127-Consentimento Livre, Esclarecido, Renovável e Revogável

Recentemente, um Ministro de Estado teria tido um diagnóstico clínico preocupante e horas depois estava num longo caminho para cumprir compromissos de alto interesse para o Brasil. Muitos, ao lerem o noticiário, devem ter pensado: Será que o médico fizera uma recomendação de cancelamento da viagem e o paciente a descumpriu?

A questão evoca a Bioética. Pois ela repercute o Princípio da Autonomia. E traz à mente a Deontologia Médica nos enunciados de 3 artigos do capítulo IV- Direitos Humanos do Código de Ética Médica vigente:

Art. 22. É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.

Art. 24. É vedado ao médico deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.

Art. 28. É vedado ao médico desrespeitar o interesse e a integridade do paciente em qualquer instituição na qual esteja recolhido, independentemente da própria vontade.

E, ainda, o  Art. 31 do Capítulo V- Relação com pacientes e familiares: É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

Este quarteto de proibições de comportamento profissional, na esfera do anti-paternalismo, orienta sobre convergências e divergências de opinião médico-paciente no processo de tomada de decisão sobre conduta diagnóstica e/ou terapêutica.

Salvo em iminente risco de morte, a Ética do médico impõe-lhe  não submeter o paciente a procedimentos médicos antes de se assegurar de que ele está plenamente consciente da validade da indicação e dos possíveis efeitos. Evidentemente, a eticidade só se sustenta conforme o paciente seja inicialmente examinado pelos  órgãos do sentido do médico – audição, visão e tato- e alvo de um raciocínio clínico sobre dados e fatos identificados.

Séculos pós-Hipócrates tornaram clássicas várias fases do atendimento médico. A primeira delas refere-se à iniciativa do paciente, quando ele deseja fazer uma consulta sobre o seu estado de saúde. É a fase do encontro médico-paciente. E que, ademais da interpessoalidade, sofre notórias influências do Sistema de Saúde. Infelizmente, a mistanásia existe.

A segunda fase é o desenvolvimento de um diagnóstico, numa construção e num período de tempo variáveis, e no qual medidas terapêuticas e preventivas podem ser superpostas. Nesta fase, inicia-se, de fato, a conexão  proposta do médico-aprovação pelo paciente. Anamnese e exame físico costumam compô-la tacitamente consentidos tão somente pela presença do paciente diante do médico. A partir desta imperiosa dupla propedêutica, cada passo de complementaridade precisa de uma vocalização esclarecedora e justificadora por parte do médico.

A terceira  fase é a da tomada de decisão terapêutica, que requer comunicação básica sobre benefício, adversidade e prognóstico, idealmente instigadora de um diálogo médico-paciente, primordial  para sustentar  Consentimento-ou não- do paciente.

Na quarta fase -realização do decidido- e quinta fase- evolução  do realizado-, médico e paciente, sendo ambos  emissores e receptores, viabilizam a compreensão, tanto pelo paciente sobre o que está sendo feito e o que está resultando, quanto pelo médico sobre os impactos de ordem física e afetiva conforme sentidos pelo paciente.

É na quinta fase, onde iniciativas para renovação (pelo médico) e para revogação (pelo paciente) do Consentimento usualmente acontecem, desencadeando novos diálogos sobre convergências e divergências de opinião.

Tantos momentos sequentes pressupõem  possibilidade de desarmonias e de hesitações no cenário da beira do leito, em intensidades distintas. Ainda no decorrer do século XX, o foco da relação médico-paciente concentrava-se na nosologia a ser cuidada, com  pouca atenção a peculiaridades do humano presente no paciente. A partir da década de 60,  firmou-se a noção que os conflitos da relação entre dois seres humanos, um médico e outro paciente, deveriam ser  aclarados e poderiam ser minimizados pela explícita declaração do paciente que concordava- ou não- com as recomendações técnico-científicas, após compreender, pelas palavras do médico, o valor das mesmas para as suas necessidades de saúde.

Criou-se a atitude ética de praticar e de registrar a filtragem individualizada dos prós e dos contras da conduta preconizada, destacando o potencial de bem e de mal da realização, assim certificando que médico prudente e zeloso e paciente solidário colocaram-se de mãos dadas num caminho de esperanças, mas também de incertezas. Em caso de frustrações, a probabilidade  então tornada real teria sido antecipada, estaria compreendida e deveria ser motivo de resignação. Nasceu assim, o Consentimento livre, Esclarecido, Renovável e Revogável para a assistência. A anotação em prontuário conferia-lhe fé pública.

No decorrer de cerca de 50 anos, o enorme ritmo de geração de benefícios pela Medicina multiplou o potencial de adversidades. A preocupação com a segurança na utilização dos saberes da Medicina e com a convivência com incapacidades resultantes dos propósitos de benefícios ascendeu em meio a transformações sócio-econômico-culturais. Amplificaram-se na internet a disponibilidade e a presteza da informação que, tradicionalmente, era obtida diretamente do próprio médico na consulta. Neste século XXI, mais chances da óptica de benefício pela Medicina não ser reconhecida como um bem na óptica do paciente fez a equação do Consentimento ganhar complexidade. Numa ponta extrema, por exemplo, a impropriedade da obstinação terapêutica e o préstimo dos cuidados paliativos ajustaram-se a uma postura de franqueza da sociedade.

Percebe-se, atualmente, que o exposto sobre Medicina pelo médico -a chamada materialidade do esclarecimento- incluindo diagnóstico, tratamento e prognóstico, não parece ser suficiente, em muitas ocasiões, para sustentar uma participação ativa do paciente e coerente com a sua personalidade no processo de tomada de decisão sobre necessidades de saúde.

Cresce, ultimamente, o interesse do paciente sobre qualificação do médico/Equipe/Hospital, custos, conflitos de interesse, segunda opinião, e consequências sociais do tratamento. O novo cenário que traz para a beira do leito muito mais do que apenas saberes da Saúde exige a acurada avaliação da capacidade do paciente de interagir com as informações e o cuidado redobrado com a atenção a variados aspectos do caput  É vedado ao médico da Ética Médica. Ademais, ele inspirou a ideia de uma documentação de vontades antecipadas, para o caso do paciente vir a se tornar incapaz, um poder para o paciente ainda restrito no Brasil e com necessidade de discussão sobre efeitos de acordo com nuances da beira do leito.

Apresentamos a seguir um Decálogo sobre o Consentimento Livre, Esclarecido, Renovável e Revogável que se pretende na atualidade da assistência, subentendendo a sua consecução vis-à-vis médico e paciente e  admitindo que qualquer documento por escrito deve representar, antes de tudo, um roteiro para face a face.

1. O Consentimento está fundamentado no Princípio da Autonomia integrante da Bioética, segundo o qual o paciente tem o direito de fazer suas escolhas acerca de métodos da Medicina para si, manifestar preferência por uma opção de aplicação ou mesmo pelo niilismo. O médico deve respeitar a afirmação do paciente, independente das perspectivas prejudiciais à saúde do mesmo que venha a vislumbrar em face do seus saberes, salvo quando existir critérios para a ocorrência de risco iminente de morte. Nas situações de divergências, não é anti-ético que o médico se disponha a uma respeitosa insistência na argumentação técnica validada, desde que não ocorra coerção ao paciente.
2. O médico deve sempre considerar que há uma assimetria da informação em relação ao paciente. Não há dúvida que há gradações de conhecimento sobre a doença por parte do paciente. Todavia, parece ser mais pedagógico partir do premissa que inexiste qualquer base para a compreensão do paciente sobre a conduta recomendada, e, desta forma, imprimir a progressão das noções a serem comunicadas.
3. É essencial delinear com clareza o alcance do Consentimento.  Um “Sim” não representa um “cheque em branco”, além das fronteiras estabelecidas na tomada de decisão. O médico deve ficar atento sobre eventuais desdobramentos “naturais” da conduta aplicada, mas que, embora previsíveis e rotineiros, não necessariamente ficaram autorizados pelo paciente. A renovação do Consentimento é, pois, uma necessidade ética,  incluída na responsabilidade da Prudência.
4. O conjunto essencial de informações a ser transmitido pelo médico para a compreensão do paciente inclui: a) diagnóstico; b) prognóstico; c) opções de tratamento; d) perspectivas de benefício das opções; e) potencial de adversidades das opções; f) cuidados em geral durante e após o tratamento; g) visão de um não tratamento. Não parece haver um modelo universal para a exposição, cada médico deve estruturar sua apresentação de acordo com um molde construído pela vivência profissional, a ser harmonizado com cada ocasião. Neste contexto, há necessidade de adequar um quantum satis  de informação  de acordo com avaliações da condição emocional do paciente. Há situações onde torna-se danoso para  o paciente  uma apresentação  completa “tipo bula” , assim justificando certas discrições e omissões compassivas. Justificativas para uma estruturação de exposição visando um efeito placebo ou a evitação de um efeito nocebo são sempre polêmicas. De qualquer maneira, nunca cabe fraude na apresentação do potencial de sucesso ou de adversidade do método em questão.
5. O teor das informações pode ser estruturado sob duas premissas, que não são excludentes entre si: a) relevante para um paciente-padrão na mesma circunstância; b) relevante por um médico-padrão, na mesma circunstância e  considerando que ele lida, rotineiramente, com a conduta a ser exposta.
6. O Consentimento  não deve ser lidado como um interrogatorio complementar da anamnese, ou seja, com a expectativa de imediata resposta. Esta atitude “burocrática” deve ser evitada, com certeza no pacinete inquisitivo e memso naquele passivo. O Consentimento subentende um processo, portanto, exigente de um período de tempo para que o paciente manifeste questionamentos, solicite reforço de explicações, obtenha informação sobre eventual opção não mencionada pelo médico e exponha seus valores e suas preferências. Idas e vindas na tomada de decisão pressupõem facilidades de agendamento para a continuidade do processo de Consentimento.
7. É imprescindível a avaliação criteriosa da capacidade de interação do paciente com as informações. O paciente julgado incapaz de compreensão deve ser representado por outra pessoa que possa tomar decisões as mais próximas possíveis às  que o  próprio paciente faria.
8. É possível  classificar o chamado Adolescente amadurecido como paciente capaz para expressar- ou não- o Consentimento, requerendo análise caso a caso, sustentada por variáveis como pré-determinações familiares e natureza do procedimento em questão.
9. Há pacientes que se importam com etnia, gênero e idade do médico, o que não costuma ser considerado explicitamente no processo de Consentimento, mas que deve deixar o médico atento à possibilidade. Dados sobre a Faculdade onde o médico se graduou, sobre Pós-Graduação e sobre estatísticas próprias quanto ao procedimento a ser realizado não são, comumente, solicitados pelo paciente entre nós. Uma indicação de médico ou de pessoa amiga importa mais como pré-confiança propiciadora do Consentimento. Aspectos relacionados à cobertura “pelo Convênio” determinam impactos positivos e negativos bem conhecidos por todos aqueles que têm experiência na beira do leito, trazendo fator adicional para o Consentimento. Há um entendimento da sociedade que a inclusão do médico num determinado Serviço, num determinado Hospital, numa lista de credenciados de Planos de Saúde representa boa qualificação e, em decorrência, ele terá a consciência de atuar sob correta infra-estrutura, pensamento pró-Consentimento.
10. Questões sobre futuro de eventual não Consentimento, conflitos de interesse do médico, custo do tratamento e implicações sociais e trabalhistas dos possíveis resultados da conduta mostram-se crescentes no processo de Consentimento. Todavia, não há consenso se o médico deve  expor ativamente ao paciente estes dados “não materiais” ou se deve ficar à disposição para responder, caso questionado.