299- Bioética e prudência no fazer/não fazer

semaforo-imagen-animada-0016A formação do estudante de Medicina privilegia conhecimento e habilidade para praticar atos médicos beneficentes. A ênfase é nos critérios sobre o que fazer, quando fazer e como fazer e onde fazer. Adicionalmente, constrói-se a noção que todo benefício é passível de provocar malefícios.

Aprende-se que a qualidade do processo diagnóstico/terapêutico/preventivo dentro dos mutáveis limites da Medicina – vale dizer atualizada, validada e disponível- evita malefícios, porém nem todos. Aqueles classificáveis como inevitabilidades associadas à intimidade dos métodos costumam ter entendimentos no noviciado de “preço pelo benefício”, adversidades eticamente aceitáveis.  É o foco iluminando o técnico e sombreando o humano. O quando não fazer porque pouco treinado costuma incluir-se nas obscuridades para o jovem médico.

Os realces do cotidiano da beira do leito vão revelando ao médico, caso a caso, que há uma dupla apreciação da relação benefício/malefício nas tomadas de decisão para cada paciente, a do médico e a do paciente, que admitem graus expressivos de contraposições sobre aplicar e não aplicar o atualizado/validado/disponível.

Em decorrência, as camadas de predomínio do chamado tecnicismo vão ganhando superposições com ajustes “humanos”, uma construção “arqueológica clínica” influenciada pelo direito do paciente – cuja saúde é o alvo de toda atenção do médico como expressão maior da ética- à livre manifestação de consentimento/não consentimento, tanto ao benefício presumido quanto às adversidades em potencial associadas ao fazer e ao não fazer.  O médico estratifica -se profissionalmente, e, à medida que se adensa a espessura das camadas de modalidades de homogeneidades/heterogeneidades médico-paciente de visão da Medicina, eleva-se a diversificação do calidoscópio de prudência.

Cada composição é representação de intenções do médico de aplicação do benefício “de livro” de alguma forma ajustadas a visões de pacientes sobre consequências previsíveis, responsabilidade profissional sobre as diversidades da condição humana sobre bom/mau para a qualidade da continuidade de vida e para a quantidade de anos a serem vividos. Pensamentos profissionais normatizados e pensamentos leigos fortuitos energizam aqueles finos movimentos com o calidoscópio da prudência em busca do desenho conciliador.

Esta consideração de virtualidade instrumental  é útil para a mentalização do quantum de consistência, contraprodutividade e proporcionalidade estariam presentes na atenção à prudência no exercício de ajustes  no processo de tomada de decisão frente a individualidades do caso. Como se sabe, a prudência – virtude da fidelidade ao futuro- é salvaguarda maior da evitação de danos ao paciente, como exposto no Código de Ética Médica vigente: Art. 1º- É vedado ao médico causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.

O manejo da prudência no processo de tomada de decisão precisa levar em conta a consistência do ajuste de conduta para evitação do dano na aplicação do benefício pretendido. A necessária coerência inclui a gama entre dano aceitável num extremo e inaceitável no outro, a gama entre repercussão mínima do dano e risco iminente de morte, a gama entre ocorrência do dano altamente provável  e de difícil manifestação e a gama entre  identificação imediata do dano e “sorrateiro” desenvolvimento. Pode-se dizer que há uma certa uniformidade acerca do modo como o médico se posiciona  nestas escalas e as integra. O mesmo não vale para o paciente, pois, ele – não faltam exemplos- pode não consentir com uma recomendação, que embora técnico-cientificamente ajustada para uma pequena chance de adversidade nada grave, signifique um  infortúnio para a sua própria qualidade de vida. Por isso, quaisquer rótulos apostos pelo médico de dano tolerável, até certo ponto aceitável ou “heroico” após possíveis ajustes por visão de prudência, devem ser esclarecidos ao paciente que é livre para fazer sua própria rotulagem e decorrente consentimento ou não. Recorde-se que, neste contexto, o Código de Ética Médica vigente é enfático em restringir para o médico a prerrogativa para análise da prudência em situações de iminente risco de morte do paciente.

Esta ressalva ética alerta para a noção de contraprodutividade. Ajustes consistentes com evitação de danos ditados pela autonomia do paciente podem significar previsão de outros danos, maiores, por exemplo, melhor enxergados pela óptica profissional. É da prudência – a virtude da fidelidade ao futuro- que o médico frente a percepção que o consentimento do paciente dar-se-á com ajustes altamente favorecedores de produtividade parcial – sendo o negado fator relevante de contraprodutividade em relação à necessidades de saúde do caso- que haja a disposição para o exercício do paternalismo fraco. Mais esclarecimentos, mais diálogo, mais tempo para reflexões são essenciais para catalizar mudanças de opinião do paciente, inibidoras da contraprodutividade, tendo-se o cuidado ético de não provocar nenhuma forma de coerção.

A prática do paternalismo fraco objetiva não necessariamente fazer com o que o paciente concorde integralmente com a proposição “ideal” do médico. Ela encerra a noção da proporcionalidade no trato da prudência, cuidar para que resulte um consentimento representativo de menor contraprodutividade dentro da consistência sobre evitação de danos.

A segurança – visão moderna da não maleficência- é  beneficiada pela prudência no processo de tomada de decisão. Nem sempre, há consentimento do paciente para a integralidade da recomendação médica como expressão do estado da arte, em função de interpretações individuais e leigas sobre danos previsíveis. Os ajustes assim motivados precisam ser movimentados de modo a conjugar consistência na evitação de danos e redução na proporção de contraprodutividade ao benefício. A palavra de ordem é comunicação!

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