257- Compromisso de cumprimento livre e esclarecido

contAtendimentos médicos admitem a sucessão de momentos, cada um deles acontecendo em função de um precedente. Uma Emergência, por exemplo, caracteriza-se pelo alto potencial de variações instantâneas agravantes da manifestação clínica  e  requer expressiva velocidade nos processos de tomada de decisão, aplicação e reavaliação. Numa analogia com a matemática, atendimentos médicos acolhem o conceito de derivada – taxa de variação instantânea- que na Emergência é distinta da observada no Eletivo.

Cogitar de sucessão de momentos na beira do leito carrega um substrato ético. O termo momento significa um período de tempo que nunca é precisamente determinado, mas é sempre breve. Por isso, é da moralidade considerar que Emergências têm que ser atendidas naquele momento, não  havendo, contudo, uma exatidão de número de minutos após o encontro paciente-estrutura de atendimento. É consenso que o prazo precisa ser bem curto, caso contrário surge a apreciação de dano por negligência, em concordância com o Art. 1º do Código de Ética Médica vigente: É vedado ao médico causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.

Já no atendimento eletivo, como o ambulatorial, o uso do tempo para a distribuição de necessidades diagnósticas e terapêuticas, em ausência da urgência biológica e  na presença variável de premência mental, associa-se a expressões de diversidade. De fato, médico e paciente podem perceber de modo distinto a chamada quarta dimensão, o acréscimo temporal sugerido por Albert Einstein (1879-1955) ao trio espacial euclidiano (Euclides de Alexandria- 330 ac- ignorado) formado por comprimento, largura e altura.

Cada etapa do atendimento eletivo tem uma velocidade de sensatez que resulta afinada com um período de tempo mínimo e máximo para as circunstâncias. Variações sensatas dentro destes limites são função da qualidade- tantos minutos para uma anamnese detalhada-, da quantidade – combinações de objetivos clínicos, diagnósticos e terapêuticos- e da infra-estrutura disponibilizada pelo sistema de saúde e disponível na instituição para a consumação das ordens.

Que tudo aconteça num intervalo de tempo nem a menos nem a mais do que se entende na faixa do sensato é preocupação ética na medida em que contribui para reduzir visões de descaso – brevidade excessiva e comprometedora da busca de fundamentos de conduta- e perda do timing para o bom raciocínio clínico- demora excessiva que provoca retornos desestruturados na continuidade para conclusões diagnósticas e revisões de conduta terapêutica.

No atendimento ambulatorial, a expectativa do médico é que as necessidades previstas de retorno para mostrar exames complementares e/ou rever condutas sejam cumpridas no prazo da sensatez. Neste contexto, o médico deve ser bem explícito ao paciente quanto à continuidade e ao próximo encontro, emitindo com clareza as justificativas acerca do valor do tempo para o benefício e para a segurança.

Não obstante, o comprometimento do paciente com a velocidade sensata mostra-se plural. Cada paciente, a cada situação clínica, apresenta um grau de interesse em cumprir as recomendações, incluindo o extremo do desinteresse. É bem conhecido como uma boa quantidade de solicitações de exames complementares fica irrealizada após o paciente ouvir do médico uma bastante palavra tranquilizadora: “… Não achei nada de anormal, mas vou solicitar um exame para termos certeza…”. 

O direito à autonomia adquirido pelo paciente trouxe a contrapartida da sua responsabilidade por atos dissociados da orientação do médico. Assim, há o não consentimento no processo de tomada de decisão cujo respeito pelo médico embute a conscientização que o paciente passa a arcar com eventuais consequências danosas do próprio comportamento. E há o não cumprimento pelo paciente de recomendações a posteriori de uma  afirmação de consentimento ao médico ou pelo menos de uma não declaração de não consentimento.

Não era incomum nas décadas de 50-60 do século passado, o médico exigir do paciente a apresentação na consulta de caixas e frascos de medicamentos prescritos como prova da adesão ao recomendado. No folclore dos corredores de um hospital tradicional do Rio de Janeiro consta a história do “Seu Farmacinha” que tinha sucessivas internações devido a cirrose hepática e nos intervalos servia uma freguesia de pacientes alugando caixas e frascos dos medicamentos habituais, material bem sortido pelos contatos da enfermaria, por um valor fixo para duas horas e acréscimos a cada hora, quantia que, diziam, retroalcoolizava a sua doença.

Não faltam expressões de desinteresse do paciente por fazer a lição de casa que incluem sentir-se curado, achar que o medicamento não está fazendo bem, receio das adversidades lidas na bula, além de desistências não farmacológicas ligadas a hábitos de vida que resultam em manutenção do sedentarismo, da nutrição equivocada  e do tabagismo. Não há mais necessidade de o paciente apresentar comprovante físico de adesão, há vários métodos para tal e cada médico entende o quanto de insistência e de apoio multiprofissional cabem em cada caso. Há os adeptos de um trabalho estruturado no rumo da adesão e há aqueles que se limitam a dar tão-somente uma manchete da necessidade.

A Bioética da Beira do leito estimula a melhor conexão médico-paciente que promove a adesão domiciliar, onde se destaca o que se poderia nomear de compromisso de cumprimento livre e esclarecido. 

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