Enquete 256- Cabe randomizar médicos numa pesquisa de eficiência?

Uma nova ideia para “corrigir” uma velha prática, “aposentar” um produto, aperfeiçoar um serviço ou atualizar uma política. Como uma supernova, ela traz aquele brilho nos olhos. Comumente, ela  tende a ser vista como moralmente endossável porque a visão do benefício costuma superar a da possibilidade de outros  malefícios- até piores- em relação ao praticado. A intenção pelo melhor é sempre bem-vinda pela esperança.

De fato, a bioeticista Michelle Meyer  apontou que  haveria mais suspeição moral sobre  uma prática existente do que sobre uma que está sendo proposta para amplo alcance, mesmo que ela seja fruto não testado da intuição http://ctlj.colorado.edu/wp-content/uploads/2015/08/Meyer-final.pdf

É curioso como mentalizar uma hora como “tão-somente” uma vigésima quarta parte de um dia. É consideração que ameniza a força do impacto de uma mudança de jornada de trabalho. Não acontece com todos, todavia. Por exemplo, com os que pensam que  reduzir horas de trabalho do Residente de Medicina é benéfica tanto para o médico quanto para o paciente. Haveria um quantum satis menor do que se  entendia preciso no meu tempo de aprendizado sob supervisão onde as paredes das enfermarias gigantes da Santa Casa  da rua Santa Luzia – tanta santa estimulando o sacerdócio médico- ecoavam que quem quisesse ser cobra  tinha que ser rato de hospital, camelar bastante, enfim ter uma dedicação canina para evitar zebras.

Uma construção zoológica talvez inspirada no carioca da gema jogo do bicho do Barão de Drummond que torna árduo qualquer cálculo sobre o número de horas “com relógio de ponto” para aprender no paciente e que traga o pretendido equilíbrio entre vida profissional e vida pessoal. A dificuldade motiva muitas ideias, poucas certezas e um sem número de considerações éticas, legais e administrativas.

Claro, labutar menos agrada num primeiro contato como uma correção afinada como um nova mentalidade dos jovens médicos. Não é de hoje que excesso de trabalho estressante e carência de horas dormidas relaxantes têm sido apontados como “dupla do mal” responsável pela ocorrência de danos evitáveis no cuidado com pacientes.

O que acontece é que há poucas evidências que a compactação da carga horária para o referido aprendizado exerça influência sobre as taxas de danos ocupacionais na beira do leito, incluindo o sorrateiro burnout. Afinal, a Residência Médica convive com muitas dívidas da formação universitária e quitá-las subentende longas continuidades de acompanhamento dos pacientes e dos colegas preceptores.

Uma proposta de pesquisa para comparar  um esquema de trabalho do Residente de Medicina mais amplo com outro mais compacto trouxe um dilema já no desenho dos métodos a serem aplicados. A contraposição acalorada é se a assinatura de um Termo de Consentimento por parte dos jovens médicos a serem estudados seria conveniente ou inconveniente http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1600233?query=TOC

Como assim? Pesquisa sem Termo de Consentimento? Ele não é uma exigência pétrea? Alguma água mole furou a mesma? E a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde fundamentada em documentos internacionais como o Código de Nuremberg (1947), a Declaração dos Direitos do Homem (1948) e a Declaração de Helsinque (1964 e versões subsequentes, entre outros?

Há explicações. Os estudiosos de rejeições admitem que parte delas costuma conviver com escapes de aplicabilidade. Uma prática vigente após adquirir o novo rótulo de absurdo e gerar uma determinação em 180º, pode manter alguma parte admissível de aplicação em certas ocasiões. De fato, não é incomum o tempo mostrar que o pulo radical é tão correto quanto sujeito a ajustes circunstanciais que representam uma volta ao “absurdo”, explicado no eufemismo de exceção que confirma a regra.

A randomização dos Residentes calhou neste ponto. Sabe-se que a exigência do consentimento- para uma comparação de fármacos, por exemplo- embute o respeito do pesquisador pelo voluntário de pesquisa  numa linguagem de anuência tanto ao que será necessário que ele faça, quanto aos riscos de adversidades possíveis pela participação. O não consentimento significa simplesmente que as movimentações  presumidas na pesquisa não são desejadas pelo voluntário. Em outras palavras, o Termo de Consentimento é o instrumento da Autonomia que dá proteção contra algum tipo de violência que é sentida como tal pelo voluntário após os esclarecimentos. Violência em sua ampla conotação de força de constrangimento, anti-vontade, anti-liberdade.

Os que são contrários à exigência do consentimento por parte dos Residentes para estudar efeitos no entorno das horas de trabalho  argumentam que haveria pressão sobre os mesmos para se ajustarem ao braço da randomização que lhes fosse destinado, um viés anti-ético, algo que poderia ser contrário ao seu melhor interesse, o que faria a busca pela anuência tornar-se uma forma de coerção.

Desta forma, o Termo de consentimento não representaria uma proteção contra o indesejado, pelo contrário. Aquele que fosse sorteado para o grupo oposto ao desejo próprio, seria um insatisfeito deixando de lado a naturalidade dos seus comportamentos, acrescentando desta forma uma variável de peso às já numerosas e interdependentes que afetam o desempenho profissional, prejudicando as conclusões da pesquisa. Que a observação fosse, então, como um registro “secreto” pelo menos inicialmente em nome da naturalidade. Pois quem disse que os Residentes são unânimes admiradores da redução compulsória de horas de trabalho, especialmente aqueles de certas especialidades como as cirúrgicas? É notório que a sala de operação como sala de aula não se daria bem com um relógio de ponto autorizando o Residente-auxiliar a sair de campo pelo horário cumprido. Ou mesmo que um bônus de 2 dias para compensar a presença numa cirurgia prolongada seria sempre motivo de comemoração, justamente quando “aquela cirurgia tão valorizada” consta da Programação cirúrgica coincidente com a folga “trabalhista”. O pensamento de Aristóteles (384 a.C. – 322 a.C) É fazendo que se aprende a fazer aquilo que se deve aprender a fazer  não pode ser menosprezado, especialmente quando o aprendizado necessita ser altamente repetitivo.

Portanto, confrontam-se duas linhas de apreciação. Uma que não dispensa o consentimento e os braços de uma randomização em pesquisa e outra que admite uma  observação  não-consensual invocando o Relatório Belmont (1978). De fato, ele expõe que  informações acerca de aspectos pertinentes da pesquisa que poderiam  prejudicar a validade da mesma poderiam ser omitidas desde que ela em si não se associe a riscos além de mínimos e que haveria benefícios na revelação das conclusões.

A eterna discussão no entorno da boa-fé entre o valor do louvável espontâneo e do obrigatório por heteronomia.

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