Tivemos uma conversa excelente com um grupo de residentes de medicina. Ficou evidente que eles entendem o exame físico como necessário, mas, ao mesmo tempo, avaliam que a contribuição clínica é relativamente modesta na maioria dos casos, especialmente em certas especialidades. Atrofia-se, assim, a lição de Aristóteles (384ac- 322ac) é fazendo que se aprende a fazer aquilo que se deve aprender a fazer.
A visão do residente em cardiologia – mais precisamente a audição dos sons internos produzidos pela doença, descoberta que tanto impulsionou a medicina-, por exemplo, é distinta da do residente em endocrinologia neste aspecto. Tópico adicional é que os residentes na conversa confessaram que não se sentem seguros em firmar diagnóstico somente com base num achado do exame físico, por mais que possa ser revelador- o termo patognomônico ainda é utilizado? Ficou claro que há uma mistura de carência de aprendizado/experiência com o entendimento que seria negligência não providenciar uma confirmação complementar “terceirizada”. Insegurança ou excesso de segurança? Eis a questão da beira do leito contemporânea em meio a pluralidade de métodos cada qual com sua sensibilidade e especificidade.
Usando a lógica da Bioética, tudo isso interliga-se à chamada medicina defensiva- muitas vezes ofensiva em seu significado de abuso- da qual destaco a rotina de prover documentação além da tradicional elaborada pelo médico-assistente no prontuário do paciente. Confundem-se o imprescindível e o supérfluo.
Explico melhor: Comparo a orientação ético-legal (mais legal do que ética) de haver um documento por escrito assinado pelo paciente sob o nome de Termo de Consentimento que “vale mais” num eventual conflito do que a tradicional anotação em prontuário (o paciente foi esclarecido, etc… , etc…)- como se o médico poderia não ser sincero na elaboração do prontuário- com a solicitação de exame complementar para “reforçar” o que o sinal do exame físico já revelou- o laudo tendo mais credibilidade do que a anotação de sinais físicos diagnósticos esclarecedores.
Na prática, vemos casos em que o Termo de Consentimento é assinado pelo paciente sem esclarecimentos por profissionais da saúde e casos em que o exame complementar é solicitado sem um prévio exame físico para proporcionar algum nível de probabilidade pre-teste (exame complementar como uma peneira para reter o que não parece ser e deixar passar o que poderá ser). A própria sociedade passou a se sentir mais segura com o diagnóstico baseado num exame complementar, algo como sobe a imagem da tecnologia, desce a imagem do ser médico.
Por isso quando se discute alocação de recursos, deve-se analisar não somente o custo financeiro mas o dispêndio tecnocientífico com a formação do médico. Desperdício de orçamento, desperdício de seis anos de um curso de medicina.
Evidentemente, cada caso clínico é peculiar, mas cabe àqueles com número baixo do CRM fundamentados na sua coleção de pacientes alertar aos jovens médicos que a medicina admite etica, moral e legalmente diagnósticos e condutas baseados tão somente no binômio anamnese-exame físico.
Cabe convencer os residentes de medicina a se interessarem em reconhecer subgrupos de situações em cada especialidade onde há segurança clínica para que anamnese e exame físico sejam bastante para uma tomada de decisão com prudência e com zelo.
Uma resposta
Excelente reflexão sobre a medicina, médicos e relacionamento médico-paciente. Meu CRM baixo quando comparado aos de hoje, me permite citar inúmeros casos onde o exame físico se mostrou mais resolutivo que exames como laparoscopia, tomografia. Evito fazer comentários sobre casos de minha particular enciclopédia médica com receio de enfrentar o olhar que não nega o desprezo por histórias da vida. Hepatomegalia com tomografia de abdomen “normal”? Ligamento onfalomesentérico e seu exame clinico em oncologia? Aproximação – respeitosa – entre médico e paciente somente com o se sentir examinado. Hipócrates e seus ensinamentos nunca foram tão necessários como nos dias de hoje. Mas que fique entre nós…