Enquete 449- Antipsiquiatria

O que não falta na Medicina é o contraditório. Ele permeia a totalidade das especialidades e desafia tanto conceitos clássicos quanto ideias recém-adotadas.  Modismos são ilustrativos.

Recentemente, o Ontario Institute for Studies in Education- University of Toronto ofereceu bolsas de estudo para Antipsiquiatria, argumentando que a Psiquiatria é opressiva para a sociedade e associada à violação dos direitos humanos http://news.nationalpost.com/full-comment/barbara-kay-u-of-ts-antipsychiatry-scholarship-and-not-believing-in-mental-illness-is-an-attack-on-science.

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339- Na hora agá 3

Aproveitando os 3H da Ética Biocultural, uma internação hospitalar leva o paciente para o ecossistema da beira do leito com novas inter-relações entre (Co)Habitantes, Habitat e Hábitos.

O paciente passa ser co-habitante de desconhecidos que desejam lhe conhecer e o tratam como foco principal da atenção profissional. Na interação, ele representa o sujeito de maior vulnerabilidade deste ecossistema, devido, não somente, às consequências da enfermidade em si, como também aos efeitos dos cuidados necessários aplicados em âmbito multiprofissional e de conotação interdisciplinar. O paciente exerce o protagonismo da dedicação oferecida e é coadjuvante na concepção e na aplicação do benefício e da segurança. O direito ao consentimento ou não cria uma sensação de domínio da situação pelo paciente, contudo o mundo real ensina que ele exerce a auto-determinação com vigorosa influência dos co-habitantes. Dúvidas sobre procedimentos são esclarecidas no âmbito do médico e do enfermeiro, habitualmente, e apoios psicológico, social e administrativo costumam ser convocados para fins pró-assimilação do considerado útil e eficaz pela equipe. Em situações de incapacidade cognitiva, surge o co-habitante representante indicado ou legal e em circunstâncias de incapacidade física pode aparecer um co-habitante dito cuidador individual.

O habitat do paciente é sensivelmente modificado. Deixam de existir as variações habituais de locais dos períodos diurnos e noturnos com pluralidade de desempenhos. Nas 24 horas do dia de semana ou fim de semana, o paciente está confinado num espaço reduzido com mobilidade aquém da acostumada e exercendo um papel heteronômico consentido e repetitivo. Deslocamentos costumam ser para proximidades e por curta duração. Sons, visual, cheiros são incomuns para ele e, bem expressivo, todo o cenário tem como ponto central o seu leito de solteiro, alto e articulável, numerado e de posse temporária,  nada parecido com a mobília domiciliar. Uma porta sempre fechada e de livre acesso autorizado o separa do mundo.

Os hábitos dividem-se entre os pessoais que persistem possíveis e aqueles regulamentados pelo hospital. A higiene pessoal pode necessitar de ajudas, as refeições são padronizadas na quantidade, qualidade e horários, estar acordado ou dormindo não segue tão rigidamente o seu relógio de praxe. A nova rotina determina uma vestimenta não social sem chances de trocas frequentes e de uso de acessórios comuns. Tomar medicamentos, cuidar de acessos, realizar exames e procedimentos e submeter-se a controles periódicos tornam-se hábitos predominantes.

A Bioética da Beira do leito reconhece que individualidades de impacto destes inabituais 3H são fonte de muitos conflitos da beira do leito. Considerar a quebra da rotina como fator de influência sobre comportamentos indesejados pela equipe é indispensável, pois novas conexões em meio a mal-estares pela doença e pela condução das necessidades clínicas associam-se a dificuldades de homogeneização na cultura do novo ambiente com distintas relações de poder, responsabilidades e valores.

 

 

338- Tragada, estragada e ex-tragada

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Crédito: https://tufumastodosnosfumamos.wordpress.com/

Cada paciente tem sua história de vida, sua apreciação sobre momento da enfermidade, impacto no bem-estar e qualidade de vida. Poderíamos redigir de outra maneira, cada pessoa tem sua história de vida, sua visão do presente, perspectiva de futuro, sua apreciação sobre saúde, bem-estar e qualidade de vida.

Na fronteira entre paciente e pessoa está o cidadão ou cidadã que vai ao médico fazer um checkup, nada sente, não apresenta nenhuma queixa sobre restrições a suas atividades de interesse e obtém a reconfortante informação que os resultados dos exames efetuados são normais. Ele é um paciente por convenção de linguagem, mas não é um doente porque não tem uma enfermidade identificada.

Contudo, este indivíduo aos seus quarenta anos de idade é fumante, sedentário, tem péssimos hábitos alimentares  e carrega certa carga genética exigente de atenção. Modificações fisiopatológicas fazem-se sorrateiras em  partes do seu corpo. No mínimo, ele está envelhecendo. Mas ele se sente uma criança, inclusive pela despreocupação com o futuro da sua saúde.

Algo como é a puericultura que sensibiliza a responsabilidade da mãe para com a criança inexiste quando a pessoa passa ser dona do próprio nariz. A inserção do adolescente no mundo construtora da sua emancipação significa adesão a etiopatogenias que têm períodos longos de incubação e cujas subsequentes manifestações acionam mecanismos compensadores eficientes para manutenção da compatibilidade com uma vida produtiva.

O intervalo de tempo entre subclínico e clínico tem efeito teflon sobre argumentos de prudência quanto a estilo de vida, de modo que eles costumam entrar por um ouvido e sair pelo outro sem aderir as mensagens na mente. É aquele período de vida intensa e auto-avaliação de saudável. Até mesmo após diagnósticos preocupantes, argumentos de precaução com a saúde não tocam o coração em seus vários sentidos.

Constatações de hiatos entre a visão humana e a visão fisiopatológica na prevenção de assintomático provocam uma sensação de pessimismo para as intenções do médico de reduzir a vulnerabilidade humana ao externo etiopatogênico como a dengue e ao interno da constituição como o diabetes. Uma realidade de desconsideração de  grande parte da sociedade pelas recomendações médicas baseadas em evidências científicas. Uma dificuldade da condição humana de seguir o É melhor prevenir do que remediar que infectologistas exemplificam numa série de comportamentos de risco da população para contato com o vírus HIV por excessiva confiança nas disponibilidades farmacológicas- Eu estrago, a Medicina remedia.

Nesta dissonância entre emissão e recepção de comunicações sobre prevenção na saúde, é emblemática  a questão do tabaco. O prazer e o charme do fumar que as propagandas antigas tão bem exploraram para apoiar a expansão industrializada do consumo nas primeiras décadas do século XX não desapareceram da vida real. As tragadas mantém-se fortes determinantes de pausa na sensação de estresse apesar de renomeadas nos meandros da ciência para estragadas pelo sólido conhecimento que o tabagismo está relacionado a doenças graves e irreversíveis. Neste contexto de hedonismo em que o prazer é o bem supremo da vida humana, o cigarro e quetais persistem tendo alta rotatividade em prateleiras onde se compra o pão nosso de cada dia e nas bocas portas de entrada do mal cumulativo. Médicos até já pararam de dar bronca no fumante e percebem pouca adesão a programas anti-tabaco, apesar da boa intenção pelo fumante. Os impostos da venda contribuem para financiar o diagnóstico e o tratamento das doenças decorrentes, numa equação perversa e de cálculo difícil. Tudo se passa como um não consentimento coletivo da sociedade a  uma recomendação de seguro de vida pela Medicina.

Em outras palavras, há movimentos provocadores de danos à saúde mais fortes sobre as pessoas que os contramovimentos de proteção à saúde disponíveis na Medicina contemporânea.  Evidentemente, não é fácil cumprir a auto disciplina para um grau eficiente de austeridade de hábitos ao gosto da ciência preventiva. Assim, persiste atual  o pensamento do poeta romano Públio Ovídio Naso, conhecido como Ovídio (43 ac –17 dc): Nada é tão forte quanto um hábito. 

Enquanto falamos da condição humana plural, um contingente de super-inovadores desenvolve inteligência artificial e cria seres não humanos na constituição física e com potencial de superar – pode significar passar a ter o domínio- o Homo sapiens em muitas circunstâncias.

Uma alçada para o bem de uma invasão por tais intra-terrestres não humanos na área da prevenção em saúde – suponho que não seriam fumantes- seria programá-los para selecionar as formas de impacto na comunicação individualizada que melhor sustentariam a atenção e a sujeição aos argumentos. Uma grande contribuição para a Bioética!

337- Bioética, uma tradutora avançada

Translation

Crédito: http://betanews.com/2015/01/07/the-battle-of-the-translators-man-vs-machine/

A Bioética funciona como ferramenta avançada de tradução. Ela contribui para a compreensão de diferenças de linguagens na trindade Medicina-médico-paciente e, assim, viabiliza clareza para tomadas de decisão.

Médico e pesquisador em Medicina expressam-se num idioma científico e técnico que admite os dialetos preventivo, assistencial e da pesquisa. Eles provocam graus de dificuldade de entendimento pelo leigo -o paciente, a sociedade, os poderes governamentais. Ultimamente, a difusão do conhecimento médico além do tradicional pelo contato com os profissionais da saúde ganhou projeção por meio da profusão de textos nas várias modalidades de mídia, resultando a incorporação de linguagens da Medicina no idioma da população.

Para muitas situações da beira do leito uma compreensão simples é bastante. Mas para tantas outras associadas a complexidades diagnósticas, terapêuticas, preventivas e ligadas à pesquisa clínica, ou pela novidade da comunicação ou por um clima de recepção desfavorável, uma tradução altamente qualificada faz-se obrigatória. É  quando a Bioética é de bem-vinda cooperação.

O dialeto preventivo da Medicina tornou-se de compreensão relativamente simples pelo leigo brasileiro nas questões relacionadas a vacinas, uma conquista que sucedeu momentos desagradáveis no início do século XX na chamada Revolta da Vacina, no Rio de Janeiro. O calendário de vacinação do Brasil hoje exemplifica a harmonia de comunicação entre Medicina e sociedade. Já no campo da prevenção por controle de fatores de risco – tabagismo, sedentarismo, desvio nutricional- a tradução é mais complexa. De fato, o sentido de prudência, de precaução com o futuro, presente no dialeto preventivo da Medicina nem sempre é captado pelo paciente como preservação da saúde. Pelo contrário, ele é frequentemente mal entendido como estraga-prazeres. Um evento – do próprio ou de conhecido- costuma dar a força para um tardio interesse por dicionário de tradução.

O dialeto assistencial da Medicina necessita da disposição para a tradução para o leigo pelo médico, expressa no dever ético do consentimento esclarecido que alia a responsabilidade profissional da aplicação e a sensatez do paciente na adesão. A tradução mais produtiva é a que possibilita diálogos conciliadores. Não obstante, é do cotidiano muitas traduções livres do tipo ao pé da letra que geram incompreensões e prejudicam o consentimento.

O dialeto da pesquisa da Medicina requer apropriada tradução nos passos da captação do voluntário da pesquisa e nas interfaces da inovação com a abeira do leito. O ponto essencial referente ao voluntário da pesquisa é a tradução da relação benefício para a humanidade/segurança pessoal, onde há habitual decodificação superposta com a assistência vivenciada para suas necessidades de bem-estar. Quanto à interface de inovação aplicada, a explosão de ineditismos de concepção demanda a necessidade de tradução já no nascedouro da ideia, algo como perguntar-se se será conveniente para a sociedade. Exemplo quentíssimo é a IVG – In vitro Gametogenesis – e seu potencial de revolucionar a reprodução. De modo simplificado, a pele seria revertida para uma célula pluripotente – já conseguido em ratos- que seria direcionada para a formação de uma célula germinativa, vale dizer uma fonte de espermatozoide e de óvulo. Já se cogita o uso na infertilidade do casal, na prevenção de doenças mitocondriais observadas em óvulos e na  criação de esperma pela mulher e de óvulo pelo homem, o que evitaria que um casal homossexual necessitasse de uma doação de gameta. Obviamente, o método criaria uma verdadeira torre de Babel, cada um expressando a sua maneira de ver o grande número de embriões a serem destruídos, a motivação para seleção de embriões com vantagens de atributos físicos e intelectuais e até mesmo, a formação de um banco de embriões com dificuldade de controle sobre a autorização do uso do biomaterial http://stm.sciencemag.org/content/9/372/eaag2959.full.

A Bioética além de sua cooperação para a tradução do rotineiro vê-se sobremaneira ampliada em seu valor  como ferramenta avançada de tradução das novas linguagens relacionadas à Saúde. Neste cenário de criatividade da ciência que ultrapassa a de ficcionistas históricos, a Bioética cresce em utilidade pela necessidade de acompanhar de perto a conversa entre a Medicina técnico-científica admiravelmente inesperada, o médico ao mesmo tempo fascinado pelo progresso científico e atento à eticidade e à legalidade e o paciente, um leigo cada vez mais informado e disposto a usufruir das inovações.

336- Bioética e dose de comunicação de bula na beira do leito

Um dos aspectos mais envolventes da beira do leito que merece a atenção da Bioética da Beira do leito é a sua vida própria articulada com as peculiaridades do caso. É motivo de alerta para a impropriedade de certas idealizações de zelo e de submissões cegas a preceitos. Grande parte da vida própria da beira do leito  nutre-se de alguma dificuldade no encaixe em fisiopatologias bem conhecidas ou de algum inusitado da condição humana. O médico precisa reconhecer e fazer parte desta vida própria da beira do leito caso a caso e, por isso, necessita se constituir a si mesmo como um sujeito moral atento a flexibilidades na aplicação de regras e de valores, trazendo Michel Foucault  (1926-1984) para a beira do leito.

A História da Medicina registra bem esta questão, inclusive pelo famoso ditado reducionista existem doentes e não doenças. Por isso, cada caso por mais de livro que possa ser precisa de frequentes retoques de condução, o que nos remete à figura do médico como um retratista empunhando lápis e borracha, já referido em outro artigo http://bioamigo.com.br/771/. 

A Bioética da Beira do leito acolhe a visão que cada momento desta vida própria da beira do leito é pertencimento de um vulnerável exigente do que há de melhor para atender às necessidades de saúde, expectativa que é também vulnerável pelas tantas dúvidas da ciência, do médico e do paciente e pelas realidades distintas de resultados.

Neste jogo de vulnerabilidades intrínsecas e circunstanciais, um ato médico ético – pleonasmo-  tem como sentido a busca pelo maior benefício com menor malefício num amplo sentido técnico-científico e humano. Por isso, os esforços para a obtenção de harmonia entre recursos da Medicina, saber e habilidade do médico e desejos, preferências, valores e objetivos do paciente para que os resultados expressem foi bom para o paciente.

Não há dúvida que os esforços  sao majoritariamente exitosos. O bem da Medicina supera em muito o mal inevitável da Medicina, há mais controles do que descontroles ambulatoriais e há mais altas do que óbitos hospitalares. Tal ocorrência é razão bastante  para mais otimismo e menos pessimismo dentro do realismo da Medicina como a ciência da incerteza e a arte da probabilidade que o notável progresso técnico-científico verificado depois que William Bart Osler (1849-1919) cunhou a frase ainda não mandou para o museu, até porque cada inovação nasce xifópaga dos dois atributos.

O médico é um otimista em geral que consegue cada vez mais resolutividade por uma singular fluidez (clínica) com raízes (científicas). A vivência profissional do bom prognóstico retroalimenta o otimismo, mas a vida própria da beira do leito tem provocado ultimamente a explosão de uma comunicação de bula, um verdadeiro estouro de manada de apontamentos de adversidades, que deixa atrás de si uma desmoderada  imagem de dano que encobre a satisfação pela existência da solução.

Pela desfoque o atual ritual do consentimento está se tornando mais uma anuência ao que pode dar errado – profusão de itens nos termos por escrito- do que à resolução- emblemático na transfusão de sangue em paciente Testemunha de Jeová. Se o respeito pelo consensual nasceu como barreira ao abuso de um ser humano por outro em pesquisa e migrou para a assistência para evitar uma visão inconsequente da Medicina pelo paciente, agora é preciso atentar para que ele não se torne um desvio do uso humano pela aterrorização.

Evidentemente, a Medicina defensiva que está por trás dos excessos ditados pelo potencial de insucesso – intercorrência, evolução natural, ineficácia na aplicação do eficiente- é uma reação aos fatos e estes não podem ser ignorados, o mesmo coração muito bem cuidado pelo médico na beira do leito é o mesmo que dá ritmo a insatisfações na beira de tribunais. Mas o desequilíbrio na composição da comunicação como já se desculpando por eventuais insucessos,  mentalizada como forma de proteção a pensamentos sobre erro profissional, montagem de barreira a um futuro se eu soubesse, constrange a liberdade- com o seu alter ego responsabilidade- da naturalidade no uso da Medicina, inclusive da criatividade efetora de adaptações nos limites que a experiência profissional vai delineando, pelo médico que até provas em contrário – elas restringem-se a reduzido percentual, exceções que confirmam a regra- é ético, tem um número de CRM imaculado, vale dizer é  digno de confiança – o valor mais valioso (redundância consciente) da conexão médico-paciente. Em consequência da falta do meio-termo que é mais justo para evitar um consentimento – ou não- do paciente nem inconsequente nem terrificado, sucede-se a rodo uma dispneia profissional porque se respira na beira do leito uma atmosfera rarefeita do oxigênio da expectativa do sucesso e com acentuado percentual de gás carbônico da combustão dos pensamentos de insucesso. Uma  verdadeira poluição da vida própria do ecossistema da beira do leito.

Admito que estas reflexões estão influenciadas por uma overdose de atuação pela Bioética em crises da beira do leito, mas é preocupante observar que a Medicina defensiva tem como um de seus efeitos uma prática retranqueira, emprestando um termo do futebol, onde um 0 x 0 mal atuado, relando à indiferença não comprometedora em vários aspectos do atendimento,  parece soar melhor do que sofrer um gol atuando bem, com prudência e com zelo, mesmo que ao final saia-se vitorioso. O gol soa então literalmente do adversário… em algum tipo de tribunal.

Em outras palavras, o direito à autonomia pelo paciente é salvaguarda a qualquer encoberta de realidade de pensamento na conexão Medicina-médico-paciente, todavia, cada médico precisa lapidar um modelo de comunicação que sensível a pessimismos pelo caso, a iatrogenias inevitáveis e a injustiças pelo paciente, não coloque em segundo plano o benefício razão do atendimento.  Aliás do modo como me ensinaram na década de 60 do século passado, quando o tamanho da Medicina cabia na graduação e quando o Código de Ética Médica então vigente dispunha que É dever fundamental do médico jamais usar seus conhecimentos técnicos ou científicos para o sofrimento ou extermínio do homem, não podendo o médico, seja qual for a circunstancia, praticar atos que afetam a saúde ou a resistência física ou mental do ser humano, salvo quando se trate de indicações estritamente terapêuticas ou profiláticas em beneficio do próprio paciente.

Enquete 448- Robô e Ética

Nos últimos anos houve um crescimento exponencial de procedimentos médicos sob assistência de robôs. A técnica permite atuação em complexidades com maior segurança, contudo associada a custos elevados.

A literatura registra uma advertência aos iniciantes da técnica: Trainees em cirurgia robótica devem ter cuidado com pressões intensas de ordem financeira para usar a tecnologia e precisam distinguir: o médico tem obrigação ética primária com o paciente e a lógica comercial da companhia é voltada para quem toma decisões. Esta diferença embute um perigo significativo- cooptação por gestores hospitalares ou por representantes da indústria resultando em escolhas de tratamento que não têm benefício para o paciente. Cirurgiões podem ser cooptados de vários modos.       http://journalofethics.ama-assn.org/2014/10/stas2-1410.html

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Enquete 447- Programa de Residência Médica em Pediatria passa para três anos

A Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) determinou pela Resolução CNRM Nº 1, de 29 de dezembro de 2016 que os Programas de Residência Médica de Pediatria credenciáveis pela CNRM  passarão a ter a duração de três  anos.  Os Programas de Residência Médica em Pediatria credenciados pela CNRM em data anterior à publicação da presente Resolução deverão se adaptar aos seus termos até o início do ano letivo de 2019, mediante novo Pedido de Credenciamento de Programa, não constituindo o 3º ano mero acréscimo aos Programas pré-existentes http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Legislacao&id=873.

Você acha que esta resolução é benéfica para a qualidade da assistência pediátrica no Brasil?

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Enquete 446- Ouvidoria no Cremesp

O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo – CREMESP,  por meio da RESOLUÇÃO CREMESP Nº 295, DE 19 DE OUTUBRO DE 2016, criou a Ouvidoria do CREMESP que  ficará sob a responsabilidade do Ouvidor  que exercerá as suas atividades com autonomia e no interesse geral dos cidadãos. http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Legislacao&id=872.

A existência da Ouvidoria contribuirá para aproximar os médicos de São Paulo da população?

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335- A História como fio condutor na beira do leito

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Pentágono da beira do leito

O médico não costuma interessar-se pela história da Medicina. Deveria. No passado, ele encontra celebridades modelos de ser médico, conhece pessoas que cita como epônimo de doença, manobra ou sinal clínico, apreende porquês dos valores tradicionais da beira do leito e motiva-se para análises críticas da profissão através dos tempos, compreensão que contribui para reforçar intenções de mudanças sobre o que não lhe satisfaz e para facilitar o encontro de caminhos mais compatíveis com seus objetivos e valores.

Assim, o muito a ganhar com conhecimentos da história da Medicina e dos erros e acertos dos colegas que a desenvolveram desde Hipócrates (460ac-370 ac) pelas razões acima expostas inclui não ficar totalmente refém de continuidades de comportamento das últimas gerações que o coloque num modelo de profissionalismo em desequilíbrio com a sua visão de prática da Medicina.

Aliás, a celeridade com que novas maneiras de se conduzir sucedem-se ultimamente tem criado embates na convicção do jovem médico sobre amoldar-se na manada de vanguarda ou ficar com a sua própria determinação, o que reforça o valor da história da Medicina como ponto de referência para construções e desconstruções da  autenticidade de ser médico.

Algum bioamigo poderá contestar argumentando que o jovem médico, um Residente por exemplo, está longe de maduro para a crítica moral do aprendizado e do repentino modificado. Na minha experiência de décadas percebi que não é rara a obediência de praxe a condutas de quem lhe supervisiona que camufla pensamentos de contraposição que ficam retidos na memória e energizam o comportamento a sua maneira mais tarde. Nada diferente do que se verifica em biografias de médicos que fizeram história.

A Bioética da Beira do leito tem especial atenção com a validade e os limites dos modos da inserção do jovem médico na beira do leito em seus primeiros tempos profissionais, entendendo que a qualidade do alicerce do patrimônio moral de ser médico terá forte influência sobre as adaptações que precisará fazer  até a aposentadoria  no domínio do Pentágono da beira do leito. É a sua própria história como fonte de sabedoria.

334- Bioética e proibições enoveladas

A Medicina tem limites. Um deles é a deterioração anatômica e funcional irreversível de um órgão do corpo humano para a qual a realização de procedimento reparador é considerado proibitivo pela coexistência de comorbidades no paciente fazendo pressupor alta probabilidade de um descontrole clínico trans intervenção.

A Medicina supera limites. Exemplo recente é a disponibilização universal da TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). De fato, o implante percutâneo valvar aórtico baseado em alta tecnologia e habilidade técnica permitiu que idosos portadores de estenose aórtica grave superem a incapacitação da doença evitando proibitivos efeitos anestésico-cirúrgicos.

A Medicina tolera limites. A contemporaneidade respeita o não consentimento pelo paciente/representante à aplicação de método diagnóstico e/ou terapêutico associado a uma chance válida de benefício.

A Medicina não tolera limitações. Há mais de três anos, a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias), órgão da sociedade com função de válvula que abre ou fecha a condução de inovações para a beira do leito decidiu recomendar a não incorporação do implante por cateter de bioprótese valvar aórtica, a TAVI, no SUS  http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/janeiro/30/TAVI-FINAL.pdf.  A plenária entendeu por unanimidade que: a) existe um benefício; b) não há estudo que comprove a sobrevida; c) há a gravidade da doença; d) as evidências são incertas; e) há risco de AVC; f) há risco de morte durante o procedimento; g) chance de  complicações renais; h) alto custo da tecnologia – Registro de Deliberação nº 73/2013.

Constituiu-se, então, um cenário da beira do leito SUS onde elegíveis para o procedimento segundo critérios originais validados internacionalmente ficaram associados a três proibições, duas pela doença – ter boa qualidade de vida e beneficiar-se de um procedimento cirúrgico clássico- e uma pelo sistema de saúde – resgatar a qualidade de vida. Certamente, muitos procedimentos disponíveis pelo SUS para atenção terciária comungam a maioria dos argumentos acima.  É desnecessário, por obviedade, ressaltar que inexiste benefício da Medicina perante uma gravidade da doença (itens a e b) sem quebra da segurança biológica do paciente (itens e, f g), o que está na base de sustentação do direito à autonomia pelo paciente em face ao progresso técnico-científico. Os registros multicêntricos da época já comprovavam a legitimidade do uso, rejeitavam qualquer conotação de abuso de autoridade médica e ilustravam a validade de se passar pelos riscos para usufruir do sucesso majoritário da TAVI.

A questão ética na beira do leito atual é que a inovação já amadurecida, validada pelas Sociedades de especialidades, constante em diretrizes clínicas brasileiras, quando aplicável, deve ser apresentada ao paciente/representante. Considerando mais uma proibição, é vedado ao médico deixar de informar ao paciente em questão que inexiste opção terapêutica, silêncio que seria uma regressão perversa ao século passado, até porque o Dr. Google está de plantão 24 horas por dia, sete dias por semana. E engatando mais uma proibição, a indisponibilidade do método no Serviço não pode anestesiar a consciência profissional, é essencial que prevaleça a objeção a não revelação. Em outras palavras, na atualidade do saber da Medicina a comunicação sobre TAVI ao paciente deve prover clareza sobre benefício e segurança, despertar expectativas sobre prognóstico e facilitar a deliberação sobre o consentimento à semelhança do efetivado para o esclarecimento do rotineiramente disponível. O abismo está entre a Medicina e o sistema de saúde, médico e paciente devem postar-se em uníssono com a Medicina.

A Bioética da Beira do leito entende que a beira do leito SUS não deve estar desconectada daquela associada à Saúde complementar quando o exercício da prudência na tomada de decisão direciona para a escolha de um benefício vantajoso em termos da segurança do paciente perante alto risco tanto de fazer como de não fazer.

Uma das realidades do envelhecimento da população como é a tendência brasileira é que os idosos frequentemente são submetidos a intervenções cirúrgicas em semanas precedendo o óbito, período em que ficam internados por tempo prolongado em Unidade de Terapia Intensiva. Por isso, a opção de um percentual expressivo de pacientes com má qualidade de vida e enfermidades avançadas pela aplicação de tratamentos com menor agressividade mórbida para seus casos. Esta postura materializa-se na escolha pelo paciente por métodos mais sintomáticos, pela paliação, ou, sempre que possível, pelo consentimento livre e esclarecido a uma inovação que passa a permitir uma admissível relação benefício/segurança.

Passados cerca de 40 meses do parecer da CONITEC, os registros globais da TAVI indicam que a inovação já caminha para a condição de rotina, inclusive com expansão para casos não cirurgicamente proibitivos, ou seja, tendência a se tornar uma alternativa e não única opção da circunstância. Enquanto isso, o Brasil testemunha a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista e a comunidade cardiológica de modo geral empunhando a bandeira da incorporação do implante por cateter de bioprótese valvar aórtica no SUS com o seu dístico É proibido proibir, inclusive porque a técnica de reparação valvar transcateter já atinge outros objetivos terapêuticos em doença valvar. O quadro apresenta um resumo de envolvimentos e realizações em prol da mudança de entendimento da CONITEC gentilmente elaborado para o blog bioamigo pelo Dr. Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes atual Diretor de Avaliação de Tecnologia em Saúde da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista e seu Presidente na gestão 2012-2013, portanto na época do parecer da CONITEC, e que desde então tem sido incansável batalhador e líder pela causa.

conitec

A boa vontade de gestores tem permitido aplicações de TAVI em pacientes SUS contornando o item h acima referido, que talvez seja o xis prevalente da proibição. Mas a lacuna da disponibilização oficial trouxe a inclusão judicial no processo de tomada de decisão. A Bioética da Beira do leito enxerga especificamente a judicialização da TAVI como um recurso da sociedade ditado pelo entendimento que está ocorrendo algum tipo de negligência e, assim, apela para o zelo do Judiciário contra o niilismo. É aliança do Estado com o de fato útil e eficaz segundo critérios de inclusão e exclusão analisados por um time multiprofissional e interdisciplinar acerca do cumprimento dos pre-requisitos clínicos numa situação especial onde se objetiva  respeitar o consentimento do paciente dado à recomendação médica que não pode ser validado pelo sistema público de saúde. Enfatize-se que não ocorre nem modificação da decisão do médico nem contradição à consciência do médico sobre direito do paciente e responsabilidade profissional.

Em suma, se é verdade como já se disse que a vida pune o idoso, também é verdade que Medicina procura amenizar os efeitos do desgaste biológico, até se espera a contribuição da engenharia genética. A conexão médico-paciente é um agente da Medicina para sobrepujar limites impostos pela enfermidade inserida no sistema de saúde que idealmente deve evitar limitações ao estado da arte. A Ética  dá subsídios para  comportamentos que giram em torno de composições da tríade proibição (ao abuso ou ao fútil), inação (em nome da segurança ou em decorrência de negligência) e ineficácia (absoluta por inferioridade científica ou relativa pela individualidade do caso). No caso da TAVI pelo SUS, em que esta tríade mostra-se pelo lado da permissão, ação e eficácia, estamos otimistas que logo prevalecerá um olhar interdisciplinar na CONITEC do jeito que tem sustentado a expansão mundial  da bioética, que venha a suavizar a vida para idosos com possibilidade de agregar ao seu longo passado de sobrevivência um futuro de vitalidade.