Enquete 429- Sobreposição de cirurgia

Num hospital de ensino, um cirurgião experiente divide-se entre duas salas de operação dando suporte a médicos jovens em certos tempos mais complexos dos procedimentos com objetivo pedagógico. A prática divide a opinião de médicos, gestores e autoridades governamentais. Há evidências de comprometimento da segurança do paciente e afirmações que não representa potencial de dano.

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317- Quem ama a Bioética exagera. Exagera?

Quem ama exagera. Sempre! É exagero explicável. Quem ama conhece melhor e assim ultrapassa a apresentação. Quem ama compreende melhor e assim excede na medida convencional.

Interessado em Ética, fui por isso selecionado como representante do InCor na recém constituída Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas da FMUSP. O encontro foi cativante.  Eclodiu uma clareza de sentimento, aconteceu aquela reação entre duas substâncias transformadora numa única e nunca mais deixei a companhia da Ética da vida.

Após a aposentadoria administrativa das coisas da “válvula cardíaca” passei a dedicar-me mais intensamente ao “abre-fecha” dos assuntos conectados à Bioética também cheios de ruídos no sentido mais figurado.  Estou convivendo horas a mais com a Bioética em vários ambientes. Estamos juntos ora na literatura, ora na beira do leito, ora por pensar nela. Pela identificação, tornou-se uma extensão da minha vivência profissional. Ela me estimula, me desafia, me completa. Ao mesmo tempo, a Bioética me ajuda a estimular a interdisciplinaridade, a desafiar conflitos e a completar a visão técnico-científica com o respeito à condição humana.

Uma das vantagens da boa relação com a Bioética foi dar reforço a dois comportamentos profissionais que trouxe bem guardadinho porque altamente recomendado, da minha formação na Faculdade de Medicina da Universidade do Brasil (1937-1965) – quando entrei- e da Universidade Federal do Rio de Janeiro- quando saí. Lá convivi com uma geração de professores que estava em processo de mudança em relação ao contato direto com o estudante, combinado menos autoritarismo característico de catedráticos e mais demonstração de prazer como fonte de real aprendizado. Destaco o corpo docente da Primeira Clínica Médica do Professor Clementino Fraga Filho (1917-2016) como emissor do significado para o exercício profissional dos dois comportamentos profissionais: ceticismo e autocrítica.

Desde então introjetei o valor de acreditar em verdades baseadas em evidências e duvidar das mesmas como certeza e, assim, aplicar o benefício requer ficar atento a desvios do bem previsto. Foi-me adjetivado como o seu lado benigno. Ao longo dos anos, percebi a Bioética recomendando que as diversas formas de progresso da Medicina, sustentadas por técnicas e tecnologia não presumidas no tempo da minha formatura, exigiam a vigilância do que foi me apresentado como ceticismo benigno. Por outro lado, avivei com a Bioética que cada atendimento ao paciente por mais que o médico desenvolva segundo os padrões de excelência é sempre uma nova lição. Em decorrência, é oportunidade renovada para apreciação pró-ativa visando à consolidação ou ao reparo. A autocrítica, então adjetivada como saudável, funciona como um passo-a-passo matéria prima da prudência, um dos pilares da Ética e motor do ponto de equilíbrio entre benefício e segurança.

A Bioética promoveu o reencontro de um clima de enaltecimento do ceticismo benigno e da autocrítica saudável, quando estava sujeito ao efeito de manada de excesso de racionalidade que faz arrogar a si um paternalismo já inaplicável. Ela redisse-me a valia do uso de lápis e de borracha para o encontro do melhor traço profissional, caso a caso.  Algo como conceber no atacado e realizar no varejo. A Bioética convenceu-me do seu poder de facilitação para que o ser médico ético se comporte como um retratista do paciente http://bioamigo.com.br/771/. É um risco aqui, um apagamento ali, a composição de uma individualização vantajosa para todos, quer no aspecto clínico, quer no humano.

Talvez por exagero com que faço a publicidade sobre a Bioética e até de forma bem vinda para que não a deixe de lado como alvo do ceticismo benigno e da autocrítica saudável, ofuscado pela paixão, recebi um alerta, recentemente. Amigo é para isso.

Fui advertido para a possibilidade do grande amor pela Bioética gerar um quê de misticismo na exposição, sugerir uma inclinação para o contemplativo, prejudicando a expectativa  sobre real praticidade. Risco, inclusive, da recepção grau acima contaminar a Bioética com uma imagem de fetiche religioso, a ideia de um poder sobrenatural aplicável quando o natural parece infrutífero. Absorvi e agradeci, afinal o ceticismo benigno e a autocrítica saudável fazem enxergar mais longe quando nos dão oportunidade de subir aos ombros do gigante – a amizade no caso-, seguindo o pensamento de Isaac Newton (1643-1727).

Claro, há que se ter cuidado para que a Bioética não seja  exposta como um produto fetichista que dá estilo a uma utilização coletiva como uma roupa de marca. Ela presta-se a agregar atenção ao caráter social da Medicina como um serviço, uma prestação de serviço com relações de interesse mergulhadas em incertezas e em imprevisibilidades e desejosa de satisfazer às necessidades clínicas de um paciente atual e de conjecturar sobre impactos de inovações tão entusiastas quanto temerárias no futuro da humanidade.

Bioética, um amor para chamar de bem. Estou suficientemente consciente, porém, que ela não deve ser vista como um bem em si, abstrato, inserido numa idealidade, numa crença de panaceia, que “tudo resolve”. Pelo contrário, a vejo como um bem produtivo que acumula saber interdisciplinar e o distribui de maneira processada para atender a demandas práticas.

 

316- Bioética e o ambulatório

doctorDurante uma jornada ambulatorial o médico aplica atitudes, administra conflitos e dilemas e lida com aspectos operacionais. Em geral, em casos ditos simples – sob o ponto de vista técnico-científico e humano-, as três atuações misturam-se sem que fique bem delimitado que componente está sendo exercitado. Já na complexidade, há maior percepção destes três elementos intervenientes.

A aplicação de atitude refere-se ao que o médico carrega consigo ao começar o atendimento. É um conjunto que inclui caráter, personalidade, temperamento, ética, saber profissional, grau de empatia, aspectos de conflitos de interesse, comprometimento com o continuum vital de saúde e a melhor relação benefício/segurança e entendimento sobre nível de equilíbrio do direito de autonomia com o paciente. A mixagem é dinâmica e mutável com o tempo de atividade profissional, sensível ao amadurecimento pessoal e profissional e sob influência de um currículo oculto atrelado à vivência dos casos e ao convívio com outros profissionais.

A administração de conflitos e dilemas é necessidade ligada à individualidade dos casos, à noção prática que inexiste doença, existe doente. Um desejo do paciente pode causar um conflito e uma comorbidade pode determinar um dilema. Pode-se dizer que não há caso que não tenha algum grau de dissonância com a intenção estado da arte sobre o que fazer e que como é resolvido por mínimos ajustes que acontecem no “automático” não é conscientizada como conflito ou dilema. A partir de uma graduação onde tem que “parar para pensar”, torna-se essencial uma real administração do conflito ou dilema com caracterização das divergências, dos interesses e das opiniões e análise de prós e de contras sobre caminhos conciliatórios. Há ocasiões em que o próprio médico encontra solução por si próprio ou com a ajuda da equipe assistencial e há ocasiões onde ele recorre a facilidades de ordenação proporcionadas por Comissões, por exemplo, uma Comissão de Bioética.

A lida com aspectos operacionais acontece quando o consentimento do paciente marca uma concordância com a atitude do médico e uma aceitação de não conflito, todavia, surge uma dificuldade de execução conforme pretendido. Não faltam motivos. Há os administrativos como vaga para internação numa UTI, há os ligados à gestão de recursos, há os associados a aspectos éticos como a preservação do sigilo profissional de uma celebridade.

A Bioética da Beira do leito interessa-se para que o médico atuante no ambulatório não somente conscientize-se  da importância, mas também alcance o objetivo de fechar o círculo atitude-resolução de conflito e de dilema- êxito operacional.  Reuniões de revisão no estilo da clássica anatomoclínica são úteis para aclarar contrapontos, estimular ideias, livrar-se de incorreções, conhecer melhor o significado de ser médico para o estar paciente ante infinitos cruzamentos entre situação clínica, condição humana, ética e legislação (Constituição da República e infra-constitucional, sistema de saúde).

315- Desculpe, Bio o quê?

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Crédito: https://www.dreamstime.com/royalty-free-stock-photography-doctor-clock-orange-cartoon-character-as-runs-big-image30781587

Quanto tempo diário um médico -profissional da saúde em geral- lê ou troca ideias sobre Ética? Quanto tempo diário ele individualiza o pensamento sobre o atendimento ao paciente na dimensão da Ética?

Arrisco uma resposta com números generosos: 90 segundos diários em média. Entendendo que a média estaria sendo puxada para cima por um contingente reduzido que se ocupa muito, muito  mais. Uma estimativa, claro, carente de uma pesquisa estruturada, porém, creio, aceitável na parte da “Achologia” que se pode admitir pela impressão desde algumas amostragens no Brasil.

Mas e a interpretação deste comportamento? É bom? É mau?

Considerar bom significaria que a Ética é matéria prima bem incorporada ao profissionalismo, que trabalha “no automático” e, a sentir pelos  resultados com os pacientes, não dá mostras de estar insuficiente, merecedora de  novos aprendizados.

Considerar mau significaria, ao contrário, um “não cair a ficha” que deixa lacunas importantes no atendimento não corriqueiramente conscientizadas, imperceptíveis mesmo, quando a carência determina falhas, até o momento em que algum fato relevante então  “explode” e dá destaque à Ética.

Muitos dirão – asseguro que eles existem de fato- que a Ética como disciplina é pouco interessante para quem “quis ser profissional da saúde” e motivo de dedicação por uns poucos, como referido acima, com vieses políticos e menos dedicados ao contato assistencial direto com o paciente, quer em Escolas de Medicina, quer em órgãos de classe como os regionais Conselhos de Medicina. Eles mostrarão convicção que a Ética é finalidade e não meio de trabalho dos mesmos e desfocada – noção de irrelevante mesmo- da Medicina baseada em evidências. Os adeptos desta, por sua vez, entendem que as soluções que possuem – quando as têm-  são suficientes em si para atender às necessidades do paciente, que o filtro da Ética já foi utilizado na aprovação da pesquisa, na validação governamental para o uso assistencial e na inclusão em diretrizes clínicas.

É de se salientar que na formação do médico, o ensino na Faculdade apresenta a Ética ao estudante de Medicina numa fase pouco retentora da mesma porque desligada dos movimentos e contra movimentos entre ciência e humanismo que só são sentidos quando há envolvimento de responsabilidade com as vivas realidades dos atendimentos. Evidentemente, há muitos aspectos técnicos nesta situação de esquecimentos do conhecido em aulas de anfiteatro, todavia o internato e a Residência médica, genuínas atuais salas de aula sobre Medicina, cuidam deles com enorme diferença em relação àqueles formais da Ética. Residentes de Medicina debruçam-se sobre diretrizes clínicas, sobre fundamentos técnico-científicos gerais ou da futura especialidade, mas esta noção de imprescindibilidade não se vê em relação ao Código de Ética Médica – estão longe de conhecer seus artigos com mesmo interesse e precisão. O número do CRM  no carimbo médico não é atestado de conformidade ética.

Já quando é médico atuante, o termo Ética, não infrequentemente, soa como ameaça de fiscalização profissional, instrumento de punição para maus médicos – o que “não é o meu caso, evidentemente, ora!”, mas  com uma pitada de receio de vir a ser alvo de alguma “incompreensão”. Gera-se, assim, uma propensão ao afastamento e, até mesmo, uma sensação  de crítica, estimulando a construção de um “muro” alienante evitador de advertências.

E agora inventaram tal de Bioética! Dizem que é para transformar o muro em ponte. Será? Leitores assíduos das revistas de maior índice de impacto em suas especialidades pouco se deparam com referências à Bioética. Em decorrência, gera a dedução que Bioética representa peso irrelevante para o cotidiano tão atribulado. A conclusão de desconexão comunga líderes profissionais, formadores de opinião, mestres-exemplo para os mais jovens com quem convivem frequentemente. Nem mesmo o hospital onde trabalha, percebe o médico, tomou a iniciativa de incluir alguma participação desta Bioética que, aliás, lhe soa meio que filosófica, teórica, à margem do dia-a-dia que o move e, de certa forma contaminada pela sua herança da palavra ética. Não tenho tempo para isso é resultante anunciada.

A Deontologia é antiga e não tem sido sedutora. A apreciação histórica sobre deliberações e normatizações ao longo das sucessivas edições de nossos Códigos de Ética evidencia que o médico brasileiro foi perdendo “direitos” e um sentido de poder ao longo do século XX (Quadro).

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A Bioética é nova, nasceu do protesto contra a desumanização. Ela se propõe a cooperar para o equilíbrio entre a acelerada inovação tecnológica de impacto direto no ser humano e a lenta adaptação natural do Homo sapiens. Ela  apoia a adaptação pessoal e profissional a novas realidades do presente que se materializam com acentuada celeridade, diversidade e impacto transformador. Darwin (Charles Robert, 1809-1882), se ressuscitado, teria novas e estimulantes questões sobre a Evolução.

O dia tem 24 horas e somente num dia por ano, quando termina o horário de verão, tem 25 horas. O pretendido pelo médico como pessoa e como profissional parece não caber neste período de tempo. Nem o 29 de fevereiro refresca porque ele é rotineiro, está longe de ser um dia extra. A Bioética precisa ser sedutora bastante para incutir utilidade ao médico e assim competir em condições de real inserção com os demais afazeres rotineiros. Quem conseguiu enxergar o carisma da Bioética, atestou que vale a pena. Por enquanto, contudo, é trabalho de Sísifo para os bioeticófilos.

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A boa notícia é que cresce o número de ilhas densificando o arquipélago da Bioética. Esforços abnegados têm conseguido baixar as águas revoltas que o separam do continente técnico-cientifico, esperança de “terra contínua”.

A fórmula para promover a expressão sedutora da Bioética? Bem, não faltam sugestões. O que me parece essencial é: Foco no  jovem médico, na compreensão do seu cenário profissional atual e futuro e no apoio que lhe soe benéfico, seguro e em  equilíbrio de autonomia.

314- Bioética e médico justo, generoso e solidário

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Crédito: http://recursosparamiclasedereligion.blogspot.com.br/2014/09/un-amor-mas-que-justo-puzzles.html

Certa ocasião um colega referiu-se a seu orientador e exemplo profissional como justo, generoso e solidário. Lembro-me que gostei da manifestação de afeto e reconhecimento de gratidão, porém fiquei com a impressão que a verbalização havia sido retórica e repetitiva.

Recentemente, recordei-me desta observação quando revi A generosidade, capítulo 7 do Pequeno Tratado das Grandes Virtudes – editora Martins Fontes, 1996-  do filósofo francês André Comte-Sponville (nascido em 1952).

Compreendi da leitura que ser justo é  atribuir a cada um o que é seu, só ficar com parte que lhe cabe, não violar interesses legítimos alheios, uma expressão de igualdade ou proporção; que ser generoso é ser livre para a própria vontade de oferecer algo que não lhe faz falta a outrem, o que é o contrário de ser egoísta; e que ser solidário admite uma reciprocidade, uma superposição de interesse, uma conotação de pertencimento a um conjunto.

Ocorreu-me transpor a tríade para a beira do leito. O que seria um médico justo, generoso e solidário com o paciente?

O médico justo, pelo que posso depreender, é aquele que põe o seu poder derivado do saber validado e atualizado em Medicina, da habilidade constituída na vivência prática e da consciência articulada com a moral e a ética, a serviço do paciente, do direito de cidadão de receber atendimento médico em igualdade de condições – as mais reconhecidas pelo estado da arte como promotoras do benefício com segurança- com aquele paciente “virtual” referido nos textos de Medicina e com os demais pacientes “reais” que estão sendo cuidados em circunstâncias clínicas análogas. O médico justo, assim expressa-se num contexto objetivo e universal  da sua profissão que requer dispor de recursos e utilizá-los sem desperdícios, o que vale dizer exerce o seu poder profissional com a ponderação da prudência para a seleção criteriosa dos métodos e o juízo do zelo para a hábil utilização.

O médico generoso traz afetividade para a relação médico-paciente na medida em que ele exerce o seu profissionalismo com liberdade de vontade de oferecer técnico-ciência que lhe sobeja para assistir necessidades de saúde do paciente. O médico generoso propõe-se a conectar-se com desejos, preferências, objetivos e valores do paciente com dose de tolerância e isento de maus direcionamentos por conflitos de interesse. O médico generoso procura ativamente complementos ao seu saber na literatura e/ou na interdisciplinaridade com colegas para evitar que faltem ao paciente, cuidando para dedicar o tempo que se faz preciso para satisfazer o princípio fundamental  II – O alvo de toda a atenção do médico  é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional do Código de Ética Médica vigente. Combinação de justiça com o saber e de exigência moral que, inclusive, vai além do mesmo, pela expressão da generosidade.

O médico solidário sente-se parte do conjunto de recursos humanos na Saúde. Especificamente em relação aos demais médicos, é  estar amoldado ao princípio fundamental XV do  Código de Ética Médica vigente: O médico será solidário com os movimentos de defesa da dignidade profissional, seja por remuneração digna e justa, seja por condições de trabalho compatíveis com o exercício ético-profissional da Medicina e seu aprimoramento técnico-científico. O médico solidário valoriza a interdependência, comunga interesses, faz concorrência leal com o colegas, dando sua parcela de contribuição para a preservação do possível de uma ideal plataforma ética, justa e generosa.

O médico justo, generoso e solidário- graus distintos de cada atributo podem ser reconhecidos em cada um- conjuga-se no esforço para fazer o bem animado por seus valores morais. Frente ao paciente, ser justo, generoso e solidário significa dedicar-se à excelência na realização dos objetivos da Medicina, buscar explicações e caminhos, conceder-se honrando a tradição da profissão, ajustar-se com simultaneidade a manifestações clínicas, culturais e legais, empreender diálogos para esclarecer que tem limites nas limitações da Medicina e nas peculiaridades da condição humana, empenhar-se para fazer o paciente sair de labirintos clínicos.

A Bioética tem em suas missões contribuir para que o médico não deixe nem de pensar nem de ter uma dimensão para si sobre o valor da imagem de justo, generoso e solidário perante a sociedade. Desta forma, pretende cooperar para a consistência  na busca de um fim superior imprescindível representado pela dignidade profissional. Na medida contemporânea do já intuído por Hipócrates (460 ac-370 ac) nas linhas e entrelinhas do seu Juramento.

313- Bioética e a transformação do glutão em gourmet e do sedentário em esportista

O esclarecimento ao paciente sobre os aspectos da Medicina que interessam no momento para atender a suas necessidades de saúde é considerado pilar ético do médico no processo de obtenção do consentimento para um procedimento hospitalar ou da promoção da adesão a condutas ambulatoriais. Ipso facto, constitui essência do princípio da autonomia em Bioética.

O esclarecimento sustenta justificativa para o envolvimento e o comprometimento do paciente, habitualmente, numa quebra da rotina, quer mais transitória numa operação de hérnia inguinal, quer mais duradoura numa mudança de estilo de vida.

A justificativa motivadora para o paciente centra-se, especialmente, no benefício. Ele pode ser aquele premente para reversão de sintomas de fato incomodativos, para regate da boa qualidade de vida ou para prover a sensação que providências estão em curso para algum achado físico, laboratorial, de imagem. Em outro polo, ele pode ser  aquele associado ao longo prazo, como redução de fatores conhecidos de risco para a manifestação de doenças. Em Bioética, ambos enquadram-se no princípio da beneficência com sustentação na utilidade e na eficácia, tanto quanto possível validada na pesquisa clínica e endossada pelo tempo de aplicação assistencial.

Contudo, existe a iatrogenia. Ela está embutida na utilidade e na eficácia. Qualquer método diagnóstico, terapêutico ou preventivo carrega o potencial de provocar quebra da segurança. Males podem advir sem que representem erro profissional, mas decorrentes das limitações da Medicina. O respeito à segurança (não maleficência na medida do possível) é atitude moderadora do benefício conceitual  na beira do leito, salvaguarda para a individualidade, pois cada caso, invariavelmente, agrega especificidades circunstanciais que precisam ser consideradas no impacto sobre a segurança.  Por isso, o respeito à segurança é indissociável da prudência no processo de tomada de decisão. Exige-se a antevisão tanto quanto previsível de consequências indesejadas e a avaliação de conveniência do bem presumido. Ademais, o respeito à segurança preza o zelo na aplicação do decidido/consentido para que o passo-a-passo operacional ocorra dentro do preconizado, atinja o esperado e resulte livre de danos desnecessários. A  segurança é um dos princípios da Bioética, designação que prefiro a não maleficência, pois o progresso da Medicina caminha com a incorporação de métodos de benefício que não estão isentos de provocar danos intrínsecos aos mesmos.

Eis o paciente diante do médico. Ele recebe as informações finais do processo de tomada de decisão, ocorrem esclarecimentos pelo diálogo, ajustes acontecem,  resulta o consentimento a um procedimento ou a declaração de compromisso com a adesão “dever de casa”.

É notório que o compliance do paciente longe dos olhos do médico e da equipe multiprofissional é variável, o longo prazo e as melhoras prejudicam a memória e favorecem a volta a velhos hábitos. O que foi anamnese torna-se amnésia.

Desta forma, a manutenção da conduta pelo esclarecimento periódico faz-se necessária, aquele “aperto do parafuso que sempre afrouxa”, mas que requer a oportunidade, o encontro que, comumente, depende da iniciativa do paciente. Esta conexão médico-paciente é um dos aspectos mais complexos da atualidade, pela perda do hábito de revisão clínica com a periodicidade ideal, em parte porque o paciente se sente mais confiante sobre seus facilitados conhecimentos sobre Medicina e, porque não, por certa influência desestimulante do sistema de saúde. As formas de conexão médico-paciente não presenciais por aplicativos que podem ser mentalizadas como alternativa vantajosa estão engatinhando ainda e demandam análises éticas, mas logo serão velozes andarilhos da comunicação médico-paciente-médico.

Neste ponto, cabe a pergunta: Que tipo de informação honesta, isenta de coerção e bem esclarecida poderia representar uma “vacina” contra o efeito ioiô e promotora de uma adesão definitiva? Respostas serão dúbias, certamente.

No trato com idas-e-vindas, uma modalidade de resposta poderia abranger o recente desenvolvimento da Medicina personalizada. Teria o racional da informação com substrato genético afirmativo de predisposição como esperança de argumentação favorecedora do compromisso com a adesão a medidas terapêuticas e preventivas. Em outras palavras, o paciente daria voz interna ao que já incorpora silente -mas atuante- em suas células corporais.

Neste contexto de “ouvir os próprios genes”, há destaque social para a obesidade que no Brasil segundo a pesquisa Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) do Ministério da Saúde atinge números expressivos- 52,5% da população adulta está acima do peso e, dessa parcela, 17,9% estão obesos. É situação em que há alto percentual de insucesso na continuidade da perda ponderal por desistência do paciente em cumprir recomendações. O efeito “sanfona” é bem conhecido.

Pesquisas de vanguarda identificaram cerca de 50 genes implicados na obesidade. Por isso, cria-se a esperança que o conhecimento da presença do gene motive o obeso a caprichar no estilo de vida saudável, investir no que pode de fato contribuir para contrabalançar-se a si próprio. Estudos são necessários para comprovar se este valor da Medicina personalizada de apresentar um melhor conhecimento de si sobre um aspecto inalterável – por enquanto- traz bons resultados na comunicação sobre recomendações médicas ao paciente com elevação do índice de massa corpórea. Até porque, se possuir os genes predisponentes poderia ser um argumento convincente para fazer o “seu possível”, não os ter poderia provocar uma reação negativa, desmotivação para se dedicar aos hábitos saudáveis pelo entendimento de ineficácia.

Um estudo recente  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/oby.21661/epdf deu um passo relevante. Os autores concluíram que a eventual informação genética ao paciente obeso pode agregar valor à comunicação e contribuir  para o motivar na lide diária da intenção de perda de peso. Contudo, alertam para o contexto em que o risco é apresentado. Houve mais eficiência sobre a intenção da perda de peso quando a informação genética foi apresentada de modo isolado. Houve menor nível de motivação quando a comunicação sobre a genética deu-se combinada com riscos do estilo de vida, especialmente quando o paciente não se reconhecia como desrespeitoso aos padrões modernos ideais de alimentação e de movimentação corpórea.

Doenças costumam depender de vários fatores integrativos, o médico comporta-se com imparcialidade na definição possível dos percentuais de influência em cada caso, enquanto que pacientes não se comportam nem homogeneamente nem com imparcialidade, percentual significativo deles segue avaliações próprias sobre o comportamento “inadequado”. Todos conhecem algum obeso que come pouco e se exercita muito quando a aparência sugere o oposto. Saber que a sua dificuldade é de nascença  é matéria prima para o conformismo isento de culpa.

Assim sendo, na circunstância que pelo jeito se aproxima da rotineira disponibilidade de testes genéticos sobre obesidade, é de se presumir que a sensação de ter nascido assim poderá ter impactos distintos, numa gama desde o esmero obsessivo até o conformismo alienante.

Medicina personalizada, esclarecimento sobre uma realidade genética inalterável, benefício com segurança ao paciente obeso bem articulado com o respeito ao seu direto à autonomia temperado pela persuasão do paternalismo fraco, são ingredientes a serem  considerados pelo braço da Bioética de interesse na responsabilidade da Medicina com a vida e a saúde dos membros da sociedade. A habilidade com as palavras que preserva a comunicação não-violenta entre médico e paciente, aquela que afastada de qualquer julgamento moralizante observa o todo, sente a individualidade e direciona a emissão para a mais adequada receptividade assim presumida é do interesse da Bioética da Beira do leito.

A arte da comunicação como fator de eficácia da ciência médica. Novos tempos exigem ajustes mas nunca a eliminação do atemporal aforismo de William Bart Osler (1849-1919): A prática da medicina é arte baseada em ciência.  O diálogo sincero, livre e esclarecedor anima a mentalizar  o panorama animador do glutão transformado em gourmet e do sedentário redesignado como esportista em decorrência de um diálogo sincero, livre e esclarecedor.

Enquete 428- Um bebê, dois óvulos e três progenitores

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Crédito: http://www.nature.com/news/reproductive-medicine-the-power-of-three-1.15253

Já fazem séculos em que o médico acompanhava o paciente, anotava sintomas e sinais evolutivos, aguardava o óbito, procedia à necropsia e fazia uma correlação anatomoclínica. Doenças foram assim identificadas ao longo do tempo.  O conhecimento resultante tornou-se e útil para o diagnóstico do “próximo paciente”, porém nenhuma terapêutica trazia benefício prático para o avanço da Patologia. Entretanto, a contribuição foi sólida para o desenvolvimento qualificado e ininterrupto da Medicina.

O século XX  trouxe tratamento e prevenção. promovendo real utilidade ao diagnóstico e estímulo a sua expansão tecnológica. Permitiu-se  viabilizar o pensamento ideal da evitação da manifestação de doença pela vacina e pelo controle dos chamados fatores de risco.  A iatrogenia elevou-se, pois os simbólicos comprimidos e bisturis não podem deixar de atingir alvos secundários àquele primário que os mobiliza.

O século XXI começa com um olhar cativante para o manejo dos genes a fim de preencher lacunas de atuação sobre a evitação de chamadas doenças genéticas. Nem propriamente tratamento que elimina ou controla a doença, nem vacina que defende mas não faz desaparecer a causa. Menos coletivo e mais pessoal. É a Medicina personalizada pretendendo dar retoques no projeto humano, nas suas origens, vale dizer na concepção.

Uma atuação alvissareira é a Fertilização in vivo com três progenitores. Sim, um mais. Imaginemos um casal, marido e esposa, que deseja ter um filho sem o risco de uma doença causada por uma anormalidade genética da mãe. Proceder-se-ia, inicialmente, à transferência do material genético nuclear do óvulo da esposa com a mitocôndria mutante para o óvulo de uma outra mulher saudável, a ser. subsequentemente fertilizado pelo espermatozoide do marido.

Artigo recente do Nature http://www.nature.com/news/uk-moves-closer-to-allowing-three-parent-babies-1.21067 mostra que o sucesso é possível, todavia “restos” do que se pretende eliminar podem persistir e prejudicar o resultado pretendido.

De qualquer maneira, duas décadas de pesquisas já permitem afirmar que o método de transferência de genoma visando o nascimento de um bebê isento de uma determinada doença está pronto para testes clínicos, sob parcimônia. A expansão do número de casos e a observação ao longo de um tempo maturador  são fundamentais para a análise de benefício e de segurança desta inovação “divina”.

De volta ao passado, mas com a variante que o médico não anota sobre a vida e aguarda o seu término. Agora ele anota sobre antes da vida e espera que ela comece para obter suas correlações. Na Natureza nada se cria, nada se perde, tudo se transforma, Antoine Laurent de Lavoisier (1743-1794) sempre transformado, por isso sempre presente. Lavoisier é o Pai da Química moderna e pode-se conjecturar que muitos filhos nasceram com mixagens de genes criativos.

Caso soubesse da informação genética preocupante, você tomaria a iniciativa de se voluntariar para uma fecundação a três em nível de pesquisa clínica?

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Enquete 427- Piloto é piloto, médico é médico…

Crédito: http://suneeldhand.com/2014/06/24/where-doctors-shouldnt-go-the-same-way-that-pilots-have/

Há  divergências sobre pontos em comum entre a cultura de segurança válida para a aviação e a válida para a atuação em Medicina. Aqueles que desenvolvem um exame acurado sobre o tema indicam que há maior entendimento de superposições em especialidades com mais frequência de mudança rápida de quadro clínico, vai-e-vem de diagnóstico e tratamento, procedimento invasivo e aplicação de alta tecnologia, quando situações – a original ou a determinada na execução do ato médico como intercorrências- com mais dificuldades resolutivas têm o seu prognóstico altamente dependente da excelência na integração humana e de infra-estrutura.

Assim, a migração de idéias da aviação para a beira do leito tem sido mais aplicável perante níveis de risco de adversidades e de insucessos mais abrangentes e intensos, quando se teme mais a vulnerabilidade humana e seu decorrente erro profissional, como ocorre em  atendimentos de urgência (Pronto Socorro e Unidade de Terapia Intensiva), cirurgia, anestesia, neonatologia e intervenção endovascular.

De modo reducionista pode-se afirmar que a única “evolução” admissível pelo trabalho do piloto é a chegada segura, enquanto que o médico lida com uma variedade de tipos de evolução aceitáveis. O piloto é líder de um time relativamente reduzido e o médico interage com um time que pode ser amplo e com mais liberdade de opinião. As “máquinas” operacionais do avião são  iguais em seus vários modelos, já as “máquinas” operacionais dos vários hospitais não compartilham tal característica.

 

312- Bioética, aviação e segurança do paciente

chapecoense-1024x673O blog bioamigo não poderia deixar de expressar o seu sentimento de pertencimento à massa de pessoas no Brasil e no mundo em luto pelo acidente que envolveu o time da Chapecoense e demais passageiros.

Chapecó é palavra de origem indígena e significa pequeno local onde é avistado o caminho da roça. Caminho da roça significa ir para algum ligar, pegar o caminho da roça é ir embora, voltar para casa. Infelizmente, o significado, de repente, associou-se a pensamentos e manifestações de tristeza.

Ouvi um especialista em gerenciamento de risco dizer que “pessoas já morreram em acidentes da aviação para que houvesse mais segurança nos voos, normas rígidas, risco chegado ao zero”. De fato, relatório recente da Boeing apontou uma queda do número de mortes de 450 para 250 ao ano, mesmo com o exponencial aumento do número de horas de voo no mundo, atribuída ao rigor com segurança http://www.boeing.com/resources/boeingdotcom/company/about_bca/pdf/statsum.pdf

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Crédito: http://www.boeing.com/resources/boeingdotcom/company/about_bca/pdf/statsum.pdf

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Crédito: http://www.boeing.com/resources/boeingdotcom/company/about_bca/pdf/statsum.pdf

Lembrei-me que a segurança em aviação é ponto de referência para a segurança do paciente em hospitais. Há 15 anos, Will airline safety models work in healthcare? foi um capítulo do livro Medical error: What do we know? What do we do? que estimulou o aprendizado de lições da aviação para aplicação na beira do leito.

Chesley Sullenberger (nascido em 1951) é o heroico comandante do voo US Airways 1549 que pousou no rio Hudson, em emergência, em 2009, logo após a decolagem e choque com aves, decisão dramática que preservou a vida dos passageiros e dos tripulantes. Em 2013, ele declarou que caso houvesse o nível de mortes evitáveis que acontecem na Saúde na aviação, as companhias aéreas parariam de voar, os aeroportos fechariam e ninguém teria permissão para voar até a resolução dos problemas.

Pontos fundamentais para a cultura de segurança em geral incluem comunicação interpessoal – atenção a qualquer apontamento de insegurança-, liderança- prudência e coragem em decisões finais-, espírito de equipe – cooperação entre as áreas de atuação-, mentalização e treinamento em intercorrências graves – facilitação para seleção imediata de conduta, seguimento de passo-a-passo e evitação do pânico-, emprego de checklist prévio à “decolagem” – precaução contra as limitações cognitivas humanas- e uso da “caixa preta”- revisão do acontecido para melhor compreensão, aprendizado e desenvolvimento de aperfeiçoamentos saneadores e preventivos.

A Bioética da Beira do leito acompanha a elevação do nível mundial de preocupação com a segurança em assuntos da Saúde. Cada vez mais observa-se que os pensamentos sobre segurança excedem os relativos ao benefício. O direito do paciente para manifestar consentimento ou rejeição ao recomendado impregnou de modo indelével a tomada de decisão sobre ato médico.

O episódio do voo da LaMia na Colômbia caminha para admitir a adjetivação de revoltante pelas informações e evidências que rapidamente se acumularam. As análises pré-caixa preta convergem para uma quebra da segurança em nível elementar. Erro profissional!

Embora o impacto emocional da tragédia tenha certo efeito paralisante, o calor da emoção de momento é oportunidade para energizar o desenvolvimento de lições para reforço do já aprendido e para aperfeiçoamentos e preenchimento de lacunas. No contexto da analogia aviação/beira do leito no quesito segurança, e tomando o preconizado pela Bioética para a relação benefício/segurança na beira do leito, tomo a liberdade – e com o máximo respeito ao momento doloroso- de fazer um exercício de inversão e imaginar a beira do leito como referência para a aviação. Deixaremos de lado para efeito da reflexão que a segurança na aviação é para um coletivo de pessoas que não costumam apresentar objetivos de segurança distintos e que o profissional responsável está sob mesmos riscos,  enquanto que na beira do leito ela admite individualidades diversificadas e o profissional responsável não se encontra sujeito aos mesmos riscos.

O voo era “eletivo”, ou seja, inexistia urgência real, descontada a ansiedade para chegar ao destino e iniciar os preparativos para a competição. O benefício da utilização de avião para vencer o percurso era inegável e no topo das opções. Já a segurança causou -pelas informações divulgadas- dúvidas na questão do abastecimento de combustível e da autonomia de voo. A chamada margem de segurança estaria, no máximo, muito estreita, configurando divergência inconteste com recomendações oficiais. Aí vem a questão do consentimento, o passageiro não foi informado sobre os riscos de adversidades possíveis pelo plano  de voo assim cogitado e, portanto, não teve a oportunidade de participar ativamente na tomada de decisão ajuizando em função de seu melhor interesse, no caso, a vida. Depreende-se que, sob óptica da Bioética, foi tomada uma atitude de paternalismo forte, um “de cima para baixo” que se valeu da confiança do usuário no bom funcionamento do sistema em seus componentes humano, tecnológico, organizacional e operacional.

A lição de reforço ético para a beira do leito parece clara. Ela vale especialmente para os jovens médicos que afoitos pelo benefício desde as suas mãos devem, previamente, considerar o potencial de adversidades e separar o admissível e até inevitável para a situação do inadmissível. É essencial que tomadas de decisão eletivas e porque envolvem diretamente a vida humana sejam compostas qual um quebra-cabeça. A elaboração feita pelo encaixe pecinha a pecinha, utilizando dois grandes grupos, o primeiro com recortes-padrão insubstituíveis e o segundo com recortes-peculiar dinamicamente redimensionados para compor a figura com a “melhor cara do paciente”, função das circunstâncias. A vantagem da montagem por um time- tanto melhor quanto mais multiprofissional e interdisciplinar- é fortalecer a responsabilidade pela mútua colaboração que ativa ou imobiliza os encaixes padrão e peculiar.

No processo de união sequencial, o habitual destaque para o manejo pelo profissional que detém o conhecimento não pode prescindir da noção que o paciente tem o direito de participar ativamente do que lhe diz respeito em determinadas fases da composição.

Tão sofisticado, tão simples, tão humano, tão vulnerável!

 

Enquete 426- Transgênero e assistência médica sem doença

Intervenções médicas em pessoa transgênero não necessariamente são motivadas por doença. Hormônios são utilizados para atuar sobre órgãos normais, assim como acontece com intervenções cirúrgicas de redesignação sexual.

Esta travessia para identidade de gênero diferente da suposta pelo nascimento supõe uma analogia com o processo da gestação como matéria dos interesses da Medicina que não significam doença.

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