417- Paternalismo fraco é amigável com autonomia

Recebi um e.mail de um jovem colega – assim entendo pelo número do CRM- que estranha a minha valorização do paternalismo em tempos em que a autonomia representa o mais importante valor moral. Agradeço o interesse pelo blog e faço minhas considerações.

Preciso iniciar enfatizando que autonomia e paternalismo fraco são dois princípios amigáveis. O paternalismo fraco  em nada significa uma discordância do direito do paciente de participar ativamente das tomadas de decisão sobre sua própria saúde. É um paternalismo adjetivado como fraco – poderia ser também discreto, de apoio, amistoso- justamente para diferenciar do paternalismo forte, coercitivo e injustificado na Medicina contemporânea. Ele dá vitalidade ao encontro humano médico-paciente sem coagir pelo racional numa situação de inter-relacionamento com desnível de conhecimento técnico e influência de emoções associadas a uma tomada de decisão plena de incertezas e probabilidades.

O ponto de referência capital do direito do paciente de exercer a autonomia é o momento do consentimento. Pelo princípio da autonomia, subentende-se que o paciente encontre-se livre e esclarecido para emitir um Sim ou um Não consciente a respeito da aplicação da recomendação médica que mais adequadamente atenda a suas necessidades de saúde.  Admite-se que o conteúdo fundamentador da resposta afirmativa ou negativa seja de natureza idiossincrásica, ou seja, inerente, particular, próprio do paciente com capacidade cognitiva preservada.

Aí vem uma questão delicada, é presumida resposta livre de uma pressão do médico, mas, ela não é livre dos circunstantes. De fato, costuma haver a precedência de opiniões de outros fora da relação médico-paciente – sem falar na formalidade de uma segunda opinião médica- que compromete o rigor de considerar uma resposta de fato idiossincrásica. Familiar, amigo, colega, Dr. Google influenciam como novos esclarecimentos ou como interpretações adicionais do apresentado pelo médico. O dito individual carrega um efeito do coletivo. Por isso, o respeito ao direito à autonomia deveria ser chamado de respeito à pessoa, enquanto ser humano social.

É neste ponto que valorizo a insistência do médico perante um não consentimento ampliar e prolongar os esclarecimentos. Se o médico evitar qualquer apreciação de rebeldia no paciente, ele tem chance de moldar uma visão leiga pelo empenho em preencher eventuais lacunas sobre a conduta e em compreender melhor possíveis razões emotivas ou circunstancias para o não consentimento. Talvez, seja uma recomendação utópica em face da exiguidade de tempo, mas entendo que deve ser tentada, pois a experiência coleciona reversões do Não para o Sim, subsequentemente agradecidas com satisfação pelo resultado exitoso. Afinal, se um leigo ou uma informação na internet descompromissada com a circunstância pode induzir a uma negativa que resulta na perda da oportunidade para um benefício, porque é que o médico que tem a melhor visão do caso não pode prosseguir – de modo brando, evidentemente- indo ao encalço do Sim do paciente.

Creio que o médico aceitar um Não do paciente como um mero final de um fluxograma que parece atestar o cumprimento de uma etapa ética,  sem compreender as razões,  resvala numa atitude de imprudência. Havendo a boa intenção, é essencial a preocupação do médico pelas consequências da não realização, uma ética da prudência que deve estimular o exercício do paternalismo fraco, a insistência respeitosa com expansões e limites. Neste contexto, todo o médico deve se lembrar que o que está propondo foi por ele assimilado com certa metodologia de convencimento da utilidade e eficácia  que desconhecia quando era leigo.

A  contemporânea precedência do princípio da autonomia sobre os demais não elimina o valor do paternalismo fraco, ou seja, é plenamente justificável insistir sobre a beneficência  do recusado dentro das fronteiras do respeito e do bom senso. Evitam-se, assim, posicionamentos prejudicais ao futuro próximo ou longínquo sustentados por pensamentos e opiniões descontextualizadas das circunstâncias e, acolhem-se alicerces para a construção de ajustes e composições com também poder de benefício.

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