Comitês de Bioética chamam a atenção que o lidar com o princípio da autonomia não deve ficar restrito ao direito à voz ativa e livre do paciente. É moralmente fundamental, mas é tão somente a ponta do iceberg. É necessário mergulhar nas profundezas de outros aspectos, como os cognitivos- atenção, percepção, memória, raciocínio, juízo, imaginação, pensamento, linguagem. A preocupação é que cada Sim ou Não seja um self e protegido/isento de abusos por parte do profissional da saúde ao vulnerável. Estes aspectos de embate entre heteronomias e autonomia, considerando que o paciente é capaz, incluem:
a) Distinção entre permissão e consentimento; embora sinônimos no dicionário, permissão na beira do leito não subentende a negativa, ou seja é tão somente fruto de uma atitude educada – posso pegar sua veia para colher sangue para exames?-, enquanto que no consentimento ocorre a seleção entre o Sim e o Não;
b) Teor e modo de informação e esclarecimento por parte do profissional da saúde; há o dito e o há o conscientemente não dito por razões várias, há o retirado e há o conveniente, o que traz dificuldades sobre apreciação do grau de transparência comunicativa;
c) Capacidade do paciente para assimilar a informação e o esclarecimento, incluindo a falta de treino para analisar questões da saúde;
d) Disposição do paciente para proceder de modo abrangente e profundo a análise dos prós e dos contras;
e) Ânimo para assumir responsabilidade por contraposições e mantê-la ao longo do atendimento;
f) Influências da chamada autonomia de relação, em que circunstantes exercem impactos sobre o paciente que podem ser interpretados, inclusive, como de naturezas coercitivas e proibitivas;
g) A socialização precoce no ambiente familiar e experiências de fato vivenciadas que predispõem o paciente a determinada visão sobre a autoridade do profissional da saúde;
h) Os graus de dor e de sofrimento interferem na efetiva capacidade para responder à recomendação médica com total controle pelo seu interior e. assim há uma contraposição entre a apriorística vontade de não fazer e a vontade do alívio do momento.
i) Possibilidades de atalhos no desenvolvimento da decisão pelo paciente que privilegiam simplificações baseadas em lembranças de similaridades, em modelos mentais de analogias, em ancoragem num determinado evento e produção de ajustes;
j) Mescla de alicerces decisórios racionais com reações inconscientes, automáticas e intensamente emocionais, a participação do medo, além do individual impactado pelo cultural e religioso. Vieses otimistas, vieses pessimistas, vieses da coleção afetiva, vieses de intenção (mudanças frequentes de opinião), vieses de inação (privilégio ao status quo), vieses de suporte (exigência excessiva de evidências, aversão a ambiguidades), vieses de impacto (dificuldade de adaptação a novas situações), vieses de moda são de ocorrência frequente.
Pode-se desejar insistir com uma conduta que não está sendo bem sucedida apenas porque já investiu muito tempo nela, pode-se pretender vida longa, mas mantém-se um mau hábito/fator de risco, pode-se pretender mais está subjugado internamente, como na adição, na compulsão, na depressão.
