Ao final do artigo 288 https://bioamigo.com.br/288-consultoria-em-bioetica-e-fita-de-mobius/ comentei que a fita de Möbius presta-se para dar visão pedagógica à sucessão de pensamentos ora sobre Beneficência (exterior), ora sobre Autonomia (interior), facilitando uma tomada de decisão quando há contraposição entre ambos princípios, situação frequente.
Coincidentemente, o New England Journal of Medicine publicou neste início de setembro de 2016 uma perspectiva no contexto da dissintonia entre Beneficência e Autonomia sobre paciente alta necessidade-alto custo http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1608511.
É tema de interesse universal e, no Brasil, toca diretamente na noção de universalidade -ausência de barreiras de natureza legal, econômica, física e cultural para o atendimento-, integralidade -acesso a ações intersetoriais- e equidade – para cada um, aquilo que lhe é devido por ser um membro de um grupo ou categoria essencial-, sustentada na política de saúde do SUS.
O paciente alta necessidade-alto custo pode ser incluído na concepção de equidade vertical que admite cuidar desigualmente de desiguais como forma de justiça, conceito sob influência da finitude de recursos e da distribuição das limitações. Recordo-me que ainda na Faculdade, um professor perguntou para a turma se era justo destinar uma determinada verba para operar um coração idoso insuficiente e não para tratar milhares de verminoses em crianças. Obteve apenas uma resposta envelopada num discurso altamente ideológico que parece não ter agradado ao mestre, para satisfação (aplausos para o colega mais pelo efeito do que pelo conteúdo) da maioria dos alunos que o detestava pela péssima didática e ainda pior trato com os estudantes.
O certo é que não havia motivação para se preocupar com alocação de recursos naquele início de contato com uma Medicina que estava idealizada como cuidadora da saúde de todos. Somente após a Formatura é que me recordo de ter passado a me conscientizar de fato sobre a importância da gestão de recursos- estimativas e realizações- na assistência médica. O trabalho na recém-concebida concepção de tratamento intensivo (UTI) colocou-me percorrendo a fita de Möbius, possibilitando focar não somente no “exterior” do atendimento – vale dizer nos movimentos para cuidar clinicamente de paciente alta necessidade, em sua maioria-, como também no “interior” do mesmo – vale dizer, nas idas-e-vindas da sustentação financeira ao alto custo.
Apresentado à Bioética, pude caminhar pelo exterior do percurso da fita de Möbius na companhia da Beneficência e sua visão de utilidade e de eficácia clínicas e pelo interior convivendo com a Autonomia tri-face (paciente, médico, instituição).
Na atualidade, há clareza que qualquer consideração sobre moral, ética e legal acerca de paciente alta necessidade-alto custo precisa considerar quatro aspectos: clínico, humano, demográfico e financeiro.
Aspecto clínico- Pacientes alta necessidade-alto custo são heterogêneos quanto ao diagnóstico principal, às combinações de morbidades, à faixa etária, ao prognóstico no curto prazo, ao nível de qualidade de vida incluindo influências sociais.
Aspecto humano- Pacientes alta necessidade-alto custo ajustam-se à pluralidade combinatória entre graus de benefício ao alcance da Medicina e intenções de uso do direito de participarem livremente dos processos de tomada de decisão sobre a própria saúde, o que requer um olhar de individualidade para cada caso. Manifestações de consentimento ou não têm ocorrido cada vez mais no âmbito de novas disponibilidades de benefícios – aperfeiçoamentos e inovações- e no terreno ainda pantanoso do entendimento sobre ortotanásia/cuidados paliativos.
Aspecto demográfico- Pacientes alta necessidade-alto custo compõem mais comumente faixas etárias da chamada terceira idade. No Brasil, verifica-se que eles crescem em função da maior longevidade associada ao melhor controle clínico do prognóstico de doenças crônicas. Contudo, o número de pacientes alta necessidade-alto custo com idades aquém dos 60 anos não é pequeno, despertando interesse de neonatologistas, pediatras, hebiatras e dos que atuam numa série não exígua de especialidades médicas.
Aspecto financeiro- Pacientes alta necessidade-alto custo representam um percentual expressivo de consumo de recursos para um segmento relativamente pequeno da população.
A Bioética endossa iniciativas de ajuste de comportamento na esfera do Pentágono da Beira do leito que possam dar um sentido mais preventivo e mais precoce à atenção das necessidades de saúde da população em geral. Deste modo, ela contribui para o sucesso de tarefas de redução saudável do contingente de pacientes alta-necessidade, assim direcionando para um mais adequado equilíbrio dos custos com a disponibilidade de recursos financeiros.
A Bioética da Beira do leito expressa o valor da atenção primária à saúde para o controle dos custos de maneira ética e legal. O uso didático do continuum “exterior-interior” pela fita de Möbius facilita o jovem médico a perceber com mais clareza a integração da tétrade acima exposta dos aspectos clínicos, humanos. demográficos e financeiros na beira do leito.
