370- Bioética e beira do leito

Beira do leito é termo de alto simbolismo na relação médico-paciente. Ela expressa uma significância profissional constantemente renovada ao longo da carreira do médico. A ocorrência de imprevistos em meio às habitualidades traz a conveniência do acolhimento da Bioética pela beira do leito como instrumento de qualificação da gestão ética.  É imprescindível mesmo, em face da crescente complexidade de uma Medicina combinante de conceitos e de métodos consagrados e inovadores exigente do cumprimento de velhas e de novas expectativas da sociedade como receptora e do profissionalismo da saúde aplicador, ajustado à contemporaneidade da tríade máster prudência-zelo-perícia.

A compreensão do significado de beira do leito contribui para delinear a intimidade justificada e os limites ao respeito entre o campo do paciente e o campo do médico e sua Medicina – e demais profissionais da saúde-, traçado virtual que será tanto mais condutor de atenção às necessidades de saúde quanto mais favoreça a intercomunicação acerca de  vontades, conhecimentos e habilidades.

Inexiste beira do leito ética sem a participação de saberes da Bioética, aliás razão maior para a sua formalização disciplinar pelos pioneiros que pretendiam reverter e evitar inadmissíveis tendências de subjugação do ser humano em nome da técnico-ciência. O olhar inicial voltado para a conexão pesquisador-voluntário da pesquisa logo se deu conta das desconexões assistenciais e, assim, a Bioética foi incorporada à relação médico-paciente.

A fluidez pelo espaço da beira do leito articula-se com a essência mentora da Bioética sensível a multiplicidades de combinação entre racionalidades de recomendações universais fundamentadas em evidências científicas e validadas ao uso assistencial e disposições individualizadas para ajustes a desejos, preferências, objetivos, valores do paciente e a circunstâncias do sistema de saúde.

A difusão do atendimento pela beira do leito tem um aspecto temporal que não pode prescindir também da essência conselheira da Bioética, pois as composições diagnósticas, terapêuticas e preventivas requerem um tempo ideal  que depende da repercussão e do prognóstico da situação clínica, classicamente classificado como emergência, urgência e eletividade. Antes do século XX esta divisão tinha pouco efeito prático pela carência de recursos beneficentes da Medicina efetivamente atuantes  sobre a história natural das enfermidades. Desde os meados do século XX, o acréscimo subentrante de métodos diagnósticos e terapêuticos proporcionou novos pensamentos sobre o tempo do atendimento.

Neste século XXI, a excelência da beira do leito é favorecida pela economia, enriquecimento e programação do tempo para diagnósticos, para a conclusão de procedimentos invasivos, para a captação de novos saberes, para a realização da interdisciplinaridade e para a documentação.

O dia-a-dia da beira do leito é pleno de obstáculos a premissas de bom atendimento e, especialmente os determinados por desinteresses e por receios frente à Medicina ligados à pluralidade da condição humana provocam indesejados alongamentos do tempo para consentimentos no entorno de tomadas de decisão.

Espaço e tempo assistenciais mentalizados como beira do leito irmanados a preceitos da Bioética ampliam a visibilidade para as necessárias ênfases harmoniosas com as circunstâncias determinadas pelas diversidades de apreciação sobre moralidade de comportamentos que se articulam com regras e com valores prescritos no exercício da Medicina.

Enquete 506- Serviço social civil obrigatório para médico

Projeto de Lei do Senado nº 168/12  pretende criar um serviço social obrigatório de dois anos para quem se formar em medicina por faculdades públicas, ou com financiamento público.O Conselho Federal de Medicina posiciona contrário argumentando que  “Só uma carreira de Estado, com a garantia de direitos e de condições de trabalho, fixaria o profissional de saúde em locais hoje desassistidos http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=26864:2017-04-20-12-48-39&catid=3.

Qual á a sua opinião sobre o Projeto de lei?

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Enquete 505- Bioética e democracia

Bioética inclui apreciações fundamentadas sobre assistência à saúde, pesquisa clínica e biotecnologia em convivência com o ser humano. Seus valores fundamentais incluem equidade, justiça, liberdade, participação pluralista, liberdade de expressão. Por isso, a Bioética encaixa-se adequadamente na concepção de democracia constitucional.

Assim, atuar na beira do leito vestindo a camisa da Bioética admite a legitimidade dos valores democráticos e contribui para o respeito aos preceitos constitucionais.

Você concorda?

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Enquete 504- Modificação genética do embrião humano

As novas tecnologias para modificação genética do embrião objetivam evitar certas doenças, reforçar algum tipo de habilidade  e provocar uma aparência socialmente desejável no filho.

Todavia, expansões de efeitos não podem ser descartadas, pelo contrário, já há preocupações sobre decorrências de acelerações da evolução natural e desenvolvimento de comportamentos anti-sociais e criminosos.

Na sua opinião as tecnologias para modificação genética de embriões provocarão um outro tipo de sociedade?

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HM 32- Bioética pioneira de Jahr, 90 anos

kosmos-1927_200Neste ano de 2017, completa 90 anos a publicação pioneira sobre Bioética. O autor é o pastor protestante alemão Paul Max Fritz Jahr (1895-1953) que apresentou a concepção de imperativo bioético ao respeito entre os seres humanos, extensivo a todos os seres vivos na revista Kosmos em 1917.

Jahr entendeu a necessidade de uma disciplina  acadêmica voltada para a reflexão sobre atitudes morais frente aos novos conhecimentos científicos e às novas formas de tecnologia sobre a capacidade adaptativa do ser humano.

De alguma forma, Jahr intuiu que a não maleficência hipocrática centrada na carência de benefícios precisava atentar para a crescente disponibilidade de benefícios, assim modificando o pensamento de não fazer mal pela aplicação de algo não beneficente para o entendimento de males associados à aplicação de benefícios.

372- Bioética e confiança tolerante

Cada profissional da saúde inclui uma dimensão moral em tomadas de decisão caso a caso na beira do leito.  Cada paciente reage mais ou menos harmonicamente  à recomendação de conduta que lhe é apresentada após o médico concluir a conciliação entre universalidades da técnico-ciência e individualidades do respeito àquele ser humano.  É inevitável um percentual de situações onde o necessário consentimento do paciente fica travado por desentendimentos.

A presença de um consultor da Bioética nesta fase de consentimento no processo final de tomada de decisão revela-se útil pela a obtenção de uma conciliação ética sustentada por sua expertise em promover acréscimos de  comunicação e de clareza sobre as circunstâncias da condição clínica, os efeitos dos métodos propostos, as vontades do paciente, os fatores externos impactantes sobre a resposta do paciente, as consequências de não assim fazer para o paciente e para o médico, enfim a promoção da tolerância pelo paciente acerca da Medicina validada e pelo médico acerca da diversidade da condição humana.

A tolerância do médico é essencial na virtude da beira do leito ao lado da prudência e do zelo e de certa maneira facilita a liberdade/responsabilidade no processo de tomada de decisão do médico ético. A tolerância do médico significa não ignorar e respeitar a opinião do paciente que entende insensatez frente à recomendação estado da arte e a tolerância do paciente significa admitir algum participações em princípio indesejadas. A tolerância tem limites até porque uma infinita a desdiria. Pode-se dizer que  a prudência admite possibilidades de equívocos de raciocínio que podem não atingir uma interpretação de real imprudência enquanto que inadequações ao zelo dificilmente fogem do juízo de negligência, vale dizer falta ética.

Assim, o consultor de Bioética vai adquirindo vivência com o entorno do (não)consentimento representado por verdades não exatamente demonstradas – como receios acumulados e influências externas sobre o paciente- e por verdades não refutáveis – como chances estatísticas de sucesso terapêutico.  Ele precisa estender como pano de fundo do cenário onde atua na beira do leito um velho valor da relação médico-paciente, a conexão de confiança.

A contemporaneidade da Medicina que provê mais benefícios e traz mais risco de adversidades precisa da disponibilidade de esclarecimentos à sociedade sobre a necessidade de leitura da grande bula da Medicina  com um olhar de confiança tolerante.  Este termo merece uma ideia de pleonasmo  na beira do leito, uma conjunção que tem o mérito de evitar qualquer disposição de coerção do paciente pelo médico, na verdade reforça uma imposição interna do paciente de crédito pela sua saúde.

O auxílio na promoção do convencimento sobre a existência de competência profissional e de boa-fé  propositiva do médico e de sinceridade nas respostas do paciente faz do consultor de Bioética um partícipe da reação entre verdade – que é do conhecimento- e valor – que é do desejo- atuante em cada caso conflituoso. O grande cuidado é a medida da participação entre uma catálise- o elemento catalizador permanece inerte- e uma intercessão – com risco de tendencioso.

A Bioética da Beira do leito lembra que tolerância, dizem os filósofos, só deve ser aplicada a situações onde teríamos o direito de impedir a contraposição. Assim, o que chamamos de confiança tolerante tem que ser muito bem ajustada aos fundamentos do consentimento do paciente conforme compreendidos por cada profissional da saúde.  É razão para a profundidade e abrangência com que o consultor de Bioética precisa lidar com as objetividades da situação clínicas e as as subjetividades da condição humana.

 

 

369- Seguro de responsabilidade civil. Sim ou não?

IMG_5378 (1)Este artigo foi publicado originalmente no Boletim de informações urológicas novembro/dezembro 2016 da Secção São Paulo da Sociedade Brasileira de Urologia

 

Entendo que as desvantagens são superiores às vantagens na adoção de um seguro de responsabilidade civil pelo médico de natureza obrigatória ou por adesão voluntária. Para chegar a esta opinião, considerei a raridade com que médicos brasileiros com números mais baixos de CRM viram-se condenados a indenizar pacientes, o potencial de aumento da incidência de ações movido pela facilitação de pagamentos por uma companhia seguradora e a instalação de um clima de atendimento mais conflituoso e menos oxigenado da precaução pela excelência. Mas é uma opinião, tão somente, e o debate deve ser estimulado em face da tendência de ampliação de decisões pelo ressarcimento de danos.

Tenho percebido que o tema causa certa surpresa no jovem médico cônscio da responsabilidade para fazer o melhor bem clínico  para o paciente, treinado e dedicado, mas com baixa quilometragem de realidades profissionais. Por isso, aproveito a oportunidade para endereçar considerações a respeito da relação médico-paciente como interesse segurável para as novas gerações de médicos atuantes sob o olhar ético e legal da sociedade cada vez mais reivindicadora de direitos.

Jovem médico, o órgão mais sensível do ser humano é o bolso. Não anatômico, dele você não aprendeu na Faculdade, mas deve cuidar do próprio em meio ao profissionalismo. Assim a interrogação do título representa inquietudes com ameaças ao seu patrimônio, pois o habitualmente prudente, zeloso e perito aprende que o ganho de experiência é cheio de surpresas, acidentes acontecem e o paciente de hoje pode ser um impaciente de amanhã.

Saiba jovem médico que a responsabilidade civil diz respeito a causar dano a outrem agindo com imprudência, negligência ou imperícia. Isto faz supor que o médico pode fazer mal ao paciente. De fato, há médicos eticopatas,  uma minoria  praticante de ilicitudes morais recorrentes e há a maioria eticófila que honra o número de CRM, mas sujeita à eventualidade de ser denunciado como transgressor da Ética, ou porque cometeu de fato uma falta, ou  por comportamentos não pressupostos e imprevisíveis de terceiros.

Creio que a Bioética pode contribuir para a sua ponderação sobre o dilema Seguro sim ou Seguro não?. A Bioética pode subsidiar o seu juízo sobre o valor da competência profissional no trato da questão, na medida em que ela oferece uma plataforma útil para organização de estratégias de conduta de peso bastante para cumprimento de exigências da responsabilidade profissional. A execução da boa-fé assim orientada não é uma vacina contra sinistralidades, porém é pedagogia que afasta muitas etiopatogenias de ilicitudes éticas e legais que aproximam o médico de tribunais.

A Bioética enfatiza, especialmente nas situações de eletividade de conduta, a sequência de fases éticas – tomada de decisão e aplicação- separadas pelo direito adquirido do paciente-cidadão de emitir consentimento às recomendações.

Desta maneira, jovem médico, imagine a sua responsabilidade civil orbitando pelo ato do consentimento, pelas autorizações decorrentes e pelas expectativas assim geradas. Isto, claro, após esclarecimentos ao paciente/familiares, não apenas quanto ao procedimento mas, especialmente, em face de eventuais efeitos adversos. Um não consentimento pelo paciente que, por exemplo, impede fazer, presumivelmente desmotiva interpretações de descuido, desde que isentas de má-fé.

Atuar com prudência é preocupar-se com o futuro, vale dizer com resultados de decisões, o que no campo da Medicina concentra-se numa sustentação estatística. É imprescindível que você processe tomadas de decisão firmemente apoiado na prudência. É a virtude que energiza o uso do lápis do benefício conceitual que você aprende na literatura e da borracha da segurança para o paciente que você aprende na beira do leito. É a prudência que lhe proporciona este alter ego retratista que está frequentemente ajustando um redesenho de conduta com maior fidelidade possível à cara clínica do caso. É por isso que você deve utilizar as diretrizes clínicas como bússolas e não aceitá-las algemas a idas-e-vindas sobre a  melhor relação benefício/segurança para o paciente.

A figura do uso da borracha para o encontro do traçado mais adequado significa que você valoriza previsões de danos. Mas, evidentemente, não o faz um profeta, essencialmente por lidar com biologia. Por isso, (mais) segurança, (não eliminação) insegurança e (?) seguro formam uma tríade complexa. Razão para que você jovem médico tenha a prudência para si de documentar a afirmação do cuidado de ter sido fiel retratista daquele paciente no calor do atendimento, justificando os redesenhos, assim  antecipando em prontuário a contraposição a possibilidades de futuras alegações de não superposição aos frios textos do que seria da responsabilidade. Você deve conhecer um ditado popular que não há como prever o que sairá da cabeça de um juiz, pois é, hoje em dia não há como prever também o que pode sair da cabeça de um paciente e, (in)justamente, provocar um julgamento.

Jovem médico, proporcione o máximo de esclarecimento/compreensão quando apresentar a recomendação ao paciente. Aliás, o ideal, sempre que possível, é você dar oportunidade ao paciente de já se expressar e receber explicações por ocasião das intermitências entre lápis e borracha. É como se fossem doses de prudência e de seguro – infelizmente não quantum satis. O objetivo primário é concluir esta primeira fase pelo consentimento- ou não- ao retrato final e decorrências.

O consentimento é expressão da autodeterminação do paciente, mas não espere dele a cabeça de médico, como você gostaria. O paciente é leigo, sofre influências de familiares, circunstantes, disposições da vida pessoal, particularidades da inserção social e profissional e preenche lacunas com imaginação e analogias que desfocam e prejudicam uma manifestação de consentimento de fato autêntica, sem vieses. Desta maneira, muitos sim podem permanecer mal homogeneizados na mente do paciente e viram estilhaços causadores de feridas ressentidas em situações evolutivas desfavoráveis. Outro ponto de referência, jovem médico, para Seguro sim ou Seguro não?

O enfim consentido deve ser alvo do zelo na sua condução, segundo as expectativas de habilidade para transformar métodos em resultados. Por mais que o progresso técnico-científico da Medicina tenha elevado o entusiasmo alopático, ainda persiste o clima de ciência da incerteza e arte da probabilidade conforme legado por  William Bart Osler (1849-1919).

Seguro sim ou Seguro não? é decisão que requer entender a expressão   contemporânea de iatrogenia. O termo significa o que foi causado pelo médico, mas também deve ser entendido como causado pela Medicina e deve ser descolado da conotação simplista de erro profissional. A diferenciação é fundamental. A iatrogenia referida à Medicina é a intercorrência, a adversidade, a má evolução, ligadas às imperfeições de métodos bem aplicados e cujos benefícios majoritários determinaram a validação universal. Elas ocorrem independentes do zelo do médico, porque todo procedimento associa-se a riscos- bulas ilustram-, e estatísticas de grandes Centros e Serviços atestam que inexiste iatrogenia zero. Mas como as causas dos danos são enxergadas na mão aplicadora do profissional, o bolso do médico tem razões para ficar incomodado.

Por fim, é essencial frisar que suas análises sobre o diagnóstico diferencial entre erro profissional e má consequências de acertos decisórios e operacionais  devem incluir além da Medicina e do médico, créditos de danos ao paciente não aderente e a impropriedades da instituição de saúde e do sistema de saúde. Por isso, nunca desvalorize as reinvindicações de classe por trabalho digno como ponto de referência para Seguro sim ou Seguro não?

Jovem médico, para formatar Seguro sim ou Seguro não? considere fortemente como matérias-primas a sua percepção da qualidade de estar médico, a sua visão sobre as realidades nem sempre bem-vindas da condição humana e o quanto de estesia financeira cabe no seu bolso.

Enquete 503- Turismo médico

O termo turismo médico aplica-se mais comumente  a um fluxo internacional de pacientes que viajam para se submeter a tratamentos por razões de expertise profissional e/ou econômicas. Índia, Tailândia, Coréia do Sul são destinos mencionados na literatura médica.

Este comportamento associa-se a vários aspectos éticos com destaque para uma migração de profissionais do serviço público para o privado que atende aos estrangeiros.

No Brasil imenso, o turismo médico ocorre entre estados da Federação ou entre cidades do mesmo estado. Em 40 anos, observei uma redução deste turismo na Cardiologia/Cirurgia cardiovascular por conta de encaminhamentos médicos determinado pelo outro tipo de turismo, a procura de centros de referência por médicos que após ganharem a competência necessária retornam a suas origens e criam um novo centro de referência regional.

Neste contexto, uma aspecto que merece a atenção da Bioética é o turismo médico de baixa quilometragem como vemos diariamente no fluxo de vans que trazem pacientes de cidades relativamente próximas para o InCor. O que ocorre é que um percentual expressivo dos pacientes assim encaminhados poderiam estar sendo atendidos em centros de referência mais próximos a seus domicílios e entre eles está um contingente que já teve o benefício da assistência terciária/quaternária e persiste frequentando o ambulatório. Uma consequência de impacto ético é a sobrecarga de agendamento que afeta paulistanos e outros pacientes que são encaminhados necessitando de cuidados de alta complexidade.

Na sua opinião, o atendimento pelo SUS fora de domicílio (município)

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Enquete 502- Temas de saúde de interesse dos indígenas brasileiros

O I Seminário sobre Saúde Indígena, promovido pelo  Conselho Federal de Medicina (CFM) propôs a criação de estágios para estudantes de medicina em contextos indígenas, espacialmente em universidades brasileiras instaladas em regiões com maior quantidade de comunidades http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=26842:2017-04-06-20-17-24&catid=3.

Você endossa a proposta?

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Enquete 499- Custos de cópia de prontuário do paciente

Pacientes têm direito a cópias de seus prontuários, cuja preparação gera custos para a emissão, como a impressão de textos e de imagens assim solicitada a partir de um prontuário eletrônico.

Na sua opinião, os custos devem ser repassados ao paciente/responsável

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