82-Universal IDADE, integral IDADE e equ IDADE. O SUS e a terceira idade

– Bom dia Seu João, bom dia Dona Maria!

– Bom dia doutor, espero que o senhor tenha boas notícias, o João não tem estado nada bem.

– Seu João, o senhor ficou com a orelha quente estes dias?

– Não reparei, doutor…. Acho que não.

– É que falamos do senhor.

– Bem ou mal?

– Falamos mal, seu João, mal da sua saúde, bem do senhor.

– Ele está piorando, doutor, tá muito fraco, parece que vai desmaiar.

– Pois é doutor, o meu fôlego está curto e o peito doí, doeu forte outro dia.

– Seu João, dona Maria, nós ficamos quase uma hora estudando os seus exames, vários médicos, e trago uma boa e uma má notícia.

– A boa, doutor.  Será que tem ainda boa notícia para mim?

– Claro, seu João. Confirmamos que uma válvula do seu coração está emperrada, abre pouco, range muito e é ela que está deixando o senhor neste estado de fraqueza.

– É mesmo doutor, qualquer esforço, eu canso, me desanimo.

–  Isso mesmo, o nome da sua doença é estenose da válvula aórtica do idoso.

– Doutor, antes de passar a me consultar com o senhor, me disseram que eu não aguentaria operar a válvula. A boa notícia, doutor, é que eu vou poder?

– Seu João, dona Maria, a cirurgia de abrir o peito para trocar a válvula é muito arriscada para o senhor.

– Muito velho, né? Mais um pouco e faço 90 anos… 90 anos, doutor!

– Não seu João, é porque o senhor está frágil, precisa tomar remédio para várias doenças…

– Doutor, o senhor disse que tinha uma boa notícia.

– Ah, sim! A boa notícia é que os seus exames mostraram que o senhor pode colocar uma prótese na válvula sem precisar operar.

– Verdade doutor?

– Nós colocamos uma prótese na ponta de um catéter, entramos pela sua virilha, levamos até o coração e a implantamos no lugar da sua válvula doente. É mais seguro para o senhor.

– Doutor, uma prótese é que nem uma dentadura, não é mesmo? Coloquei uma nova no ano passado e fiquei satisfeito.

– Seu João, dona Maria, tem paciente satisfeito no mundo inteiro, é claro que pode precisar de alguma coisa a mais, um aparelhinho chamado de marca-passo, de cuidar de algumas reações do seu corpo, mas os pacientes têm tido uma boa chance de ir para casa bem em poucos dias, com mais disposição e voltar a ter uma vida mais tranquila.

– Doutor, é menos perigoso que operar, mesmo?

– Seu João, dona Maria, é uma técnica nova que foi criada justamente para pessoas como o senhor.

– Doutor, então eu quero fazer, desejo ficar bom.

– Doutor, quero o meu João bom logo, mais uns meses  e fazemos 60 anos de casados e os filhos e os netos querem dar uma festa…

– E vai nascer o nosso primeiro bisneto…

– Parabéns! Mas, agora preciso dar a má notícia.

– Doutor?!

– Não dá para fazer pelo SUS.

– Eu tenho matrícula…

– Eu sei, seu João…

– Vivo da aposentadoria, o senhor sabe não é, doutor, dependo do SUS. Paguei tanto imposto!

Interrompo aqui o relato da consulta, médico e paciente/familiar em total sintonia quanto ao diagnóstico e à recomendação terapêutica, impedidos de resolver a situação clínica da maneira mais segura para o paciente, de acordo com a Medicina praticada hoje. A poucos quilômetros de distância, outro idoso frágil, com altíssimo risco cirúrgico está sendo submetido ao procedimento recomendado para o seu João, pela mesma equipe, mas não pelo SUS, o Sistema Único de Saúde que tem a universalidade (direito de todos e dever do Estado), a integralidade (prevenção e assistência curativa nos diversos níveis de complexidade)  e a equidade (todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza) como princípios constitucionais.

Sabemos o quanto o hospital adquiriu um alto status de referência para os cuidados com a saúde no decorrer do século XX. Cada vez mais, nele são atendidos pacientes externos, que, tornam-se internados quando a atenção às necessidades clínicas requer, obrigatoria ou  preferencialmente,  a aplicação concentrada de recursos humanos e materiais. Ambulatório e enfermaria têm que atuar em  perfeita harmonia.

Adquiri experiência profissional no InCor- um hospital de atenção terciária- com o alto fluxo de pacientes entre ambulatório, enfermaria, pronto-socorro e serviços  diagnósticos e terapêuticos. Uma demanda exigente de intervalos de tempo entre proposições e atuações. As décadas de trabalho voltado para a excelência ensinaram-me como administrar filas, reconhecer prioridades, correr atrás de aperfeiçoamentos de custo-efetividade. Aprendi que recursos do SUS são finitos, que ampliações de acolhimento ao paciente demandam o máximo comprometimento com o profissionalismo e que os profissionais de saúde que bem se envolvem com o benefício assistencial para o paciente recebem em troca ganho técnico-científico para si próprio. Matéria-prima para a Bioética.

Transitei fundamentalmente pelos níveis meso e micro do sistema de saúde.  Pelas dependências de um hospital  organizado (meso) onde o paciente encontra quem e o quê (micro). E observei o terceiro nível- o macro-, governamental que pratica políticas e alocação de recursos. Percebi que ele pode quebrar a harmonia entre ambulatório e enfermaria. O caso do seu Joao ilustra, tudo ao alcance pelo ambulatório, já na enfermaria…

É inevitável a ocorrência de tensão entre os 3 níveis. Pelo meu olhar otimista, ela não deixa de ser mola de progressos, exigente, é verdade, da consciência ética sobre dimensões pessoais, políticas, sociais e econômicas. A questão da justiça distributiva é complexa. Há vieses em tomadas de decisão sobre processos para maximizar a transformação de bens da sociedade em bem individual na área da saúde. O seu João é um aposentado da vida profissional que deseja mais do que a mensalidade previdenciária para resgatar a qualidade da vida pessoal e familiar.

O caso do seu João apresenta a tensão entre os níveis macro e meso-micro do sistema de saúde.  A ética exige que certo número de idosos com o diagnóstico de estenose valvar aórtica grave saiba que devido a concomitâncias de doenças influentes na evolução transoperatória, apresenta risco de morbimortalidade altíssimo caso seja submetido a uma operação tradicional de substituição valvar. Da mesma forma, a ética exige que este conjunto de pacientes seja informado que a Medicina disponibiliza uma inovação técnico-científica- que caminha para clássico- que associa benefício para a doença da valva cardíaca e mais segurança para o paciente. A ética exige, outrossim, que o paciente seja esclarecido que o SUS não possibilita a execução  do procedimento- implante transcateter de bioprótese valvar aórtica- mais recomendável. Conflito, pois entre os níveis micro e macro do sistema de saúde.

Do esclarecimento pelo médico, resulta o consentimento do paciente para o procedimento que não precisa “abrir o peito”. É compreensível que o paciente subentenda  que a  prudência do médico em prol da segurança seja complementada pelo zelo na aplicação do método terapêutico. Afinal, o paciente deseja resgatar a qualidade de vida que for possível, teve ciência que há chances para obtê-la e confia nas boas práticas do Serviço. A terceira parte da comunicação acima citada resulta frustrante e com reações de indignação. O seu João e a dona Maria que o digam!

O procedimento de implante de uma prótese valvar transcateter é caro e os pacientes de que estamos falando desejam usufruir do direito constitucional ao Sistema Único de Saúde, acima mencionado. Até aqui, o momento da indicação terapêutica inclusive, todos os passos dados foram atapetados pela responsabilidade sobre os custos para o SUS. Um chão bruto, contudo, liga agora o ambulatório à enfermaria.

“Puxou-se o tapete” do idoso brasileiro, criou-se uma grande tensão no sistema de saúde, a autonomia decantada para a relação médico-paciente subjugou-se à heteronomia. O Ministério da Saúde não aprovou o referido procedimento. Uma moderna biotecnologia não foi  disponibilizada para uma grave consequência da senescência numa beira do leito SUS.  Razão pela qual  o seu João fica prejudicado na intenção de estender a sua vida pelo benefício da Medicina, nesta fase tão delicada do ciclo biológico da vida.

Tenho a expectativa que, num futuro próximo, a questão será solucionada. Há um recurso em andamento que foi apresentado pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC), argumentando sobre a necessidade de inclusão do referido método terapêutico nas políticas de saúde por meio do SUS. A  respeitada palavra do médico que conhece as realidades do paciente e que segue o Juramento de Hipócrates. Pretende-se a revisão da Portaria n◦2, de  29 de janeiro de 2014 que tornou pública a  decisão de não incorporar o implante por cateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI) para o tratamento da estenose valvar aórtica grave em pacientes inoperáveis no Sistema Único de Saúde- SUS.  http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sctie/2014/prt0002_29_01_2014.html.

À luz da Bioética sensível à vulnerabilidade imposta pela senescência e às decorrentes implicações morais, é importante fazer algumas considerações sobre a interdependência entre o desejo por uma aplicação benéfica focada e  validada para idosos, a disponibilidade do conhecimento técnico-científico num determinado momento histórico da Medicina e a impossibilidade de a praticar por imposição heteronômica. Isto acontece, ressalte-se, tendo como cenário, o festejado crescimento da expectativa de vida do brasileiro, o que significa mais idosos para o contingente em questão. Se é verdade que uma geração ensina a seguinte, esta deve cuidar daquela. Bom ensino e bom cuidado.  É  dignificante ver um médico de 40 anos de idade implantando uma bioprótese numa pessoa com o dobro de anos de vida, solidários numa sociedade, numa indispensável valorização dos últimos anos possíveis de vida.

O desejo por uma aplicação benéfica é da relação médico-paciente-Medicina. O procedimento transcateter sobre a valva aórtica do idoso tem validação como assistencial pelo Conselho Federal de Medicina e a bioprótese utilizada tem aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Assim sendo, há “autorização” para, em cumprimento a artigos do Código de Ética Médica, haja a revelação das realidades para o paciente em nível micro e a reivindicação dos recursos perante o nível macro do sistema de saúde. É um processo de amadurecimento em relação a entendimentos de outrora como “impropriedades de comunicação” para o paciente e a resignações ao conformismo com carências de infra-estrutura. A Bioética tem trabalhado ativamente neste sentido por mudanças em prol da qualidade dos cuidados com a saúde.

A disponibilidade do conhecimento técnico-científico – saber e habilidade acerca do implante transcateter em questão- existe entre nós, graças à curva de aprendizado realizada, essencialmente, à margem da alocação de recursos pelo SUS.  Registros atestam a utilidade, a eficácia e a segurança do método manejado por cabeças e mãos brasileiras, que, inclusive buscaram treinamento com pioneiros estrangeiros da aplicação do método. Reforça-se assim, a validade do consentimento do paciente/família, confiante na expectativa de uma Beneficência reversora da sombria história natural da estenose valvar aórtica calcificada e grave do idoso, que, como há muito sabido, representa forte risco de morte súbita, uma causa-mortis que a Medicina inovadora – como  a  praticada transcateter-  tem podido reduzir das estatísticas em vários países.

Aliás, benefício que foi reconhecido pelo plenário da CONITEC: Existe um benefício, entretanto, não há estudo que comprove a sobrevida, enfatizou a gravidade dos pacientes com a doença, as incertezas das evidências, os riscos de AVC, os riscos de morte durante o procedimento, as complicações renais e o alto custo da tecnologia. Assim, na 21ª reunião ordinária, em 4 de dezembro de 2013, a CONITEC deliberou, por unanimidade (grifo nosso), recomendar a não incorporação do implante por cateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI). http://conitec.gov.br/images/Incorporados/TAVI-final.pdf

Pela unanimidade informada, bate a curiosidade de conhecer a composição do Plenário da CONITEC : São 13 membros, sete do Ministério da Saúde e um do seguinte: Agência Nacional de Saúde Suplementar, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Conselho Nacional de Saúde, Conselho Nacional de Secretários de Saúde,  Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde e Conselho Federal de Medicina.  http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt2009_13_09_2012.html.

A impossibilidade de a praticar – no âmbito do SUS- sustenta-se, atualmente, pois, no texto conclusivo acima do plenário da CONITEC. Cada argumento citado, todavia, pode ser ou refutado ou alvo de uma análise a respeito da justiça distributiva. O passar dos anos de experiência com o método tem trazido alvíssaras do paciente/familiar à questão da sobrevida, é notório que muitas outras doenças graves estão incluídas nas políticas do SUS; evidências são interpretações de dados e de fatos, que direcionam para verdades científicas ou não, mas sem conotações de certeza, que só pode ser assim dita após o resultado individual- recorde-se que a Medicina é profissão de empenho, qualquer método banal pode acarretar adversidades, a síndrome de Stevens (Albert Mason,1884-1945)-Johnson (Frank Chambliss, 1894-1934) -descrita em 2 crianças em 1922- seria paralisante da atuação médica, afinal, como ser profeta de adversidades do efeito terapêutico associadas a boas condutas?; riscos de AVC, de morte e de complicações renais, não podem ser excluídos, eles têm sido minimizados pela experiência globalizada, é evidente que mesmo o tratamento cirúrgico da valvopatia aórtica já longevo ainda convive com tais intercorrências, que sempre motivaram aperfeiçoamentos técnicos, indicações corretas, precauções clínicas, nunca a desistência do método, muito menos pelas políticas do SUS.

Ao final, um argumento forte: o alto custo da tecnologia. A alocação de recursos públicos é um dos maiores desafios de interesse da Bioética. Há vários ângulos a serem considerados, a unanimidade é impossível, consenso subentenderá aceitação por alguém convictamente contrário, em prol de uma solução. A situação em tela  coloca em lados opostos o nível macro do sistema de saúde que considera “proibitivo” o custo  e o nível micro que considera “permissível” a aplicação. O nível meso ficou ensanduichado,  pressão por fazer desde o micro- responsabilidade direta sobre o paciente-, pressão para não fazer desde o macro. Tudo isso acontece em tempos em que a sociedade brasileira preocupa-se com o direito à vida, valoriza a prevenção de progressão de doenças e comemora o rumo para a longevidade com aproximação  a outros países que investem mais percentual do PIB com a saúde.

A Natureza está aí. Implacável! Afigurada como etiopatogenia, ela transforma cerca de 3% dos idosos em portadores de estenose da valva aórtica e determina que um percentual destes somente continuará dando efetiva contribuição para as estatísticas da crescente expectativa de vida  no caso de submissão ao procedimento transcateter. É que elas são pessoas debilitadas pela sobrevivência a adversidades internas e externas. Um segmento especial da Humanidade que descobre os ocultos da Natureza pela ciência, que inventa controles pela tecnologia e que faz o  homem  descobridor-inventor depender de níveis de poder para usufruto. E poderes não faltam.

Um poder da beira do leito é a diretriz clínica brasileira sobre valvopatia.  Ela recomenda o método transcateter para implante de bioprórese em posição aórtica no idoso. O poder da ANVISA abriu as portas para o instrumental. O poder do Conselho Federal de Medicina conferiu  eticidade ao uso assistencial. O poder do médico faz com o que paciente seja submetido a uma série de exames diagnósticos – os de imagem são obrigatórios e  custosos- a fim de afastar empecilhos anatômicos ao uso do método e, se não houver a sequência terapêutica eventualmente confirmada, este poder vira desperdício. O poder do consentimento do paciente/familiar, que se vale da esperança e da satisfação por estar vivendo este momento em que a Medicina já pode ajudá-lo com mais eficiência. O poder da sala híbrida que desperta aqui e acolá. O poder da capacitação profissional para o implante transcateter e para o acompanhamento pós-implante, que se faz presente em diversos Centros do Brasil. O poder de uma indústria nacional conceituada para o fornecimento do material necessário, que já ocorre. Chegamos ao poder do preço… Um preço a pagar numa questão onde muitos entendem que a vida- um direito do cidadão-  não tem preço, especialmente para o idoso. Pois, ele, conforme o Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741, de 1º  de outubro de 2003),  tem assegurado da sociedade e do Poder Público, com absoluta prioridade (grifo nosso), a efetivação do direito à vida…  à saúde… à dignidade…

Bioamigo, ser idoso significa que a pessoa não morreu jovem. Manter-se idoso significa contar com cuidados eficientes com o nível de saúde. Cuidar do nível de saúde do idoso significa prudência e zelo dos profissionais da saúde ajustados às peculiaridades geriátricas. Prudência significa privilegiar a Segurança visando a mais futuro ainda para o idoso e zelo significa aplicar o de fato recomendável e consentido, porque válido para a visão da idade biológica e psicológica do paciente e da histórica da Medicina. Este olhar heterocrônico é fundamental para a Bioética.

Excluir o idoso do benefício de um método que o mundo recomenda, desde que respeitados critérios, é incluir a estenose aórtica valvar do idoso não elegível para o tratamento cirúrgico convencional, por excesso de risco de morbimortalidade, no rol das doenças com morte inevitável em semanas ou meses (terminalidade da vida). Ou seja, daquelas cujas circunstâncias clínicas mostram-se sem benefício pela Medicina atual.  Não seria o caso do seu João.

Advérbio não costuma ter antônimo, mas na situação, vai bem um Já. Já temos o benefício para a estenose aórtica do idoso inelegível para o tratamento cirúrgico clássico. O que ainda falta é o SUS beneficente deste idoso brasileiro! E do respeito  ao art. 15 do Estatuto do Idoso :  É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos. http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/l10.741.htm.

Oxalá este post se torne, no curto prazo, tão-somente uma peça da história da Medicina brasileira. Ele foi motivado, entretanto, tanto pelas necessidades atuais enxergadas pelo cardiologista que há 45 anos cuida de deficiências de abertura e de fechamento das valvas do coração, quanto pela perspectiva de haver 50 milhões de brasileiros acima de 65 anos (hoje com 30 anos ou mais) vivendo em 2050. Que possa escrever um novo post com o título: O Ministério da Saúde reverteu: idade não é um mal para os cofres públicos. No mesmo dia em que o médico possa reverter para o seu João e a dona Maria a notícia, outrora dada, de má para boa. Ainda em tempo!