muito proveitoso que a declamação do tradicional texto do Juramento de Hipocrates esteja acompanhada da  virtualidade das promessas “mais modernas” na mente dos recém-formados.

Atrevo-me a propor, como alegoria à fidelidade na beira do leito, que os novos médicos passem a jurar com a mão direita sobre o Código de Ética Médica-  que ricamente encadernado  seria, aliás um presente e tanto de formatura.

O quadro nos recorda um pouco-muito de Hipocrates.

De Hipocrates e não muda

Enquete 336- Voto mente

voto1O caráter, a personalidade e o temperamento de candidatos a mandatos majoritários costumam ser tema de análises políticas veiculadas em órgãos de comunicação. De alguma forma, as considerações exercem influência no eleitor.

Eventuais apreciações realizadas por médicos psiquiatras ou psicólogos têm o forte potencial de colar rótulos clinicamente especializados-positivos ou negativos- na mente dos candidatos, que podem direcionar o voto.

Devido a uma experiência por ocasião das eleições nos EUA de 1964, existe o item 7.3 da American Psychiatric Association The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry, que é conhecida como norma Goldwater – o republicano Barry Goldwater Morris (1909-1998): Psiquiatras podem ser solicitados a opinar sobre uma pessoa que está sob atenção pública ou que manifestou publicamente algum tipo de informação sobre si próprio. Em tais circunstâncias, um psiquiatra pode compartilhar com o público sua expertise sobre temas psiquiátricos em geral. Todavia, é anti-ético o psiquiatra oferecer uma opinião profissional sem ter realizado um exame e recebido a devida autorização para a declaração. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/ethics

 No Brasil, o Código de Ética Médica vigente traz uma consideração análoga para qualquer especialidade: Art. 111- É vedado ao médico permitir que sua participação na divulgação de assuntos médicos, em qualquer meio de comunicação de massa, deixe de ter caráter exclusivamente de esclarecimento e educação da sociedade.

Você concorda com esta salvaguarda ética a respeito de candidatos a mandatos majoritários?

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Enquete 335- Útero e sexualidade

wombPesquisas a respeito de transplante de útero, uma operação complexa, interessam a mulheres que nasceram sem o órgão ou foram submetidas à histerectomia. http://www.scientificamerican.com/article/how-a-transgender-woman-could-get-pregnant/

Há polêmica ética se a paciente deve ser submetida a este arriscado tratamento cirúrgico ainda experimental quando há outras formas de satisfazer a vontade de ter um filho, por exemplo a adoção.

Como o manancial de ideias do ser humano é inesgotável, a questão do transplante de útero repercutiu no campo da identidade de gênero. Indivíduos transexuais nascidos mulheres poderiam ser doadores em potencial  de seus úteros, enquanto que os nascidos homens admitiriam incluir o transplante de útero no âmbito da cirurgia de redesignação sexual.

Você entende que a Medicina deve esforçar-se para a satisfação de qualquer desejo do ser humano?

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251- Pesquisa e censura

Necessidade social, tradição na cultura do lidar com as coisas da saúde e da doença e estrutura organizacional afinada com a atualidade científica são fundamentos do progresso da Medicina. É tríade que possibilita a formulação de questões desde o cotidiano da beira do leito e estimula a coragem de criar inovações e aperfeiçoar o já existente.

Na modernidade da pesquisa clínica não faltam líderes e times de auxiliares que combinam competência intelectual e percepção de lacunas do conhecimento e das habilidades. Diferenças qualitativas e quantitativas de infra-estrutura – material, financeira, humana- costumam determinar o nível de sucesso dos chamados Laboratórios.

Realidades da pesquisa científica admitem a mistura de criatividade e metodologia na busca pela saída do labirinto, na decifração de um enigma ou na confirmadora reprodução de uma conclusão de outrem. O solvente é a consciência moral que evita que a verdade externa dos resultados reflita de modo cientificamente inadequado o desejo interno do pesquisador.

Neste contexto de negação a seduções por fraudes, vale citar o médico, filósofo e rabino Maimonides (1135-1204): “… Que nem a cobiça, nem a sede de fama e nem o desejo de reputação dominem as minhas intenções… Retificar meus conceitos, estender o meu conhecimento, hoje descobrir os enganos de ontem...”.

Há pedágios obrigatórios no percurso do salto do desconhecido para o conhecido sob impulso investigativo. Cada movimento requer autenticidade do binômio pesquisador-autor. Pois, pesquisar é criar e o ato criativo está ligado a um desejo de ser imortal pela obra. É simbolismo que remonta ao mitológico e imortal Quíron,  sábio na arte de curar e que criou Asclépio, o deus da Medicina. O projeto duplo cego que ao fim se revela para o mundo mais do que uma figura do pensamento ilustra a essência do comprometimento com a ciência e com o social de um grupo de profissionais sensíveis à condição humana, tão flexíveis a ideias e a interpretações quanto rígidos com métodos e conscientes que não há contradição em acreditar e ter dúvidas sobre a hipótese, firmemente empunhando uma bandeira com a inscrição: tese, antítese e síntese.

Cada pedágio admite movimentos animados por uma série de energéticos pessoais e profissionais. Exemplos comuns são a carreira de pesquisador, a obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde, visão de contribuição relevante para o preenchimento de lacunas do conhecimento, defesa dos interesses do voluntário de pesquisa.

A fluidez da pesquisa clínica articulada com a boa-fé, a cada pedágio, representa sinceridade, moralmente necessária nas relações com o próximo ou consigo mesmo. A veracidade dá valor à verbalização dos detalhamentos dos pensamentos, assim promovendo a excelência na concepção e na realização da pesquisa clínica de acordo com as boas práticas vigentes.

Imperfeições da condição humana carregam, todavia, o potencial de provocar certas expressões negativas da condição humana no processo de pesquisa clínica. A censura, como exame crítico viciado e tendente à objeção, é uma delas que cabe nas figuras de um líder, de um liderado ou de alguém que detém um tipo de autoridade.

Não é incomum o orientando pensar, pelo menos num primeiro momento, que apreciações de inadequação da concepção do projeto efetuadas pelo orientador seriam decorrentes de uma censura a sua pessoa. Sentimentos de incompetência eclodem, um rastilho para o desânimo e para a desistência. Sensibilidade, diálogo, tolerância e tempo para dispor por parte do orientador costumam reconduzir o orientando nos trilhos da autoconfiança, em meio a risques-rabisques fundamentados no melhor espírito acadêmico.

Por mais que se entenda que o orientando deva ter iniciativa nas várias fases da projeto, buscar ativamente fundamentos e realizações, cada pesquisa representa um conjunto de lições em que o orientador funciona como um mestre vigilante – senão porque existiria?- que domina as fronteiras entre possíveis flexibilidades à liberdade do orientando e rígidas normatizações para a investigação ética, condição sine qua non  para que os resultados obtidos permitam corretas interpretações como evidências científicas. Na pedagogia da pesquisa clínica, é clássico que as lições do orientador de hoje embutem a memória dos tempos em que era um orientando.

Em relação ao orientador e autoridades com influência em pedágios técnicos e éticos na rota da pesquisa, qualquer  possibilidade de censura que abafa e obscurece deve ser afastada. Disposições ao ato criativo não devem ser alvo de coerções que acentuam as vulnerabilidades. Questões pessoais e ligadas ao sistema podem descambar para o lado ou do autoritário ou do desprezo e personificar verdadeiros censores. Inadmissíveis caprichos no seio de um Serviço acadêmico, exageros numa Comissão de Ética em Pesquisa e pressupostos de negação por parte do corpo editorial de periódicos de maior impacto equivalem ao simbolismo das tesouras censoras que eliminam por “adivinhações” plenas de má-fé, discriminações e não enquadramentos em privilégios.

A lista não pode ignorar a auto-censura imposta por orientador e/ou orientando e/ou patrocinador motivada pelas inconveniências de divulgação de resultados “frustrantes”, bem como qualquer tipo de censura à informação de interesse do voluntário de pesquisa no transcorrer dos trabalhos.

A Bioética participa do combate vigoroso a qualquer elo de cumplicidade com censuras de qualquer natureza no campo da pesquisa clínica.

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250- Dever social do sigilo médico

Há uma tradição do médico de repúdio a qualquer forma de violência individual ou coletiva. A premissa de evitar danos ao paciente, a valorização da perseverança e do diálogo e a auto-estima dada pela expertise parecem reforçar a prevalência de comportamentos de índole harmônica.

Habitualmente, o médico envolve-se com a violência “sangrenta” após a ocorrência, cuidando da(s) vítima(s). Por outro lado, é do cotidiano do ser médico incluir preocupações preventivas de violências “não sangrentas” da beira do leito, próprias e dos colegas de trabalho. Refiro-me àquelas que de alguma forma colidem com o Princípio fundamental II do Código de Ética Médica vigente:  O alvo de toda a atenção do médico  é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. Não há dúvida que as violências éticas de imprudência e de negligência ofendem a beira do leito e geram reações de hostilidade.

A Bioética estimula o médico a considerar judiciosamente qualquer situação de tensão ética que possa surgir soando como violência nos compromissos com paciente e com “autoridades” ligadas a instituições de saúde e ao sistema de saúde. De fato, não infrequente, observam-se confrontos gerados por realidades de “dupla lealdade” num cenário de contraposições entre necessidades do paciente e  autorizações de gestão para atos médicos.

Os médicos em geral e os órgãos de representação da classe sabem que é imprescindível estarem sempre alertas e conscientemente dispostos a realizar ponderações, boas comunicações e reivindicações no âmbito do eixo instituição de saúde-sistema de saúde em prol da perfeita eticidade – e legalidade- na consecução da relação médico-paciente. Quaisquer pensamentos de “nunca mais” na esteira de resoluções “vitoriosas” devem ficar constantemente sob vigilância, pois violências desde mínimas até máximas carregam a capacidade da recorrência e o dom de se mover por subterfúgios. Ademais, cada partícipe e cada influente da relação médico-paciente costuma aplicar critérios não homogêneos para apor rótulos de violência a mesmos fatos.

Aspecto polêmico da interface violência-médico diz respeito ao parágrafo c) do art. 73 do Código de Ética Médica vigente, inserido no Capítulo IX- Sigilo profissional: na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal. Recorde-se que o mesmo artigo tem uma abertura para a quebra do sigilo profissional por uma  justificativa de justa causa, que, contudo, não se acompanha de uma clareza de normatização. Revelações de paciente pedófilo que é professor na escola do filho, de paciente que cometeu um homicídio que está nas manchetes, de paciente que se mostra altamente preconceituoso, inclusive diretamente ofendendo etnia ou crença religiosa do médico são exemplos de situações que admitem apreciações morais, éticas e legais divergentes acerca do sigilo profissional.

hipoDestaquem-se dois pontos da conceituação de Hipocrates (460ac-370ac), o Pai da Medicina que persiste referência simbólica por cerca de 25 séculos, acerca do segredo profissional (quadro): a) no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade; b) que não seja preciso divulgar. Atualmente, o que o médico souber numa reunião social, especialmente quando a revelação partir de alguém que não é seu paciente, não parece estar no âmbito do dever de sigilo profissional e sim na esfera da consciência do cidadão. Por outro lado, há muita ambiguidade posta em seja preciso.
O quadro mostra uma evolução histórica da Deontologia médica referente a segredo profissional médico e crimes, ao longo dos últimos 70 anos.

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Neste contexto, a Associação Médica Mundial, em 2012, atualizou suas recomendações a respeito de violências em geral e afirmou que há circunstâncias de violência em tempos de paz onde um paciente carrega um risco significativo de provocar violência sobre outra pessoa, ou mesmo  ao médico, o que determina uma ponderação do médico entre a obrigação com o paciente e com o alvo da ameaça. http://www.wma.net/en/30publications/10policies/a20/index.html#_ftn1

A Bioética contribui para atividades educativas de prevenção da violência de modo geral, atenta ao retrovisor que não deixa desaparecer relevantes formas de violência com constrangedor envolvimento médico do passado. Evidentemente, é a educação desde o primeiro ano da Faculdade de Medicina que funciona como necessária “vacina”, que induz a anticorpos, não somente impeditivos de  efeitos dos “antígenos” de abusos ou de negligências, mas também catalizadores de atitudes pró-ativas afinadas o mais que possível com os valores da sociedade.

 

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252- A Cesar o que de Cesar

cesarEm 1865, o inglês Thomas Redford  chamou atenção para a amargura de sentimento e animosidade entre os chamados cesarianistas e anti-cesarianistas. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2325598/?page=1. Era época onde se sucediam relatos isolados de parto cesáreo com sucesso, coincidentes com a introdução da anestesia inalatória. No Brasil, anos antes, o médico militar e antigo barbeiro José Correia Picanço (1745-1823), o Barão de Goiana, realizou a primeira cesariana que se tem notícia no Brasil, realizada no Recife em 1817, numa escrava. http://www.revistas.usp.br/revhistoria/article/viewFile/35015/37753

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Crédito: http://books.scielo.org/id/8kf92/pdf/rezende-9788561673635-19.pdf

Após 150 anos do auge do embate entre cesarianistas e anti-cesarianistas, publicou-se no The Lancet: Dados de 150 países evidenciam que o número de cesáreas elevou-se para níveis sem precedentes (média de 19% de todos os nascimentos) – sendo que no Brasil atinge cerca de 50%, especialmente no setor privado-, correspondendo a milhões de cirurgias desnecessárias e a custos excessivos. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616303555.

Não faltam situações  gestacionais onde o parto cesáreo é recomendação indispensável  de prudência e de zelo. para benefício e segurança materno-fetal. Estatísticas sobre o risco materno em relação ao parto vaginal são perfeitamente aceitáveis em função do benefício e da segurança materno-fetal associados às recomendações cientificamente validadas.

Há evidências que variações a respeito das taxas de cesárea eletiva estão ligadas a tomadas de decisão no período pré-natal, mais do que aquelas na iminência do parto. Razões de natureza psicossocial das gestantes são destacadas como fator da preferência das gestantes pelo parto cesáreo. Assim, os tradicionais meses de acompanhamento pré-natal acumulam oportunidades para que o médico transmita à paciente informações sobre benefícios e riscos dos métodos de parto e para a exposição dos pensamentos da gestante a respeito.

Neste junho de 2016, o Conselho Federal de Medicina houve por bem editar a Resolução 2144/2016 que trata da realização de cesariana por vontade da gestante. Refere-se a situações onde a segurança do binômio materno-fetal estaria preservada no parto vaginal. Habitualmente, não havendo entendimento de benefício e/ou elevação da segurança pelo parto cesáreo num determinado caso, o obstetra recomenda o parto vaginal e assim se dá o nascimento do bebê. http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=26247:2016-06-20-16-06-10&catid=3  http://portal.cfm.org.br/images/stories/pdf/res21442016.pdf

A Resolução confere eticidade à circunstância onde objetivos, desejos e preferências da gestante pela submissão à cesariana, em ausência  de indicação técnico-científica validada, poderiam ser atendidos pelo médico desde que a gestação tenha alcançado as 39 semanas. Ou seja, que haja a mais sensata justaposição à data do nascimento que aconteceria naturalmente por trabalho de parto.

Uma conquista  recente da sociedade foi o direito de participar ativamente das decisões sobre a própria saúde. É o que afirma o Art.31 do Código de Ética Médica vigente: É  vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. 

Por outro lado, o Princípio fundamental VII do mesmo do Código de Ética Médica assegura que o médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente.

Esta dualidade de autonomia precisa ser bem interpretada à luz de cada situação clínica. Bom senso é sempre bem-vindo. Atitudes radicais, especialmente exigências em ausência de urgência/emergência, elevam a incidência de danos por imprudência e/ou negligência. O valor está na qualidade da conexão médico-paciente.

Observar, olhar com sentimento, reconhecer necessidades, ouvir solicitações e expressar responsabilidade técnico-científica são componentes essenciais da comunicação de fato humana do médico que emite e recebe de forma empática, assim facilitando realizar as possíveis conciliações com eventuais diferenças de pontos de vista do paciente. Quando o médico propõe, aguarda-se que o paciente dê ou não seu consentimento, e se preciso for, a disponibilização de mais tempo para o diálogo é sempre vantajosa, desde que não adentre na coerção (Art. 22- É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte).

Há vários pontos positivos na Resolução CFM 2144/2016 que incluem: a) facilita ao médico deixar a gestante ciente durante o período pré-natal que se não houver indicação médica para a realização de cesariana, o parto será vaginal; b) contribui para uma discussão mais prolongada e aprofundada sobre o parto, para a troca de ideias e de pensamentos, para a análise de benefícios e malefícios; c) permite à gestante fazer o pré-natal com outro obstetra, caso o primeiro se posicione por um não consentimento ao desejo da paciente nos termos da Resolução; d) reforça a normatização em Serviços de Obstetrícia, como os ligados a hospitais de ensino, cooperando para o aprendizado sobre o abuso a ser evitado; e) o descumprimento – antecipação de cesariana sem motivo médico- passa a ser fator agravante caso aconteça um dano; f) disciplina intenções de cesariana “com hora marcada”, particularmente quando a gestante almeja ser cuidada no parto pelo “seu obstetra”.

Identifico, todavia, um componente da Resolução que causa certa estranheza. É a denominação de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao documento proposto a ser redigido pelo médico em linguagem de fácil compreensão, sensível às características socioculturais da gestante, contendo esclarecimentos orientadores sobre a cesariana e o parto normal, a ser apresentado à paciente quando ela expressar o desejo pelo parto cesáreo.

A surpresa está na questão: Afinal, de quem é o consentimento quando a proposição é da gestante? Entendo que é do médico, um sim ou um não ao anseio da gestante. Assim, este cuidado ético pela explanação sobre vantagens e desvantagens na circunstância está mais para termo de esclarecimento do médico à paciente – foco sobre o potencial de adversidades no procedimento cirúrgico-, a fim de sustentar ou demover – o que pode ser feito muito bem de modo menos formal e eficiente por meio do diálogo empático, inclusive escalonado durante o período pré-natal.

Pela denominação de termo de consentimento, fica a sensação que é o médico que está propondo o método, como é praxe neste tipo de documento para a pesquisa ou para a assistência. Na verdade, na ocasião do contexto à Resolução, é o médico que deve estar livre para consentir após ser esclarecido sobre a vontade da gestante pela cesariana.

É mais provável que seja um mito a atribuição do termo cesárea ao nascimento de do romano Gaius Iulius Caesar      (100 ac-44ac) seja um mito, esta palavra no sentido original de narrativa preservada pela História e que pode ser inverídica. Mas, são essencialmente verdadeiras as narrativas da Epidemiologia, da Patogênese e da Gestão de recursos financeiros na Saúde que dão vigor à Resolução CFM 2114/2016.