80-Um artigo do Código e cinco poderes. Valha-nos Bioética!

O respeito ao Código de Ética Médica vigente é dever profissional do médico brasileiro. Há cerca de 100 proibições e certo número de ressalvas às mesmas. É preciso alguma interpretação.

Destaco o artigo 31: É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

Ele faz parte do capítulo Relação com pacientes e familiares e sua redação inclui  cinco poderes: 1- do paciente; 2- do médico; 3- do representante do paciente; 4- da Medicina; 5- do  processo de morte.  Ele admite, pois, uma relação de forças que deve se ajustar  à necessidade do cuidado com a saúde numa determinada  circunstância.

Este artigo tem tudo a ver com as movimentações da moralidade das boas práticas ao longo dos últimos anos no Brasil. Ele dá legitimidade à hierarquia mutante dos poderes  na dependência do momento clínico presente no processo de tomada de decisão. A ênfase é para a autonomia do paciente – seu desejo, seu bem-, mas não do modo absoluto, pois admite em prol do seu bem, mesmo quando o desejo do paciente fica subjugado ou vocalizado em seu nome.

A possibilidade de cinco interdependências esquenta as frias palavras aplicáveis numa relação médico-paciente-Medicina. Altas calorias podem acontecer, queimaduras por dilemas morais, inclusive. Pois, o é vedado ao médico com tantas variáveis, torna-se uma fonte de liberdade, a inércia de uma obediência passiva transforma-se numa potência para trabalhar desejos envolvendo o direito à vida.

Na verdade, o artigo 31 reproduz vários níveis de complexidade da relação médico-paciente-Medicina, que aumentam à medida que mais poderes têm chance de competir e que  a gravidade clínica traz proximidades à morte.

Nível 1- Paciente capaz tem uma urticária banal e se recusa a tomar um fármaco anti-histamínico porque num passado teve sonolência que não deseja no momento. A chance da remissão espontânea enfraquece o poder da Medicina na circunstância e o artigo 31 dá o maior poder decisório para o paciente. O médico sabe que a situação não é nem grave nem permanente e o final do atendimento pode ser uma receita para uso, caso o paciente mude de opinião. Não houve imprudência do médico porque o prognóstico era essencialmente benigno e não houve negligência porque não foi dado consentimento a uma aplicação.

Nível 2- Paciente capaz tem diagnóstico de pneumonia e se recusa a tomar  antibiótico porque lera uma entrevista na internet que “está dando muita pneumonia virótica que não responde a antibióticos”.  Aqui o poder resolutivo –técnico-científico- tanto do médico quanto da Medicina é forte. Conceitualmente, pois,  o aspecto ético  constante do artigo 31 é tesoura no cabelo de Sansão. A situação é grave, mas não permanente se for bem cuidada. O risco de agravamento clínico existe. Não obstante, não há preenchimento de critério para iminente risco de morte.  Vale, é verdade, a aplicação do paternalismo fraco, insistir, procurar pessoas com força  de convencimento sobre o paciente, mas nunca a coerção. Prescrição do médico e recusa do paciente, que devem ser registradas adequadamente no prontuário do paciente, não estão em igualdade de condições à luz da ética expressa no artigo 31. O poder do paciente prevalece. Inclui a responsabilidade pelo seu ato.

Nível 3- Paciente capaz tem diagnóstico de insuficiência arterial em membro inferior direito e indicação para amputação acima do joelho. É situação grave e permanente. Altíssimo poder do médico e da Medicina para preservar a vida do paciente em detrimento de parte do seu corpo. O paciente recusa-se a ser submetido à mutilação terapêutica. Sabe-se que o risco de morte está próximo, mas não é iminente, impedindo a aplicação do paternalismo forte. O paternalismo fraco não consegue resultados pró-consentimento do paciente. No momento, prevalece o poder do paciente.  Num futuro bem próximo, o mesmo artigo 31 dará poder maior para médico/Medicina pela inexorável evolução para o agravamento do quadro clínico, fatal se não houver, então,  a cassação do poder do paciente, na figura do poder do iminente risco de morte.

Estes níveis 2 e 3 assustam. Eles demandam pensamentos. Ah! Eles são raros, são figuras de didática!  Engano! Eles existem e quem não se deparou ainda é porque tem um número alto de CRM.  Há muito significado para o médico: deixar de usar um benefício, conquista científica da sociedade ao longo do tempo. Eis o ponto: deixar de usar. Três palavras que formam a chave de uma “solução”. E que se encontra pertinho. Justamente no próximo artigo, o de número 32: É vedado ao médico deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.

A Bioética colabora para dar a mixagem do artigo 31  com o artigo 32 que privilegia o poder do médico/Medicina. Já comentamos em outro post.

Nível 4- Paciente capaz ou incapaz que se encontra em iminente risco de morte que pode ser revertido pela Medicina. É o caso do paciente que sofre pneumotórax hipertensivo, do acidentado com hemorragia  por rotura do baço ou da parada cardíaca por infarto agudo do miocárdio. Restringe-se o poder do paciente e do seu representante e  alinham-se na máxima hierarquia  os poderes do médico, da Medicina e do processo de morte reversível. Situação peculiar é da pessoa que por tentar o suicídio fica na situação de iminência de morte, cujo desejo transparecido pelo ato, não será respeitado quando atendido pela equipe de Saúde. Não consegui resgatar a publicação – faz uma década pelo menos-, mas lembro-me que a conclusão foi um percentual acima de 75% de agradecimento de um grupo estudado de pessoas que tentaram o suicídio, quando da alta hospitalar, por terem sido salvas.

Nível 5- Paciente incapaz por um acidente vascular cerebral recente em situação de gravidade clínica e com prognóstico de sérias sequelas motoras e cognitivas. A incapacidade racional retira o poder do paciente, mas não coloca médico/Medicina  no topo, pois não há iminente risco de morte. A figura com privilégio ético é a do representante do paciente. Uma pessoa que assume a função de repente ou que já  está previsto por alguma conversa ou por algum documento. “Carta branca” para a equipe de Saúde ou  seleção de consentimentos podem acontecer em nome de  desejos  representados do paciente. A exigência de um olhar multiprofissional e interdisciplinar é clara. Na dependência da evolução, as recomendações médicas inicias de “tudo fazer” podem abrandar, ao mesmo tempo em que não consentimentos do representante do paciente podem virar aceitações otimistas.

Nível 6- Paciente capaz portador de doença que confere um  prognóstico de vida  extremamente reduzido de semanas ou de meses. É situação onde o contexto da  expressão salvo em iminente risco de morte muda porque eventual hierarquização do poder do médico/Medicina  não terá eficácia no impedimento da evolução fatal. Trata-se do poder do processo de morte, que inevitável, não deve restringir desejos do paciente de não se submetera futilidades e à obstinação terapêutica. Triste para todos, mas em prol da dignidade.  A ortotanásia que evita a distanásia é instrumento ético pelo parágrafo único do art. 41:  Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal. A propósito, a circunstância afeta também o artigo 32, pois a aplicação “ipsis literis” poderia ser  impudência, mas, a não aplicação não seria  negligência, na opção por cuidados paliativos.

Nível 7-  Paciente incapaz portador de doença que confere um  prognóstico de vida  extremamente reduzido de semanas ou de meses. O representante do paciente tem a hierarquia da tomada de decisão respeitosa à ética vigente e espera-se que possa manifestar fielmente os desejos que lhe foram confiados. Da mesma forma do nível 5, não são aplicáveis nem a expressão salvo em iminente risco de morte, nem o artigo 32, se houver a  opção por cuidados paliativos e o parágrafo único do artigo 41 fica à disposição.

O Código de Ética Médica organiza, mas a criação de circunstâncias na beira do leito  é infinita e requer caminhos distintos.  Árduos, mas possíveis de serem percorridos. A Bioética facilita os passos.