Enquete 487- Genes ou ambiente?

Há defensores  da  tese que a saúde física e mental das crianças sofre mais influência do ambiente- vizinhança, alimentação, qualidade do ar, oportunidade de educação- do que dos genes. Uma consideração que relativiza os esforços da engenharia genética em aperfeiçoar o ser humano em vários aspectos.

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363- Permitir e consentir

Embora sinônimos no dicionário, consentir e permitir têm significados diferentes na beira do leito. O paciente permite como resposta a um dá licença educado dito pelo médico que deseja fazer o exame físico ou a quem lhe solicita esticar o braço para coleta de sangue. Na permissão, não se espera uma negativa. Já o consentimento difere justamente pela possibilidade de haver um não do paciente à pretensão do profissional de saúde.

Muitos colegas manifestam suas apreensões em relação ao ritual do consentimento, alegando que o médico deve elaborar sua recomendação previamente e não fazer as sucessões de seleção de métodos sobre validade ou não para o caso sempre com a participação direta do paciente. Eles entendem que devem vir esclarecer o paciente com uma decisão já aparada em relação a exclusões de possibilidades teóricas desaconselhadas pelas circunstâncias. Ou seja, uma decisão alinhavada no estado da arte, mas com potencial admissível para certos ajustes, quer na essência da recomendação, quer no timing da aplicação.

As pesquisas clínicas trazem conclusões de benefício que são autorizadas a serem levadas à beira do leito para cumprimento da excelência. O médico domina o labirinto de evidências da Medicina para uma infinidade de situações clínicas, fatos e dados não devem sobrepujar suas emoções.

Tradicionalmente, em expressivo percentual de casos, o médico recolhe informações diagnósticas do paciente e dá a devolutiva terapêutica quando a estratégia validada e atualizada está composta, apresentando-a ao paciente por meio de esclarecimentos – retrospectiva das fundamentações utilizadas-, e somente nesta ocasião conhece a opinião do paciente, a sua manifestação sobre desejos, preferências, valores e objetivos aplicados ao recomendado. Nem sempre, pois, há oportunidade -ou intenção- de ir compondo inclusões e exclusões de composição de conduta -dita longitudinal- na base de um pingue-pongue médico-paciente, mutuamente acertando aqui, tolerando ali, revendo acolá.

A Bioética da Beira do leito estimula o desenvolvimento de hábitos comunicativos pelo médico, incorporando a sensibilidade para perceber quando e quanto deve falar ou se calar no decorrer de um atendimento eletivo -paciente novo ou já conhecido-  ou de emergência e de acordo com peculiaridades da especialidade médica.

Certamente, há situações onde o diálogo médico-paciente pode- e deve-acontecer pari-passu ao raciocínio clínico, assim, lidando progressivamente com o consentimento, e há situações onde este consentimento é tão-somente um momento ao final da elaboração estratégica, quando, então, frequentemente, se superpõe a uma simples permissão dada em confiança, até porque muitas vezes os esclarecimentos nem são captados com a necessária intensidade- razões pessoais, razões do sofrimento do momento- para sustentar contraposições.

A literatura coleciona artigos que concluem – e alertam- pela baixa frequência de tomadas de decisão de fato compartilhadas com o paciente. É interessante analisar que, não necessariamente, este comportamento representa uma violação do direito do paciente ao consentimento ou não à recomendação do médico. É disposição que traz à discussão o valor de uma Bioética, que intercessora em inúmeras composições de relação médico-paciente, faz-se entusiasta de individualizações adaptativas e reticente a certos fundamentalismos.

362- Confiança e pragmatismo

Conceitos e condutas mudam em Medicina. Mudanças admitem um período de transição para incorporação profissional, para a aceitação consciente dos fundamentos e das evidências, assim evitando uma simples e indesejável submissão pré-reflexiva.

É sabido que processos de incorporação podem gerar oposições e cancelamentos da modificação determinadas por realidades danosas ou de ineficiências acima do esperado.

Sob o ponto de vista prático, médicos podem ter ainda dúvidas sobre a eficiência por algum tempo, manter desconfianças sustentadas pela experiência pessoal, mas são instados a aplicar o modificado em recentes diretrizes. A relação de confiança entre o médico e a sociedade de especialidade avalista da modificação precisa ser transferida para a relação médico-paciente. Contudo, esta transferência pode ou não ser de mesma significação.

De fato, observam-se médicos que recomendam a nova maneira sem nenhuma menção ao paciente que está fazendo hoje diferente do que fazia até ontem, que tem ainda incertezas e que a história da Medicina constrói-se assim mesmo. Já outros compartilham as ansiedades relativas às alterações com o paciente. Os primeiros entendem que a recomendação estritamente afirmativa favorece a adesão e carrega um certo efeito placebo. Os últimos privilegiam a sinceridade, a exata comunicação do que está pensando, uma atitude de consultor, sobre eventuais consequências de “bula” como desistência do paciente, elevação do nível de preocupação e até mesmo efeito nocebo.

Lembremos o dramaturgo irlandês Oscar Wilde (1854-1900): “Pouca sinceridade é perigosa e muita é absolutamente fatal”.

361- A verdade nada mais que a verdade

É interessante. Médico não deve mentir, médico não pode falar verdades que constituam quebra de sigilo profissional. Nem Pinóquio, nem tagarela.

Médico fica na dúvida se deve mentir quando é alertado que o paciente não suportará a verdade. Médico fala verdades de natureza técnico-científicas sem ter certeza de sua manutenção num curto prazo. Médico mente quando se diz inatingido por palavras hostis e ingratas de pacientes. Médico fala a verdade quando reclama de condições de trabalho, mas mente para si próprio que vão reivindicar melhorias. Médicos dizem a verdade quando criticam o sistema de saúde, mas mentem quando dizem que gostaria de ter seguido outra profissão. Mentir pressupõe conhecer a verdade, caso contrário pode representar tão-somente um equívoco de informação destituído de má-fé.

O médico trabalha comumente com hipótese diagnósticas. Elas são verdadeiras desde que criteriosas, uma delas alcançará a condição de verdade e as demais não serão mentiras, nem mesmo enganos, mas descartes de verdades momentâneas.

A admissibilidade de verossímil por não rejeição apriorística de verdadeiro é ponto crucial no desenvolvimento do raciocínio clínico do médico que seleciona diagnósticos plausíveis de representar dados e fatos do paciente. Não considerar verdades admite interpretações de imprudência e assumir mentiras por verdades admite a negligência.

Verdades de composição do diagnóstico não necessariamente impõem verdades de eficácia do tratamento validado.   Verdades de orientação preventiva não garantem verdades de evitação do risco tornar-se realidade.

Reconhecer a verdade de si como agente da Medicina e do paciente como sujeito da aplicação que cabe aqui e agora por critérios que a afasta da mentira mas nem sempre com a chancela de certeza de verdadeiro e deste modo pautar estratégias éticas para atender às necessidades de saúde do paciente constitui forte alicerce da Medicina baseada em excelência. Aquela que expressa o constante no Princípio fundamental V- Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente. O melhor da verdade como caminho do compromisso com a prudência e sua perspectiva do futuro e com o zelo e sua perspectiva do presente.

HM 30- Bioética e um porto rico em ovários

Enovid

Onde Fica Porto Rico

Os nascidos no Estado Livre Associado de Porto Rico são cidadãos dos Estados Unidos da América há 100 anos (2 de março de 1917). Há 50 anos, este arquipélago do Caribe foi palco de uma transgressão na Ética em pesquisa que se junta pela gravidade ao caso Tuskegee no Alabama – 399 negros com sífilis recrutados para uma pesquisa da história natural da doença e impedidos de serem tratados quando houve a disponibilidade da penicilina- e ao caso  Willowbrook, em Nova York – injeção do vírus da hepatite em crianças com deficiência mental e tantos outros com menor repercussão histórica acontecidos na primeira metade do século XX.

Era o despertar da pílula anticoncepcional pela associação de progesterona e estrógeno em altas quantidades, formulação que foi lançada -1957-como reguladora menstrual e com aviso de efeito colateral de inibição da ovulação, subsequentemente aprovada pelo The U.S. Food and Drug Administration (FDA) como anovulatório, em 1960, com o nome de Enovid.

Os pesquisadores Gregory Goodwin Pincus (1903-1967) e John Rock (1890-1984) trabalhavam no estado de Massachusetts, mas pelas constatações de efeitos adversos como sangramentos sérios resolveram aplicar as pesquisas no longínquo Porto Rico.

A associação hormonal com quantidades cerca de três vezes maiores do que as atuais foi aplicada a centenas de porto-riquenhas sem consentimento esclarecido como conhecemos atualmente. Na verdade, foi dito tratar-se de um tratamento contra infertilidade e não foram revelados a natureza experimental e o potencial de adversidade. O estudo prosseguiu após a aprovação pelo FDA para esclarecimentos sobre a manifestação de depressão e de dores pélvicas já na fase de mercado.

Os ovários das mulheres de Porto Rico tornaram-se commodities como o açúcar e o café. Meio século se passou desde então, período que reconheceu o desrespeito à dignidade humana de tipos análogos de obtenção de conhecimentos científicos. Hoje, há filtros éticos eficazes atuantes desde a concepção do protocolo de pesquisa até a intenção da publicação.

A Bioética tem sua parcela de mérito no desenvolvimento da moralidade na obtenção – sob consentimento livre e esclarecido- de evidências sobre métodos para a validação do uso na beira do leito- vale dizer superioridade/não inferioridade de benefício com aceitável nível de segurança.

 

360- Bioética e percalços do progresso científico

Um ponto atraente da Bioética  é  conhecer e analisar pontos de vista distintos sobre um determinado tema. O que num primeiro momento podemos classificar de modo maniqueista como bom/mau, certo/errado, saudável/doentio, sofre transformações, passamos a entender melhor  as contraposições, ajustamos nossas posições ou reforçamos a inicial com mais convicção.

Aprendemos que haverá sempre um argumento inédito para nós, que rejeitamos total ou parcialmente, ou que se encaixa no  “ele tem razão”, “porque não pensei nisso antes”, “abalou a minha opinião”.

Na beira do leito, na relação médico-paciente, a  tolerância no sentido de aceitar o que poderia ser condenado, é deixar fazer o que se poderia impedir ou combater, portanto, renunciar a uma parte de seu poder, de sua força (André Comte Sponville- nascido em 1952) é essencial no processo de recomendação/consentimento.

Aliás, a Medicina pautou-se sempre por desacordos de opinião, de interpretação de dados ou fatos como evidências e de entendimento do significado de ser médico e de ser paciente. Por mais que sejam desejadas, normatizações de condutas persistem sujeitas a juízos de momentaneidades. A cautela sobre verdades incorporou-se ao médico ético.

O desenvolvimento da manipulação genética vai de vento em popa. Há muitas expectativas sobre a evitação de certas doenças hereditárias por atuação na fecundação. Há muitos sonhos de determinar certos fenótipos e habilidades ao futuro ser humano. A preocupação maior é com o lado sombrio da provocação de resultados inesperados e até mesmo inversos aos pretendidos. Mas, em geral, o progresso técnico-científico é visto com otimismo dentro deste realismo de dúvidas e apreensões.

A natureza quântica dos movimentos da ciência e da tecnologia no âmbito da Medicina contemporânea faz supor que é praticamente impossível evitar alguma manifestação de inquietação em meio a majoritárias esperanças de benefício. Um saudosista aqui, um misoneísta ali não deixam calar vozes discordantes. Invoca-se a clínica soberana contra o poder das imagens, alçam-se adversidades sem expressão estatística inseridas na bula do medicamento num plano superior a de validação de indicação beneficente.

O habitual é que o tempo, num prazo mais ou menos curto, encarregue-se de fazer ajustes na rotina, vale dizer, encaminhar a inovação para que ela se torne clássico. Exemplo foi o surgimento da técnica laparoscópica que logo fez cirurgiões trocarem com vantagem uma incisão de muitos centímetros na barriga por uns poucos furinhos.

Recentemente, noticiou-se que experiências em rato com terapia genética para a surdez abriram perspectivas favoráveis à reversão de deficiências auditivas. ampliando sobremaneira o alcance e eficiência dos atuais implantes cocleares http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1525001616454341.

E aí surge uma questão de interesse da Bioética. Uma hipotética radical erradicação de casos de deficiência auditiva, entusiasmante para um futuro mais saudável, foi  criticada  por um grupo de pessoas que argumentaram que  a redução de membros da comunidade de deficientes auditivos resultará em desmotivação para políticas de apoio. por exemplo, disponibilidade de ensino da linguagem de sinais, como a nossa Libra.

Esta consideração é sustentada por aqueles que entendem que mais do que um grupo de pessoas com deficiência, os deficientes auditivos constituem uma etnia por compartilharem costumes, estrutura social, linguagem, aspectos artísticos e história. Razão para apontarem a eliminação ou a cura da surdez com uma forma de genocídio cultural. https://impactethics.ca/2017/03/02/gene-therapy-a-threat-to-the-deaf-community/.

A Medicina lida com reabilitação pós-enfermidades, readaptações por perdas de funções. Parece que benefícios de manipulação genética do ser humano implicarão na necessidade de medidas de apoio social a comunidades de diagnósticos que desaparecerão e assim os remanescentes conviverão com perdas do interesse por disponibilidades de sustentação- fármacos, facilidades por tecnologia, programas de benefícios.

Uma dívida carrega o paradoxo de quanto mais se contrai, mais ela se expande. Temas de interesse da Bioética, como o acima relatado também,  quanto mais se tornam minoria, mais necessitam de atenção da maioria.

Enquete 486- A raposa de Saint-Exupéry cabe na relação médico-paciente?

O francês Antoine Jean-Baptiste Marie Roger Foscolombe, Conde de Saint-Exupéry, conhecido como Antoine de Saint-Exupéry, faleceu jovem (1900-1944) na Segunda Grande Guerra Mundial e deixou uma obra imortal: O Pequeno Príncipe, lançado em 1943.
Ele usou a raposa como um dos personagens, animal emblemático com passagens pelos escritos de Jean de La Fontaine (1621-1695) sob os títulos de A Cegonha e a Raposa e a Raposa e a Uva – original de  Esopo –  e de  Niccolò di Bernardo dei Machiavelli (1469-1527) em O Príncipe“… O príncipe precisa ter astúcia da raposa para se livrar dos laços…” . Agora conversando com  um outro príncipe, menino, a raposa revela um seu segredo: “… Só se vê bem com o coração, o essencial é invisível aos olhos…”.

Esta manifestação cabe na relação médico-paciente?

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Enquete 484- Gen novo, gente nova

O desenvolvimento de técnicas para a manipulação genética para futuros bebês parece ser irreversível. Assim, não cabe perder tempo com discussões sobre a sua validade, mas torna-se essencial analisar a moralidade da aplicação quanto às características do resultante ser humano.

Você concorda que o foco crítico deve ser concentrado nas aplicações?

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359- Bioética, ansidedade, culpa e sedução na beira do leito

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Crédito: http://dicasdecomportamento.blogspot.com.br/2011/05/alguns-termos-que-devem-ser-aprendidos.html

O psicólogo Rollo Reece May (1909-1994) nos ensinou que uma pessoa não pode carregar o fardo da responsabilidade por sua lisura moral sem ter uma estrutura cultural. Assim, o médico para exercer o seu ofício com moralidade deve fazê-lo não somente segundo razões humanitárias, como também por razões das habitualidades de estruturação assistencial vigentes na beira do leito. Esta significação do profissionalismo que abrange humanismo e ciência cabe dentro dos objetivos da Bioética da Beira do leito de estimular esforços proativos e reativos para a obtenção da excelência na atenção às necessidades de saúde.

Adequadas resultantes da conjugação de conhecimento e disponibilidade do benefício técnico-científico com condições humanas dos intervenientes exigem a conscientização que atos médicos contém encontros com a ansiedade de acertar a mão para conseguir a transformação do estado clínico e com a culpa por não preenchimentos das expectativas de aplicação e de resolução, e por desencadeamentos de adversidades. É situação comumente impactante no jovem médico que o tempo modera.

A tensão profissional induzida pela associação de ansiedade e culpa corre o risco de provocar  comportamentos de apatia, de desmotivação para enfrentamentos e de rigidez em normatizações. Observamos médicos que cumprem os seus predeterminados scripts “monotonamente” – exame-receita-o próximo- e médicos que reescrevem constantemente seus scripts despertados pelas circunstâncias. Os primeiros parecem se livrar da ansiedade/culpa “ficando na sua”, nenhuma intenção de ousar fora do figurino defensor, enquanto que os últimos conseguem “ir além”.

Voltando a Rollo May, uma atuação estática pode não satisfazer às variantes clínicas que cotidianamente surpreendem o médico, vale mais a extática, a promoção do êxtase em seu sentido de ir além de si mesmo, na construção de um profissionalismo que respeitador das validações é diligentemente arrojado em face a individualidades, especialmente as complexas.

A Bioética da Beira do leito tem o intuito de cooperar nas demarcações de moralidade admissíveis nas composições não exatamente rotineiras de condutas, visando à excelência. Aliás, as situações em que o prêt-à-porter de protocolos não caem bem e, assim, requerem um “alfaiate” estão cada vez mais comuns e sujeitas a inibição da prática da exigência dos ajustes pelo receio de juízos de imprudência e de negligência por ocasião de inspeções de controle de qualidade ética. A propósito, desafio a alguém provar que existe algum tipo de atendimento médico que seja plenamente isento de alguma indagação de dúvida sobre as dualidades prudência/imprudência, zelo/negligência, motivo para um plantão de alfaiate permanente na consciência do médico, por mais automática que seja a condução do caso.

Neste contexto, a Bioética da Beira do leito pode contribuir para que a sedução que os desafios da doença provoca no médico, herança da construção histórica da Medicina que se pode enxergara como preparatória para o progresso, persista genuinamente manifesta na desenvolvimentista contemporaneidade técnico-científica.

É imprescindível, assim, manter acesa a estrutura cultural de uma linguagem médica comum, de uma afinidade de propósitos e de um espírito colaborativo passo-a-passo edificada desde épocas de muita contemplação, vale dizer, desenvolvimento de foco no paciente, apesar da pouca resolução. Ela dá mais leveza ao fardo da responsabilidade, quando o respeito à dignidade do ser humano ao mesmo tempo que motiva a superação de limites e a quebra de paradigmas requere estabelecer marcos de contensão.

Um atestado da procedência de uma linha mestre na cultura de ser médico é a adoção pela Bioética em pleno século XX da concepção de não maleficência que efetivada por Hipócrates (460ac-370ac) há cerca de vinte e cinco século, sobreviveu – e se fortaleceu-às conturbações históricas da Medicina.