confianca-e-como-uma-borracha-fica-menor-a

283- Bioética e confiança

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Crédito: http://www.frasesparaface.com.br/frases-de-auto-confianca/

O médico costuma estar atento a novidades validadas para a beira do leito e a perspectivas alvissareiras para um futuro próximo. Pelo profissionalismo, ele vivencia “Medicinas” sucessivas distinguidas pelos inevitáveis aperfeiçoamentos técnico-científicos. A clássica analogia com mesmo rio, água diferente.

Este renovado médico pela experiência própria e coletiva, pela curiosidade do conhecimento, pela vontade de desvendar novos horizontes, pela busca incessante de novas evidências, contudo, nunca desatrela do passado. Ele precisa considerar superioridades e não inferioridades emergentes sendo fiel à afirmação do dinamarquês Prêmio Nobel de Física 1922 Niels Henrick David Bohr (1885-1962): o oposto de uma verdade profunda pode ser outra verdade profunda.

Não faltam verdades profundas na história recente e remota da Medicina com merecimento para diálogos pontos de referência em busca da verdade no campo do benefício, da segurança, da prudência, e do  zelo.

Do passado mais longínquo, temos a voz ativa do exame clínico, do raciocínio clínico, do olho clínico, das correlações anatomoclínicas e, especialmente, da relação médico-paciente. Da modernidade, temos a transdisciplinaridade que facilita convergir atualizações e inovações para a beira do leito, a valorização do translacional e a onipresença da tecnologia (bio ou não). Do encontro da ciência com a engenharia junto com a explosão de atitudes de medicalização da vida surgiu a judicialização da beira do leito, nem sempre preparada para responder a desafios a direitos humanos na área da saúde. Neste verdadeiro jogo de autoridades, não pode ser esquecido que a  beira do leito é habitat de organismos humanos cuidados por mãos humanas.

A Bioética facilita a ligação histórica humanizada. A Bioética faz-se presente na ponte de continuidade como fator de cautela para evitar empoderamento de nova descoberta técnico-científica com descontrole entendido como desumano. A Bioética valoriza a memória das expressões do médico e do paciente retratadas em pinturas famosas, pois elas são atemporais, semelhantes ante o sofrimento de uma dor, a angústia pela evolução, o desespero pela má notícia. Este realismo emocional de um ser humano cuidando de outro ser humano  não deve desaparecer  por mais que tenha se ampliado exponencialmente a racionalidade pela expectativa de sucessos diagnósticos e terapêuticos com repercussão favorável sobre o prognóstico,  até porque ela veio com o contrapeso da expansão das adversidades e  se acompanha de grandes limitações- vide a ortotanásia.

ciencia e caridade

Ciência e Caridade (1897). Pablo Picasso (1881-1973). Óleo sobre tela, 197 x 249 cm. Museu Picasso (Barcelona). Quatros figuras estampam a imagem: no foco principal, ocupando o leito, vê-se uma pálida criatura do sexo feminino, gravemente enferma; à sua cabeceira encontra-se o doutor, sentado, tomando-lhe o pulso enquanto olha seu relógio de bolso; à esquerda da doente, uma freira oferece-lhe cuidados enquanto ampara nos braços uma criança; infere-se do retrato que tal pequena pessoa ocupa o cenário como filha da doente, a cabeça desproporcionalmente grande valoriza sua presença entre os adultos. A mãe, com o olhar fixado à criança, transmite contundentemente a angústia de saber que a deixará órfã. http://medicineisart.blogspot.com.br/2011/08/ciencia-e-caridade-de-pablo-picasso.html

Na chamada relação médico-paciente, independente das peculiaridades de época, cada um deve cumprir a sua parte. É uma obviedade, embora por vezes mal compreendida. A execução, contudo, beneficia-se pelo grau de real conhecimento sobre o outro, ou seja, pela interatividade. É sabido que há faces ocultas sobre os passos de fato desenvolvidos pelo outro, preenchidas por presunções que ele desempenhará segundo as necessidades. O consentimento representa um crédito ao profissionalismo do médico e aos compromissos a serem assumidos pelo paciente.

Este crédito chama-se Confiança, a força da beira do leito que entrelaça franqueza, competência e autenticidade. Manifesta-se um exterior que transparece o interior, que é pilar do exercício ético da Medicina.

Há uma ponte de continuidade neste contexto de Confiança em que o acesso pelo paciente nem sempre está bem conscientizado pelo médico. Mas precisa ser, pois reúne três expressões de mesmo significado: crédito, confiança e entrega. Não porque irá acrescer responsabilidade, mas porque contribui para transmitir a real dimensão do significado de confiança.

Vamos supor um procedimento cirúrgico de caráter eletivo.  O paciente  prepara-se para uma pausa na rotina, esperando retomá-la em breve.  Muitos pensamentos e atos acontecem até ele se apresentar no dia agendado. O fio condutor é a confiança na equipe profissional,  no Serviço, no hospital, nos sistema de saúde.

A conexão efetiva dar-se-á após a chegada do paciente e do médico ao hospital. Ela contudo, não é menos importante do que a conexão remota bilateral dos preparativos. Cada um presume que o outro preparou-se conforme esperado, o médico apto para operar, o paciente tendo preenchido as instruções previamente recebidas.

É interessante apreciar que o paciente não costuma perguntar ao médico se ele está bem disposto naquele dia, enquanto que o médico não costuma passar de um contato superficial do tipo “está animado?”. O domínio do pensamento é sobre o técnico-científico. A sensação que a melhor maneira de se portar humano com outro humano é prover a excelência profissional. Assim caminha a Medicina. Idealmente com um grau quantum satis de  humanização embutida, aliás, na imensa maioria a integração numa bom nível se faz presente, ao contrário do que muitos propalam.

As relembranças sobre humanização em Medicina contribuem com bem-vindos detalhes, todavia, os movimentos não devem dar a exagerada conotação de existência de duas portas, a humanizada e a não humanizada. Fico imaginando a inquietude de uma gestante conduzida à sala de parto e que se vê prosseguindo no corredor após passar por uma porta onde leu Sala de Parto Humanizado.

A Bioética da Beira do leito entende que a relação médico-paciente persiste o mesmo rio do passado com águas atuais quando o médico trabalha para que a sua atuação aconteça num ambiente representativo de um paciente com confiança, que manifestou no consentimento um ato de delegação, a disposição à harmonia da convivência e a vontade de superação de incertezas.

Os esforços para a manutenção da confiança são pilares da humanização da beira do leito!

Enquete 363- Bioética especulativa

A Bioética dita especulativa que lida com o desenvolvimento de tecnologias do futuro considera que há um crescente encurtamento da distância para o mesmo, o que vale dizer que cresce a influência das perspectivas sobre o presente.

Simular o futuro é  atitude de prudência moralmente desejável e a visão crítica atual eticamente correta.

Você concorda?

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Enquete 362- Você sabia que um medicamento pode afetar o efeito de outro?

interação

Crédito: http://portugues.medscape.com/features/slides/65000020#page=1

 

O uso concomitante de medicamentos pode determinar interações medicamentosas, o que significa que os efeitos podem ser acentuados ou diminuídos. Por exemplo, a alcalinização do estômago por tomar omeprazol  reduz  a absorção da levotiroxina (synthroid, puran T4). podendo assim prejudicar a correção do hipotiroidismo.

Você se preocupa com interações medicamentosas quando realiza auto-medicação?

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empticon

282- Bioética e reprogramação da memória mal-adaptada

empticonA memória é um processo dinâmico de codificação, retenção e recuperação. Ela fundamenta a identidade e pode estar emocionalmente bem-adaptada ou mal-adaptada. Síntese e incorporação de proteínas promovem a passagem da informação do estágio de memória recente para o de memória tardia, o que é denominado de consolidação.

A Medicina e a Psicologia sabem bem o quanto bendizemos certas lembranças e maldizemos outras armazenadas. Memórias malditas são terríveis e influenciam negativamente a qualidade de vida. Desejamos nos livrar delas, rituais de desculpas são alívios para a convivência com efeitos deletérios no cotidiano.

Há cerca de um século, o médico russo Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936), prêmio  Nobel de Fisiologia ou Medicina de 1904,  revelou o chamado reflexo condicionado. Ele trouxe uma luz de explicação científica para a argúcia sobre a vida captada pelo escritor francês  Michel de Montaigne (1533 – 1592): Nada fixa algo tão intensamente na memória do que o desejo de o esquecer.

Sem dúvida, todos nós guardamos experiências que desejamos passar uma borracha na memória pessoal. Episódios do passado com representações desagradáveis impactam no presente e parecem que assim persistirão no futuro. Há uma sensação de estar refém da amarga recordação, como se reproduções da causa-efeito fossem inevitáveis.

Ilustro com a história de um garoto de 9 anos de idade que indo a pé e sozinho para a escola é surpreendido por uma chuva no meio do caminho e lá chega literalmente ensopado. Meia hora depois, ele é severamente repreendido – Porque não se abrigou? Quer ficar doente?– pelo pai chamado para levar uma nova muda de roupa. Ficou uma impressão que era incompetente para enfrentar sozinho uma situação sobre a qual não tinha controle. Uma década depois, o já adulto jovem teve perda total do seu primeiro automóvel recém-adquirido por uma enchente durante chuva torrencial. A partir daí, estabeleceu-se uma memória mal-adaptada específica desencadeante de medo e de ansiedade, resultando em programações de horários de trânsito altamente condicionadas a previsibilidades meteorológicas. Chuva forte passou a ser entendida como ameaça e necessidade de abrigo seguro.

No âmbito da psicopatologia, uma questão é recorrente: A memória que faz sofrer pode ser editada? Há respostas afirmativas. Já existe o conhecimento acumulado sobre o efeito positivo de intervenções de natureza comportamental. Estuda-se o uso de fármacos como agentes de modificações sobre a base proteica da consolidação da memória e com efeitos de reconsolidação sobre memórias fortemente arraigadas, resultando numa reconfiguração pré-fobia.

Objetiva-se  clinicamente exercer alguma forma de inibição sobre o desenvolvimento de sofrimentos emocionais, como os ligados aos Distúrbios pelo Estresse Pós-Traumático (PTSD na sigla em inglês). Uma droga  antiga e de uso em doenças cardio circulatórias, o propranolol, tem sido estudada em relação à neutralização de maléficas memórias autobiográficas relatadas em narrativas pessoais. Lembro-me que década de 90 do século passado, a Unidade Clínica de Valvopatia do Incor  em conjunto com o Departamento de Psiquiatria da FMUSP  estudou a relação entre prolapso da valva mitral  e síndrome do pânico e concluiu que a administração de propranolol era útil e eficaz.

Tais possibilidades de influências em comportamentos humanos são de interesse da Bioética.  É universal que usos validados podem gerar abusos com linhas de corte obscuras e que benefícios acompanham-se do potencial de adversidades. Neste contexto, é preciso ficar atento ao nível de segurança individual e coletiva associado a intervenções anti-fóbicas. Ausência do medo cautelar pode não somente acarretar imprudências, desinibições e irracionalidades mesmo, como também servir para atos criminosos per se ou induzidos por outrem.

Enquete 361- Médico da imagem e verbalização do resultado ao paciente

Paciente realiza uma ultrassonografia do abdômen solicitada pela hipótese clínica de cálculo em vesícula biliar.

Durante o exame, o paciente  pergunta ao médico se ele encontrou ‘alguma pedra”. Não obtém resposta.

Ao final do exame, novo questionamento e a manifestação pelo paciente que deseja saber o resultado agora, que está ansioso pela perspectiva de uma operação e que o retorno com o médico solicitante será somente 48 horas depois.

O resultado já sabido pelo médico que realizou o exame de imagem pode ser informado verbalmente ao paciente, ao seu final?

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281- A Bioética e o problema complexo da beira do leito

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Crédito: http://docplayer.com.br/docs-images/30/14131870/images/14-0.png

Toda relação médico-paciente requer sequências de adaptação porque associa seres humanos lidando com subjetividades que influenciam as conexões cooperativas. Por isso, problemas que acontecem na beira do leito nem sempre permitem o processamento de soluções sustentadas em conceitos pré-definidos ou em convicções sobre expectativas de evolução da tomada de decisão.

É notório o quanto cada atendimento médico provoca alguma aresta a ser amparada no âmbito da relação médico-paciente. A experiência afirma que sempre haverá uma, quer a imperceptível para a maioria, quer a francamente evidente  Se por um lado há a aresta discreta, facilmente aparada, resolvida  por ajustes triviais, por outro, há a espinhosa que provoca crise no vínculo médico-paciente à beira do leito.

A Bioética da Beira do leito interessa-se pelo que se torna saliente  na expressão de crise que imobiliza o atendimento a necessidades de aplicação técnico-científica conforme o estado da arte em Medicina por contrapontos sobre licitudes éticas e legais.

Membros de um Comité de Bioética que se propõem a contribuir para aparar arestas da relação médico-paciente colecionam dois tipos básicos de situações da consultoria: a) corriqueira- onde o médico visa fundamentalmente a um endosso tranquilizador; b) complexa- onde os caminhos resolutivos precisam ser encontrados e pavimentados.

A situação complexa, aquela que se ajusta ao popular termo cabeluda, admite algumas características fomentadas pela pluralidade da sociedade, por exemplo, o caráter multiétnico e pluricultural do Brasil. Ela representa uma expansão atual do componente humano em relação ao biológico do que os antigos já reconheciam declarando que não há doenças, há doentes.

Alguma tomada de decisão precisa acontecer num confronto complexo na relação médico-paciente durante um atendimento e, em geral, ela não deve ser nem apressada, nem lenta. Cada parte interessada apresenta peculiaridades que dificultam o esclarecimento dos gatilhos envolvidos, a perfeita definição de um final de solução e a certeza de uma delimitação entre o certo e o errado.

A vivência do consultor em Bioética ajuda mas não necessariamente permite uma reprodução ipsis literis de casos prévios análogos. O objetivo concentra-se na dualidade bom-mau na circunstância, que é exigente de pensamentos e de aplicações que devem ser estruturados em estratégias que não prevejam o uso “experimental” de progressões ao sucesso e  de recuos por insucessos.

Parece aceitável uma conformidade da crise da beira do leito com o que Horst Willhelm Jakob Rittel (1930-1990) e Melvin M. Webber (1920-2006), há cerca de 40 anos, rotularam de wicked problems http://www.uctc.net/mwebber/Rittel+Webber+Dilemmas+General_Theory_of_Planning.pdf. Eles perceberam que o planejamento habitual sobre problemas sociais, comerciais e financeiros  acontecia numa sequencia de entendimento do problema, recolhimento de informações, interpretação das mesmas e criação de solução. Todavia, na busca da eficiência, há uma série de problemas que se afastam da clareza de visão e restam mal-definidos, gerando ambiguidades e dilemas morais. Para  tais situações, nem sempre respostas aos problemas podem ser concebidas segundo o modelo costumeiro. Tornam-se, então, necessárias tanto uma mais acurada visão do contexto para o entendimento do problema, quanto a diligente procura de informações a partir de perspectivas de soluções, ou seja, nem sempre é possível uma vasta compreensão antes de resolver -até de modo reducionista-, especialmente quando o tempo urge.

Creio que é lícito considerar um problema complexo/cabeludo/wickwed  tanto um social como lidar com a violência entre alunos numa escola do segundo grau, quanto um médico de manejar uma recusa à transfusão de sangue de influência no prognóstico clínico por paciente Testemunha de Jeová.

O quadro apresenta os 10 critérios para considerar um problema complexo/cabeludo/wincked.

Wincked

Crédito: http://www.uctc.net/mwebber/Rittel+Webber+Dilemmas+General_Theory_of_Planning.pdf.

A Bioética da Beira do leito sustenta o valor do diálogo livre e esclarecido para aparar arestas e acumula evidências que nem sempre o problema permite uma consensual ou  obrigatória melhor resposta.

 

 

 

Enquete 360- O familiar quando o paciente é capaz

introO seguinte diálogo foi contado por um colega que solicitou uma apreciação ética:

Familiar do paciente- Doutor, o paciente tem de vez em quando umas dores na barriga.

Doutor- Ele não me disse nada sobre isso.

Familiar do paciente- Ele deve ter se esquecido.

Doutor- O exame clínico que eu fiz não sugeriu que haja algum problema na barriga dele.

Familiar do paciente- Mas já que ele está internado, o senhor pode pedir?

Doutor- Pedir o que?

Familiar do paciente- Outro dia, o meu irmão fez um ultrassom da barriga, o médico disse que era exame muito útil.

Doutor- Acontece que o paciente está internado porque está com insuficiência respiratória por pneumonia.

Familiar do paciente- Doutor, é para aproveitar, ele está pelo SUS, não é mesmo?

Doutor- Sim, é pelo SUS.

Familiar do paciente- Assim ele aproveita que está no hospital.

Doutor- Não é bem assim.

Familiar do paciente- Não custa nada doutor pedir o exame.

Doutor- Custa muito porque não tem indicação.

Familiar do paciente- Doutor, quem paga é o governo, pelo menos será um dinheiro bem empregado.

Doutor- Desculpe-me, preciso continuar meu trabalho.

Familiar do paciente- O senhor não vai pedir?

Doutor- Não.

Familiar do paciente- Então, eu vou na Ouvidoria e direi que é discriminação porque somos pobres, se o paciente fosse um bam-bam-bam, o doutor não negaria.

A Ouvidoria do hospital encaminhou a reclamação protocolada pelo familiar do paciente para que o médico elaborasse uma resposta  a ser encaminhada ao reclamante. A dúvida do colega é se ele era obrigado a responder para um assim autodenominado familiar, quando o paciente estava capaz, em plena aptidão cognitiva para interagir com o médico a respeito de necessidades de atenção a sua saúde.

Qual deve ser a atitude deste médico para a resposta à Ouvidoria?

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280- Código moral em pesquisa clínica

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Crédito: http://pmclinical.com/wp-content/uploads/3-3-2-Cancer-Research-A.jpg

Faz 20 anos que David Sackett (1934-2015)  reafirmou  que a Medicina baseada em evidências não se restringia a estudos randomizados e a meta-análises. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-0009.pdf.

Entretanto, para conclusões sobre o que é mais benéfico do que danoso em terapêutica, o padrão-ouro é o estudo randomizado e a revisão sistemática de um conjunto deles. Na ausência, ele recomendava seguir o apontado pela mais próxima evidência externa.

Análises sobre confiabilidade revelam o quanto desenvolve-se uma tensão entre conhecimento técnico-científico e trato com a condição humana em pesquisa clínica. Ponto relevante é que é a mesma concepção inovadora sobre um objetivo primário que não pode imediatamente tornar-se conduta assistencial por uma idealizada expectativa otimista  que é aplicada a um número restrito de seres humanos para verificação de não-inferioridade ou de superioridade em relação ao já validado. A exposição arriscada pelas incertezas não deixa de acontecer, porém, ela ocorre sob o domínio de controles justificados de acordo com um código moral prescrito por representantes da sociedade.

De fato, quem deseja ampliar o conhecimento técnico-científico sem descurar da proteção e do bem-estar do voluntário de pesquisa clínica deve comprometer-se profissionalmente com um amplo conjunto de variáveis para ajustes de concepção e de aplicação do estudo experimental. Nele incluem-se probabilidades, incertezas, utilidade, eficácia, vulnerabilidade, dignidade, prudência, zelo, reprodutibilidade, beneficência, segurança, autonomia, paternalismo fraco, boa-fé, confiança e interpretação da verdade.

A mixagem destas forças, cada uma com suas especificidades que se apõem e se contrapõem de acordo com as circunstâncias, é que dá sustentabilidade ao valor de conclusões e à pertinência da translação para a beira do leito assistencial, à medida que contribui para a harmonia entre o bem nas ciências da saúde, a dignidade em saúde pública, os limites da pesquisa clínica e a preservação humana no ecossistema (Quadro).

Neste sentido, a Bioética atua de modo abrangente. Ela lida com heterogeneidades como o trivial  consentimento efetivamente livre e esclarecido do voluntário de pesquisa, o preocupante objetivo “não convencional” para o desenvolvimento e para o uso de um fármaco,  a dificuldade universal da alocação de recursos na atenção às necessidades de saúde de uma população e as espantosas perspectivas da engenharia genética e do transumanismo.

4circulos

O real comportamento dos pesquisadores clínicos em relação aos valores e às regras determinadas, ou seja, a moralidade com que eles geram conclusões a respeito de diagnóstico, terapêutica e prognóstico é objeto de salvaguardas a formas de abuso por mecanismos regulatórios pertencentes à Ética em Pesquisa. Não faltam fatores -embora atuantes numa minoria- para macular um desejável código moral na pesquisa clínica.

Ponto crucial na precaução é a conexão entre conflito de interesse e desvio moral, pois ela abriga modalidades de violações dos direitos humanos associadas ao mau uso da pesquisa. A Bioética  estimula iniciativas para dar equilíbrio entre a epistemologia e a ética no campo de pesquisa clínica, não deixando cair no esquecimento instabilidades históricas, especialmente as mais vergonhosas ocorridas no século XX.  Ela colabora com a Ética em Pesquisa repercutindo os distintos níveis de intenções inaceitáveis numa pesquisa clínica, desde aquelas nem percebidas como tais pelo pesquisador – em curva de aprendizado, por exemplo- até o vexatório extremo das fraudes e da eticopatia (Quadro).ppt2DEF.pptm [Salvo automaticamente]

Lembremos da Declaration on Bioethics and Human Rights:  Os interesses e bem-estar do indivíduo são prioritários em relação ao interesse isolado da ciência ou da sociedade! http://portal.unesco.org/en/ev.php-URL_ID=30275&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html

 

 

 

Enquete 359- Custos do funeral e da cremação provocam aumento da doação do corpo para faculdade de Medicina

Um dos entraves ao estudo da anatomia humana em Escolas de Medicina é a carência de cadáveres para a dissecção e treinamento de procedimentos invasivos. A questão é mais sentida em países como EUA  e europeus.

Noticia-se uma verdadeira quebra de tabu nos EUA. Ocorre uma explosão do número de doações de corpos para faculdades de medicina.

Verifica-se que tal mudança de comportamento está sendo sustentada por três aspectos: 1- menor rejeição à cremação; 2- alto custo de funeral e de cremação; 3- cobertura dos custos da cremação após o uso do cadáver pela faculdade de Medicina e devolução das cinzas para a família.

http://hosted.ap.org/dynamic/stories/U/US_MEDICAL_SCHOOLS_BODY_DONATIONS?SITE=WIJAN&SECTION=HOME&TEMPLATE=DEFAULT

Este comportamento utilitarista é moralmente aceitável?

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Enquete 359- Prisioneiro não deve ter direito ao suicídio assistido?

Recentemente, o suicídio assistido passou a ter amparo legal na Califórnia para residentes no Estado que apresentem enfermidade terminal e  prognóstico de vida aquém de seis meses- End of Life Option Act https://leginfo.legislature.ca.gov/faces/billCompareClient.xhtml?bill_id=201520160SB128. A Califórnia juntou-se, assim, aos estados de Oregon (1997), Washington (2008) e Vermont (2013).

O Department of Corrections and Rehabilitation propôs, contudo, que prisioneiros não tenham este amparo legal.

Na sua opinião, prisioneiros devem ser excluídos?

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