141-Comissão de Bioética, crise e sustentabilidade da beira do leito

Pentágono

Pentágono dos cuidados na beira do leito

 

Ainda é cedo para avaliar resultados da Recomendação CFM Nº 8/2015. Muito cedo, mesmo. Ela estimula que “… Diretor técnico e clínico de corpo clínico de hospitais, diretores técnicos das demais instituições de saúde e presidentes de entidades profissionais médicas contribuam, no âmbito de sua competência, para a criação, o funcionamento e a manutenção de um Comitê de Bioética em sua instituição, de acordo com a relevância, a pertinência e o número de profissionais existentes…”. http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=24623&Itemid=524

Foi importante preencher o silêncio. Reconhecer que a beira do leito é fonte de dilemas e de conflitos. Despertar o interesse pelo gerenciamento de crises da beira do leito. Promover a contribuição da Bioética para apoio às Equipes de Saúde que lidam diariamente com a pluralidade da técnico-ciência e com a diversidade do ser humano. Aproximar-se da sabedoria de Mahatma Gandhi (1869-1948): “… Diferenças honestas são frequentemente sinais saudáveis do progresso…”.

Há tempos, a Bioética da Beira do leito trabalha neste mister, reconhecendo que a Medicina moderna pode transformar a beira do leito num abismo, um paradoxo em relação ao poder de pavimentação da mesma. É que, por um lado, verifica-se o crescimento exponencial de benefícios recomendáveis pela Medicina. E como cada nova utilidade e eficácia metodológica traz consigo riscos da quebra de segurança biológica, mantém-se acesa a indissociabilidade entre expectativa e incerteza de bom resultado. Continuidade e terminalidade da vida são dependentes da combinação de efeitos de métodos sobre órgãos doentes, sobre comorbidades presentes e sobre órgãos saudáveis. A Segurança frente à Beneficência tornou-se ponto alto da tomada de decisão ética nas últimas décadas. O termo medida heróica  entrou em desuso, o conceito de futilidade ganhou projeção e a Ortotanásia promoveu o sentido humano dos cuidados paliativos, quando o mau resultado dos benefícios conceituais é certo. E, ao mesmo tempo, claro, acentuou o valor do diálogo.  O reconhecimento que  também mil palavras podem valer mais do que uma imagem.

Por outro lado, a beira do leito reduziu o seu modelo piramidal na medida em que o acesso a informações na própria relação médico-paciente e à margem dela empoderou paciente/familiar e reduziu a verticalização figurada. Um estímulo para o diálogo em prol da composição de atenção às necessidades.

Mais progresso da Medicina e mais horizontalização da sociedade  como um todo, ao possibilitar que se eleve o nível reflexivo sobre atos médicos, ao despertar a consciência sobre contraditórios, promovem, assim, o valor da Bioética no gerenciamento de crises da beira do leito.

É notório o quanto o profissional da saúde qualifica-se pelo saber e pela habilidade em aplicá-lo. Ele está em seu posto de trabalho à disposição para consulta e realizações. Prudência e zelo determinam seleções e execuções de métodos afinados com as boas práticas. Idealmente, ele é intransigente com a excelência, está consciente do que é melhor para aquela circunstância clínica. Mas, encontra-se, também, perceptivo a indicadores de risco e a fatores de insucesso. Assim os bons professores ensinam e esperam o cumprimento do aprendizado.

O profissional de saúde sabe que lida com um ser humano que, doente, clama por uma proposta de atuação, mescla graus de vulnerabilidade e de coragem, iguala-se no desejo de empenho pelo profissionalismo mas está menos preparado para o mau resultado, afinal é sua vida que está em jogo. Os 2% de risco de morte num procedimento não costumam ter um endereço pré-determinado, profissionalmente entende-se como realidade meio ao acaso da inexistência de risco zero e que não determina contra-indicação. Para o paciente, contudo, a estatística, por menos numérica que seja, pode ser mentalizada pela efetivação e assim canalizar um sentido de excesso a suas expectativas. Habitualmente, o presente de sofrimento, a confiança no profissional da saúde e em suas próprias crenças, o apoio da família, resultam no consentimento, que é livre e esclarecido, porém com potencial de se transformar num passado “esquecido” ou mesmo “reescrito” num futuro de resultado desprazeroso.

Acresce que muitas adversidades geradas por procedimentos não são tão matematizadas previamente. As individualidades sobressaem e geram frustrações para as quais o paciente não tem “preparo   profissional”. Assim, ele comunga tristeza com o profissional da saúde, mas expressa, frequentemente, reações emocionais próprias de insatisfações, inclusive a de revolta contra o efetor, denunciando velada ou explicitamente ideias de imprudência, imperícia e negligência.

O cenário de uma crise da beira do leito admite tanto a correção de atitudes, incluindo esclarecimento e comprometimento pela equipe de saúde e consentimento pelo paciente, quanto a carência dos mesmos. Se a boa comunicação prévia é capaz de falhar, soterrada pela contundência do mau resultado, imagine-se o niilismo de informação. Ele é ótimo caldo de cultura para semear reações do tipo se eu soubese não teria me submetido, sempre soube que aqui era um bom hospital, mas…, só pode ter sido um erro, o que fizeram comigo. Restabelecer perspectivas de resolução é o desejável para conter violências verbais, ameaças de judicialização, enfim, evitar a antítese: a cabeça quente que esfria a relação médico-paciente.  

Ademais, maus resultados levam a necessidades para as quais não há, comumente, um preparo logístico e material. Exemplo, a ocorrência de inacapacidades cognitivas e/ou motoras pós-procedimento que requer  cuidados especiais  pós-alta hopsitalar. Uma consequência é a ideia sobre direitos de atenção como “compensação”, nem sempre previstos.

Há, ainda, a crise da beira do leito que antecede a qualquer procedimento. Refiro-me ao não consentimento, que aparentemente livre e esclarecido, impede a realização da excelência de tomada de decisão. Livre à coerção por parte da equipe, verdade, mas não necessariamente “espontâneo”. Esclarecido em seus aspectos prognósticos, verdade, mas não necessariamente admitido, pois desafinado de valores e preferências. O paciente costuma apresentar suas justificativas, mas, nem sempre, saídas para o impasse. Uma alta a pedido pode regularizar o atrito no aspecto do Direito, mas não no seu sentido de atenção. Uma recusa a um determinado método nem sempre permite acordos que contemplem uma boa equação entre benefício e malefício.

Em suma, há várias composições numa crise da beira do leito. Resoluções  a respeito da convivência com modos diferentes de enxergar a situação demandam  interações entre componentes do Pentágono dos cuidados na beira do leito (Figura), cada caso determinando hieraquias de interligações. É movimentação meio que quântica, para a qual os profissionais da saúde não estão habitualmente treinados, quiçá interessados. Evidentemente, a coleção de casos traz expertise para quem se dedica a procurar direcionamentos para cuidar do incômodo de modo ético e legal.

Comitês de Bioética, por serem colegiado interdisciplinar e  multiprofissional de natureza autônoma, consultiva e educativa, têm a capacidade de contribuir para reflexão, estratégia de atuação e resolução.  O objetivo maior é  reduzir a desarmonia respeitando  todos  os partícipes e clarificando  pontos de vista e saberes.

Um grande valor em prol da sustentabilidade da beira do leito!

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