678- Anuência do menor de idade (Parte 3)

A Bioética tem muito a contribuir nas circunstâncias onde se expandem a pluralidade moral e a visão de (não)atuação médica inevitável. São dilemas evidentes em condições de término da vida irreversível sob cuidados paliativos, na eutanásia (ilegal no Brasil) e na iminência reversível de morte (doença aguda, acidente grave). As diretivas antecipadas de vontade (testamento vital) são emblemáticas neste sentido.

Possibilidades de transformações biológicas são mais delicadas nas fases iniciais da vida, com grande atenção, por exemplo, a reconstruções genéticas. O princípio da autonomia adquiriu forte influência contraposta ao cientificismo e aliada à humanização. Não obstante, os extremos da vida convivem com interpretações de incapacidade cognitiva para exercer o consentimento à recomendação. O sentido de educar a criança/adolescente para um Sim ou um Não com autenticidade ganhou a contribuição de certas tendências atuais de empoderar a voz da criança/adolescente na tomada de decisão sobre suas necessidades de saúde, deixar o menor de idade menos passivo e menos alheio.

A literatura médica recente apresenta sugestões fundamentadas para que haja a inclusão da criança no processo de tomada de decisão sobre suas necessidades de saúde como procedimento padrão, embora desafiador pela mudança de paradigma, inclusive pela falta de critérios sobre quando e como proceder  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29466136.  Soa daquelas sitações que são inicialmente caçoadas, a seguir fortemente criticadas e na sequência aceita como irrefutável, questão de tempo.

Em 2016, The American Academy of Pediatrics acentuou a conveniência de inserir a criança no processo de tomada de decisão em suas necessidades de saúde. Recentemente, Navin e Wasserman https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/hast.980  abordaram o tema do consentimento pediátrico. Da publicação sobre possibilidades de equilíbrio entre preferências da criança-paciente com permissão dos responsáveis e recomendações médicas (ou participação em pesquisa) podemos extrair alguns pontos de vista. Em síntese, ouvir a criança sempre, ter a intenção de atender preferências, justificar limites da atenção às preferências em função da visão de danos indubitáveis.

1. Considerar a criança como um sujeito moral com direito à voz ativa no processo de consentimento – como o adulto-, havendo, dúvidas sobre idade mínima para o direito à autonomia;
2.  Considerar o envolvimento da criança pelo aspecto pragmático, obtenção de uma harmonia que beneficie a adesão, sem empoderamento numa voz ativa decisória. Mais uma permissão (sem direito a um Não) do que um consentimento (direito a um Não);
3. Esforçar-se por  tornar a criança esclarecida sobre sua condição de saúde e consciente sobre a natureza dos procedimentos diagnósticos, terapêuticos e preventivos;
4. Preferências manifestadas pela criança devem ter força moral no processo de tomada de decisão;
5. A capacidade da criança para manifestar preferências deve ser vista independente do melhor interesse e da autonomia. O respeito à pessoa a criança implica que suas expressões de preferências podem impedir o que poderíamos fazer com elas mesmo na ausência da capacidade de tomar decisão;
6. Cada caso terá uma hierarquia entre a liberdade da criança – nunca a ser desconsiderada, respeito à pessoa – e obrigações maiores de restrição da liberdade pelos responsáveis;
7. Restringir o valor moral da capacidade de preferência da criança requer uma boa razão para não se constituir numa perda moral por violência. A questão de importar moralmente sem atingir um status impositivo;
8. A preferência não precisa ser a considerada ideal, importante é a sua estabilidade ao longo do tempo;
9. O efetivo envolvimento da criança no processo de tomada de decisão  contribui para o desenvolvimento ao longo do tempo de relações de confiança com os profissionais da saúde e as ciências da saúde e do exercício do direito à autonomia, o que significa fortalecer o suporte moral do consentimento livre e esclarecido;
10. Considerar a contraposição entre respeito e objetivos para a solicitação de apreciação pela criança quando  numa gravidade de uma situação clínica, por exemplo, eventual recusa pela criança não deverá ser atendida por iminência de morte, perspectivas de sequelas e dor severa.

Estudo brasileiro interessante foi realizado por Miranda JOF e col que concluiu que as crianças avaliadas tiveram boa capacidade de entendimento sobre as pesquisas de que eram voluntários e enfatizou a relevância do lúdico como estratégia de compreensão do público infantil http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072017000300701&lng=pt&tlng=pt.