84-Que se quebrem segredos das doenças, não o sigilo da relação médico-paciente

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Crédito para http://vilamamifera.com/dadada/voce-conhece-alguma-mulher-que-fez-um-aborto-acha-que-ela-deveria-ser-presa/

Está no noticiário que uma jovem de 19 anos foi presa no ABC paulista, no dia 16 de fevereiro passado, acusada de ter provocado aborto em si mesma.  O denunciante?  Segundo informado, ele foi o médico que a atendeu no hospital com queixa de hemorragia ginecológica. Após dispensar os cuidados, chamou a Polícia. O Delegado de Polícia teria apoiado a iniciativa delatora em função do Código Penal.

É situação que traz à mente dos que vivenciam a diversidade de situações de conflito da relação médico-paciente expressões como: Como fica a confidencialidade? E o atendimento humanizado? E o direito à privacidade numa circunstância de atenção à saúde? Por que a repressão por um médico a um comportamento já acontecido, prevenção a que risco para a população? O CREMESP deverá providenciar a apuração da conduta médica. Aguardemos.

O fato público motiva uma visita ao Capítulo IX do Código de Ética Médica vigente. É aquele que trata do Sigilo profissional http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=20664:capitulo-ix-sigilo-profissional&catid=9:codigo-de-etica-medica-atual&Itemid=122.

Antes, contudo, vale dar uma marcha-a-ré de 70 anos. O Código de Deontologia Médica, que normatizou a Ética do médico brasileiro de 1945 a 1953 e tinha uma redação positiva- inversa, pois, ao atual é vedado ao médico-, continha:

Artigo 32º- Constituirá segredo médico o que os médicos vejam, ouçam ou descubram em função de sua profissão, ou o que lhes haja sido explicitamente confiado pelo cliente ou pelos que por esse se interessem ou  sejam responsáveis.

Artigo 33º- Constituirá quebra do segredo profissional tanto a publicação do fato quanto a confidencia, mesmo a uma pessoa.

Artigo 34º- É dever do médico: 1- Calar, rigorosamente, o segredo profissional, ressalvado os casos previstos neste Código. 2- Não deixar ao alcance de outrem elementos objetivos ou subjetivos que possam permitir o descobrimento do segredo profissional. 3- Não responder às perguntas que lhe forem feitas sobre a natureza ou o caráter da doença do cliente, excetuadas, a seu juízo, as que provenham do doente, seus responsáveis ou interessados.

Artigo 35º- É permitido ao médico: 1- revelar segredo nos seguintes casos: a) como testemunha em Juízo; b) nas funções de perito médico-legal e nos respectivos pareceres; c) quando, como médico de companhia de seguro ou de instituição que tenha serviço médico organizado, se comunicar, oficialmente, com outros médicos da mesma companhia ou instituição; d) no boletim de saúde dos homens de notoriedade, contanto que omita o diagnostico; e) nas papeletas das enfermarias, f) no atestado de óbito; g) nos atestados médicos; h) na notificação de moléstia infectocontagiosa; i) no exame pré-nupcial; j) nas inspeções de saúde, em comunicação com as respectivas autoridades; k) nas informações a peritos, designados pela justiça, nos pleitos de honorários médicos, restringindo-se, contudo, a revelação à natureza da moléstia e a classe de operações mencionadas nas suas notas de conta. 2- Comunicar a um dos responsáveis ou interessados pelo doente, ou a este, a seu juízo, o diagnostico da moléstia, uma vez que o julgue necessário à salvaguarda de sua responsabilidade profissional ou á melhor direção do tratamento. Parágrafo único: Tratando-se de doença venérea em marido ou mulher, é vedada qualquer informação ao outro cônjuge.

Artigo 36º- Se não houver prejuízo para terceiros, também poderá revelar o segredo, o médico, devidamente autorizado pela pessoa que lhe confiou, contando que esta se ache no gozo de absoluta liberdade e tenha pleno conhecimento das possíveis consequências da revelação.

A Medicina e a sociedade evoluíram desde então, mas a  forte influência de Hipócrates (460ac-370ac) persiste inabalada: “…Sobre aquilo que vir ou ouvir respeitante à vida dos doentes, no exercício da minha profissão ou fora dela, e que não convenha que seja divulgado, guardarei silêncio como um segredo religioso..”.

O atual art. 73 indica que é vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Parágrafo único. Permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.

A análise comparativa dos dois códigos mencionados indica que houve uma depuração de detalhes e o reforço da tríade:  Não falar do paciente sem consentimento – Escrever em prontuário de que é do paciente – Preencher documentos obrigatórios ou consentidos pelo paciente.

Não falar do paciente sem consentimento remete à evitação da síndrome do elevador, onde o ouvido do ascensorista representa o risco da quebra do sigilo, vale dizer da confiança do paciente de que suas revelações-ditas ou identificadas por meio do exame-  ficarão adstritas às finalidades do prontuário: memória oficial e condutora de atos médicos. Alguém que não partícipe do atendimento deseja saber alguma informação do paciente? Que consulte o prontuário do paciente! As regras para o acesso são claras. Médico não é porta-voz de prontuário do paciente, muito menos do paciente-pessoa.  Ou que se dirija ao próprio paciente que dará a resposta da pessoa-paciente.

É importante ter a consciência que por mais defensável que possa ser uma intenção, é essencial prevenir consequências da quebra do sigilo. No Código de 1945-1953 há certa confusão, comum quando há detalhamentos. Por um lado, permitia-se revelar segredo no exame pré-nupcial, por outro, era vedado ao médico informar sobre a doença venérea de um  cônjuge para o outro.  O casamento como marcador ético!

Entretanto, quando independente de um consentimento do paciente, o médico  que cuida de paciente internado renitente à recomendação proposta, exerce um paternalismo fraco procurando esclarecer familiares para que ajudem a convencer o paciente a mudar de opinião, ele está em acordo com  a “herança” do que julgue necessário para a melhor direção do tratamento, aplicável pelo Código de 1945-1953.

No Código vigente, este paternalismo fraco, não coercitivo, “familiar”, altamente bem intencionado, deve ser aceito como motivo justo para a quebra do sigilo? Será uma sedução da esperança? Ou um perigo da utopia? Vontade de fazer o bem, certamente no  ponto de vista do médico, mas traz o risco do ilusório. A posse do médico é do conhecimento profissional e não da pessoa-paciente.

De modo tão somente conceitual, no fato do ABC mencionado, não teria havido nem o consentimento da paciente, nem se tratava de dever legal com a notificação compulsória de doenças. Fica a lacuna de uma redação menos específica acerca de motivo  justo. Curiosamente, o médico noticiado como delator, à luz do ítem c) do art. 73 do Código, estará eticamente impedido de  detalhar no desenvolvimento do processo contra a paciente.

Escrever em prontuário que é propriedade do paciente faz parte da tríade porque ele é o santuário do sigilo médico. Ele é parte indissociável da relação médico-paciente. Está nele registrado? Aconteceu. Não está nele registrado? Será que aconteceu?

O prontuário eletrônico cada vez mais utilizado no Brasil traz algumas peculiaridades.  Com o prontuário em papel, havia mais barreiras para médicos “abelhudos”.  Ele identifica quem abriu, pela necessidade do uso de senha própria, mas não impede a consulta indevida ao mesmo para quem pode assim acessar o sistema do prontuário. Riscos da modernidade, necessário correr, portanto. Questão para uma educação continuada sobre o sigilo “interno”, interprofissional, intra-hospitalar. Uma Comissão de Bioética é útil.

O terceiro componente da tríade -Preencher documentos obrigatórios ou consentidos pelo paciente- é tarefa do cotidiano do médico. No Capítulo X – Documentos Médicos- do Código de Ética Médica vigente constam:

Art. 84- É vedado ao médico deixar de atestar óbito do paciente ao qual vinha prestando assistência médica, exceto quando houver indícios de morte violenta.

Art. 91- É vedado ao médico deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou por seu representante legal.

Há, pois, o aspecto legal que ninguém pode ser sepultado sem  o certificado de óbito e somente o médico pode atestar o óbito e assinar  e o aspecto ético  da “complementação” de um atendimento por documentos reconhecidos como direito do paciente.

Ponto importante neste preenchimento de informações fora do prontuário do paciente, mas a ele vinculado, é a questão do abuso. O médico tema tradição de agir de boa-fé, suas declarações serão consideradas expressão da verdade, mas nem sempre a solicitação é na mesma sintonia e ela pode ter finalidades prejudiciais ao paciente.

Nenhum médico deseja ser vetor de inoculação de terceiros danosos ao paciente. Por isso, o tipo de documento, os dados requeridos e a manifestação em atendimento  devem passar por um filtro ético do próprio médico. Neste contexto o CREMESP lançou recentemente o livro Atestado Médico- Prática e Ética, elaborado pelo Centro de Bioética.

Experiências com solicitações abusivas de seguradoras – Seguro de vida, por exemplo- motivam alertas por Comissão de Bioética.  O conteúdo do Certificado de óbito é o bastante, habitualmente, no lugar de uma série de quesitos solicitados ao médico sobre a história médica do falecido.

Não faremos nenhum julgamento moralizador sobre o fato do ABC paulista neste blog. Crítica, culpa, rotulação têm fórum corretos para análise sobre desacordos com juízos de valor, sobre alegações de responsabilização de atos praticados em  textos éticos e legais.

Todavia, ele serve para destacar que a Bioética não se prende ao campo do certo e do errado. Ela constitui ponte entre palavras deontológicas e iniciativas ontológicas, em duplo sentido de direção. Códigos são modificados periodicamente, costumes são alterados, o caráter fica constantemente sob o holofote em questões de saúde. A Bioética dá calor humano à frieza dos textos vigentes.

Ademais, o acontecido reforça o valor de uma Comissão de Bioética como instrumento didático sobre a infinidade das composições humanas do mundo real da beira do leito.  Ela faz apreciações ético-legais do cotidiano das atitudes, respeitando os vários ângulos passíveis de interveniência, e dá pareceres úteis para fundamentar tomadas de decisão.

A reivindicação por Comissão de Bioética em seu local de trabalho é desejável. Numa emergência moral, seus membros serão pronto apoio para a discussão dos caminhos. Inclusive, ponderações que possam evitar desnecessários rumos para delegacia de Polícia e para oitivas no CRM.

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