202- Concordei com meu viés e não comigo próprio

DecisãoQuanto estará a cotação do dólar em relação ao real daqui a três meses? A maioria das pessoas responderá fazendo simplificações baseadas em juízos subjetivos de probabilidades e sob graus variáveis de influência de interesses.

Um importador poderá  prever um valor mais baixo do que um exportador, assim como um viajante habitual ao exterior em relação a quem não está pensando em usar a moeda estrangeira.

Atrás das diferenças estão as incertezas. Elas prejudicam a objetividade. Mesma mente pode entrar em conflito entre processos decisórios automáticos, intuitivos, com pouco esforço e inflexíveis  e  aqueles de uma resolução, mais elaborados e flexíveis. Suscetíveis violam desejos. Situações de torcida eclodem.

A beira do leito comunga incertezas. Probabilidades de resultado dependem de alinhamentos humanos, biológicos, tecnológicos, etc…, etc… O que será, será?

Eis o paciente. Sujeito a combinações de efeitos conjuntivos e disjuntivos. Instado a tomar uma decisão binária. Um sim ou um não sem perspectivas da marcha-a-ré após uma resseção cirúrgica ou de um rápido teste farmacológico-rascunho.

Conduzir-se como torcida, fiar-se no “Eu penso que…” pode ser humano. Não é adequado, todavia, para (não)consentir, (não)aderir, (não)persistir à recepção de métodos da ciência.

Em outras palavras, a relação médico-paciente admite previsões nebulosas-resoluções claras, em face à heterogeneidade possível de resultados.

As realidades da beira do leito acontecem com total, parcial ou nenhuma superposição ao previsto dominante. Em parte pela tecnociência inexata, em parte pelo intelecto diversificado. Caráter, personalidade e temperamento do paciente sustentam expectativas e comportamentos distintos em face a mesma perspectiva médica de resultado. Impulsivos e hesitantes são clássicos da beira do leito.

Frestas entre o realizado e o mentalizado no consentimento levantam questões como: Terá sido o consentimento corretamente fundamentado num exercício de  previsão no limite técnico das imprevisibilidades? Terá sido o consentimento indevidamente fundamentado num exercício de  previsão com equívoco técnico, como a desconsideração de uma morbidade influente no prognóstico? Terá sido o consentimento  adequadamente fundamentado num exercício de  previsão com  dados técnicos corretos,  mas sofreu influxos desviantes comuns em juízos elaborados sob incertezas, chamados de vieses cognitivos e heurísticas?

Esta terceira opção estimula a análise crítica do princípio da autonomia. Pelas controvérsias sobre  a grandeza de sobreposição entre decisão e desejo genuíno.

Uma situação do processo de consentimento pelo paciente -expressão maior do direito à autonomia- é a grandeza com que os componentes das informações prestadas pelo médico resulta bem homogeneizada e facilita escolha útil e eficaz. Percentual de pacientes, contudo, malogram no preenchimento de incompletudes, para eles complexidades. Resultam “pedaços” difíceis de serem incorporados. Verdadeiros “engasgos” acontecem.

“Digeri-los” é preciso e no período de tempo disponível. Para tal, uns abrem sua caixa de ferramentas intuitivas e põem-se a trabalhar em respostas ajustadas ao seu modo de ser. Outros deixam-na fechada, optando por uma imediata resposta utilizando  curto-circuitos mentais. é do cotidiano que confrontos entre o uso de ferramentas decisórias autênticas e os curto-circuitos provocam vais-e-vens de pensamentos discordantes em direção ao (não) consentimento.

A expressão da autenticidade “autonômica” da resposta significaria, em princípio, ausência de vieses cognitivos e de heurísticas. Algo muito franco, num feedback “sem intermediários” entre dilemas/conflitos e desejos/preferências genuínos. Porém, a vida injeta vieses cognitivos e heurísticas. Estes “ganhos” inevitáveis de adaptação ao modo de viver funcionam como “anjinhos atentos no ouvido”- participantes ou não- em tomadas de decisão sobre a própria saúde.

Enviesamentos no desenvolvimento da tomada de decisão pelo paciente são ao mesmo tempo indesejáveis e desejáveis. Por um lado, eles são sabidos indutores de erros de apreciação e por outro são constituintes apreendidos que  facilitam a verbalização em meio a incertezas.

Por exemplo, otimismo/pessimismo, preferência por ação/inação, atração pelo certo/incerto, são intercessores em muitas tomadas de decisão. Não obstante, podem causar bloqueios momentâneos sobre os autênticos padrões individuais de desejo e de preferência.

Acercando-se da Bioética, dissociações entre o intrínseco, o aposto e o reacional criam  questionamentos a respeito de impedimento para homologar decisões do paciente como de fato autonômica. É a figura da integração ventríloquo-boneco. Este “diz” o que aparenta sentir, mas enviesado por aquele, de modo aparentemente livre e intencionado a fazer. Será que passa pelo rigor de análise principialista?

Se a decisão de determinado paciente satisfez pré-requisitos de livre de nenhuma coação e de esclarecida, porque não seria autonômica? O problema é que poderia não estar livre dos tais vieses cognitivos e heurísticas, “intrusos” no íntimo dos desejos e preferências de todos nós que competem e os deslocam dos receptores decisórios.

Neste contexto, estudiosos do comportamento humano sugerem dissociar autonomia em formal e em efetiva (vide quadro). Pois, os desejos, as preferências e os modos de decisão numa primeira ordem de afirmação, fundamentos intrínsecos, podem ou não ser determinantes fiéis da escolha ou do comportamento para o momento da atenção à saúde.

Quando vieses cognitivos e heurísticas ocorrem, é como fosse acionada uma postura automática arquitetada para a gestão de crises. Ela tende a enfraquecer manter o desejo na escolha, assim prejudicando o uníssono entre a autonomia efetiva e a autonomia formal.

Há duas escolas de interpretação da autonomia. Uma dissocia a efetiva da formal e, assim, sendo dois tipos distintos de autonomia, vieses e heurísticas ao causarem dissonâncias na equação autonomia formal=autonomia efetiva poderiam ser incorporados à satisfação do direito à autonomia na modalidade efetiva, já que agora teríamos autonomia efetiva ≠ autonomia formal.  A outra entende que formal e efetiva sejam componentes de única autonomia, de modo que  não haveria como reconhecer que eventual decisão não combinada (autonomia formal=autonomia efetiva) seja de fato autonômica.

Em termos práticos, a Bioética da beira do leito admite que o direito à autonomia funciona mais como muro contra coerções de outros e contra insuficiências de entendimento (Sempre livre, sempre esclarecido) do que como ponte para uma fidedigna realização de  autênticos desejos e de preferências na atenção à própria saúde (Nem sempre “eu próprio”).

Pegando carona com Jennifer Blumenthal-Barby e Heather Krieger  da Baylor College of Medicine https://www.researchgate.net/profile/Heather_Krieger/publication/264990410_Cognitive_Biases_and_Heuristics_in_Medical_Decision_Making_A_Critical_Review_Using_a_Systematic_Search_Strategy/links/552fcd410cf2f2a588aa0387.pdf e com Amós Tversy (1937-1996) e Daniel Kahneman (nascido em 1934) http://psiexp.ss.uci.edu/research/teaching/Tversky_Kahneman_1974.pdf , relaciono alguns exemplos de como um paciente pode enviesar  a tomada de decisão por um curto-circuito mental  e comprometer a superposição entre autonomia formal e autonomia efetiva:

a) o que lhe representa  “a cara do médico” (“… Ih! pela cara que ele fez quando me examinou é melhor aceitar a internação…”);

b) prefere o que lhe é apresentado como certo ao incerto (“… Vou tomar o medicamento, porque só pela dieta…”);

c) tipo de recordações que a proposição lhe provoca (“… Quando a minha mãe ficou assim e não quis…”);

d) temperamento que tende mais para fazer do que para a inação (“… Se um dia irei ter que fazer, faço já…”);

e) crê que suporta melhor uma determinada atuação do que outra (“… Se puder ser anestesia local…”)

f) não deseja perder o que já cumpriu (“… Embora não tenha melhorado até agora, vou completar as 20 sessões…”);

g) enxerga mal maior no fazer do que no não fazer (“… Não sinto nada, deixa a vesícula com os cálculos…”);

h) aprecia ser membro da manada (“… Por que é que eu decidiria diferente…)”;

i) impacto do modo da informação (“… O primeiro médico disse que eu tinha 5% de chance de morrer no procedimento, não aceitei fazer, mas  aí, um segundo médico me animou quando disse que eu tenho 95% de chance de sobreviver, marquei o procedimento com ele, com certeza não ficarei entre as exceções…”).

Funcionando como descobertas para soluções, muitos destes processos de comportamento com ansiedade por facilitar uma resposta difícil receberam  a denominação de heurística. Aqueles que são experientes na beira do leito já se depararam com pacientes hiper-heurísticos, que simplificam a abordagem do risco utilizando mecanismos introjetados no decorrer da sua vida e rapidamente ejetados quando tomadas de decisão são cercadas de incertezas.

Brechas internas que causam dissociações entre desejos e escolhas, “soluções-atalho” que transitam nos caminhos das probabilidades pavimentados por incertezas próprias da Medicina, uma cogitável autonomia corrompida mas não necessariamente menos válida em atenção ao nosso Código de Ética Médica vigente constituem razões bastante para considerar que no desenvolvimento do (não)consentimento do paciente são utilizados esquemas que, verdadeiros produtos de “arquelogia” das camadas de  mentalizações adaptadoras  que acumulamos ao longo da vida, prestam socorro ao estado de vulnerabilidade.

Por fim, é relevante lembrar que os enviesamentos utilizados pelos pacientes na gestão dos riscos podem ser precipitados pelo médico que oferece pouco tempo para a tomada de decisão. Uma causa ligada à humanização  de  a relação médico-paciente admitir uma aparente contradição: Concordei com meu viés e não comigo próprio!

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