Ademais, com certa frequência, tensões entre os “lados” resultam em não se conseguir formar o triângulo por incapacidade de posicionamento dos lados, por exemplo, quando o risco de adversidade excede proibitivamente o potencial de benefício, configurando contraindicação e dispensa do exercício da autonomia pelo paciente. Esta metáfora de não finalização do triângulo na área da saúde aplica-se comumente quando os lados considerados são a excelência do cuidado individual, a responsabilidade com o social e a sustentação econômica.
Bioamigo, o constructo de um triângulo entre medicina/beneficência, médico-paciente/não maleficência, autonomia ainda conserva a representação da sabedoria de William Bart Osler (1849-1919) pré-certidão de nascimento da Bioética, embora com forte conotação: medicina, ciência de incerteza e arte de probabilidade.
A Bioética da Beira do leito entende que o lado autonomia/atitude é o determinante mais complexo das impossibilidades de triângulo equilátero, haja vista que as proporções entre beneficência e não maleficência são essencialmente racionais. De fato, os ângulos da autonomia com a beneficência e a não maleficência admitem termos como imprevisíveis, enigmáticos, inconstantes e, por isso, acabam exercendo dominância.
O princípio da beneficência alinha-se com a dominância do conhecimento, vale dizer, com o uso das diretrizes clínicas representantes do estado da arte. É dominância reconhecida e responsável pela conduta recomendável pela medicina do médico ao paciente. A legitimidade da dominância não se situa na beira do leito, mas no ambiente de construção do conhecimento com alta relevância da pesquisa tecnocientífica. Recomendações classe I e nível A de evidência têm dominância positiva e aquelas III têm dominância negativa.
O princípio da não maleficência articula-se com a dominância da constituição biológica presente no paciente e inclui possibilidades não somente de influência sobre a dimensão dos lados do triângulo, como também da impossibilidade de formação do triângulo. Uma história pregressa de edema de glote após uso de um fármaco é fortemente dominante e impede qualquer tentativa de triangulação entre os princípios perante intenção de uso de mesmo fármaco como conduta recomendável (coletivo), mas, agora, não tornada conduta aplicável (individual).
