ROSEMEIRE FERREIRA DA SILVA
Enfermeira
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliar de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo geral.
Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal.
Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil – CPV) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). Vale salientar que as declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa do profissional em processos judiciais e éticos.
Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado (parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros.
A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.
O prontuário do paciente é todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestado ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.
Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso à informação: Corretas, organizadas, seguras, completas e disponíveis.
Com o objetivo: Atender às legislações vigentes, garantir a continuidade da assistência, segurança dos pacientes, segurança dos profissionais, ensino e pesquisa e auditoria.
Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.
Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais.
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:
– Art. 5º, inciso X – Constituição Federal,
– Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem,
– Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem,
– Arts.186,927,951- Código Civil,
– Art.18, inciso II – Código Penal,
– Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor,
– Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário.
As anotações de enfermagem devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas, bem como precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro.
