Atitudes manifestam-se em reação aos fatos, movimentadas no contexto dos valores profissionais e pessoais- presentes ou ausentes- e na dimensão das normas orientadoras que incluem aspectos administrativos, éticos e legais.
Pode-se dizer que valores e normas “não jurídicas” aguardam os fatos e energizam- ou não- a atenção aos mesmos na beira do leito.
A Bioética contribui para refletir sobre a dinâmica de valores e a pertinência das normas perante a especificidade dos fatos. Ela auxilia a aplicação ajustada de procedimentos médicos.
Nem sempre os valores da Ética médica desenhados no Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina se superpõem a valores de pacientes e/ou estão afinados com regras criadas pela sociedade ou por grupos de pessoas. Há uma movimentação constante da inter-relação fato/norma/valor, acréscimos e revogações sobre o profissionalismo ocorrem, além das sugestões sobre posicionamento do médico que emperram num contraditório, especialmente nos casos de emergência ou urgência médica.
Na questão da recusa de paciente Testemunha de Jeová a ser submetido à transfusão de sangue ligada a valor religioso, o médico pode se sentir num labirinto, ver-se desassossegado na busca de uma saída que possa conciliar benefício à vida e não malefício à pessoa.
Normas incluem a Resolução CFM 1021/1988: Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de sangue, o médico, obedecendo ao seu Código de Ética Médica, se houver iminente perigo de vida, praticará a transfusão de sangue, independentemente de consentimento do paciente ou de seus responsáveis. Esta orientação afina-se com a formação do médico para salvar vidas desde Hipócrates e com o princípio fundamental da Constituição brasileira que assevera que a vida é inviolável no caput do art. 5º, entendido que o Estado pátrio é protetor da vida.
Recentemente, o Ministério Público Federal expediu a Recomendação n.18, de 5 de setembro de 2016, em que recomenda ao Conselho Federal de Medicina revogar a Resolução 1021/1988 sob alegação de violação de direitos humanos fundamentais como a liberdade de consciência, liberdade de religião, intimidade, privacidade, integridade psíquica e física, autonomia e ao consentimento prévio, livre e informado. Assim, não bastaria argumentar que o valor vida prevalece sobre todos os demais para transfundir sangue em paciente Testemunha de Jeová.
Ainda em relação a normas acerca de fatos médicos e valores do paciente, existe a Diretiva Antecipada de Vontade (RESOLUÇÃO CFM nº 1.995/2012), documento que contém o conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade. Deverá prevalecer sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares. Uma interpretação decorrente dessa Resolução é que a vontade que vale para uma situação de incapacidade também deveria valer para a situação de capacidade, agora com manifestação “ao vivo”.
As Diretrizes clínicas dispõem sobre benefício e sobre segurança da aplicação de métodos técnico-científicos como orientador moderno de condutas sustentadas pelo saber médico ético perante fatos das enfermidades. Por seus princípios, cada aplicação merece um raciocínio clínico sobre a conveniência de ajustes em função de aspectos clínicos específicos e uma análise sofre influências da disponibilidade de recursos. Contudo, as Diretrizes clínicas não cuidam da vontade do paciente a respeito da recepção de suas recomendações.
Neste contexto, a própria formação do médico brasileiro, graduação e pós-graduação (Residência médica) exibe um forte desnível do interesse pelas questões técnicas da Medicina (acima) e de valores dos pacientes (abaixo). De modo reducionista, pode-se dizer que o estudante de Medicina/Residente de Medicina aprende a fazer e não a não fazer o que seria indicado como prudência e zelo pelo paciente. Um avanço no sentido da validade ética do não fazer é a compreensão da ortotanásia, a aceitação do conceito de futilidade terapêutica em substituição ao da obstinação terapêutica e a consolidação da noção de cuidados paliativos para a terminalidade da vida.
Estamos numa fase de captação de sugestões para elaborar uma atualização do Código de Ética Médica. Creio que a tradicional ressalva à obtenção do consentimento do paciente salvo em iminente risco de morte deverá permanecer. Assim, um caso de paciente Testemunha de Jeová que tenha sido conduzido com todo o respeito aos valores da pessoa, contudo, em que o fato prevalente é a piora da condição clínica que atinge um prognóstico de iminente risco de morte, deve ser guiada por qual norma? Até que ponto a autonomia do médico valeria contra a vontade expressa do paciente? Unanimidade de pensamento impossível.
Nesta questão da autonomia do médico, ele pode hierarquizar entre prudência e zelo. A prudência está contida no processo de tomada de decisão e o médico considera o futuro. No caso de paciente Testemunha de Jeová, torna-se essencial pressupor uma eventual necessidade “salva-vida” evolutiva da transfusão de sangue. Na rejeição a este item no ato de consentimento do paciente, o médico exerceria a sua liberdade de consciência, antecipando a sua negativa a ter de deixar o paciente morrer sem a aplicação de todos os recursos a seu alcance.
Já o zelo está ligado ao momento da execução, portanto, a preocupação só teria início quando houvesse o fato. É ordenação de conduta para a qual a estatística costuma dar tranquilidade, mas não é uma vacina, não garante. Aliás, não sei se há disponibilidade de registros de casos de pacientes Testemunha de Jeová que vieram a falecer pela não aplicação de transfusão de sangue. O que se conhece é sobre a realização da transfusão de sangue, até por ordem judicial, como acontece, inclusive com menores de idade.
A questão Testemunha de Jeová ilustra as diversidades e complexidades com que a Bioética se depara no cotidiano, com difícil afirmação de conduta respeitosa da tridimensionalidade fato/norma/valor.
Os quadros mostram conclusões da tese de doutorado Bioética e crença religiosa: estudo da relação médico-paciente Testemunha de Jeová com potencial risco de transfusão de sangue de autoria de Graziela Chehaibar Zlotnik (orientador Max Grinberg) na área de conhecimento da Cardiologia apresentada e defendida na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em 2010.
