A beneficência tende ao consentimento – beneficência é bom. A maleficência tende ao não consentimento – maleficência é mau. Autonomia é bom e mau de acordo com o ponto de vista. O exercício da autonomia que manifesta consentimento é bom para ambos médico e paciente. A autonomia que manifesta não consentimento não é bom para o médico, mas é como o paciente enxerga que é melhor para ele, num determinado m0mento, e assim deve ser considerado.
Divergências ocorrem, comumente, em função de critérios analíticos sobre a relação risco benefício. O efeito bula é ilustrativo, o médico foca na beneficência do fármaco e o paciente foca na maleficência, ou seja, o foco é sobre o efeito da medicina, o potencial de ocorrência no que se pretende e no que não se pretende.
Risco é termo incorporado à medicina, quer no conhecimento da história natural/prognóstico de doenças, na terapêutica, quer na prevenção. Em termos práticos, o risco de acontecimento indesejado, natural ou induzido, suscita avaliações sobre o risco de providências de evitação. No cotejamento, incidem aspectos relacionados à natureza, probabilidade e magnitude da ocorrência. Avaliações sobre riscos dividem opiniões, recentemente, a pandemia por SARS Cov-2 escancarou divergências sobre o quanto o risco de Covid-19 justificava o uso de vacina lançada após inabitual período curto de pesquisa.
Lidar com o risco na beira do leito significa conscientizar-se sobre o valor de antecipações, razão pela qual a Bioética da Beira do leito enfatiza a relevância da distinção entre beneficência/maleficência e benefício/maleficio. Há o potencial de acontecer e há o resultado de fato. Experiência e estatística são meios imprescindíveis para exercícios de “futurologia” clínica, para a integração entre diagnóstico, prognóstico, terapêutica e prevenção. Indicação significa presença de chance de bom resultado, não indicação significa ausência e contraindicação privilegia a maleficência e seus malefícios.
Assim, cada atendimento é uma ilha de potencialidades de benefícios pretendidos cercada por riscos e onde o primeiro artigo sobre ética na conduta médica adverte que é vedado ao médico causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência. Prudência na decisão e zelo na aplicação são os mais eficientes antídotos contra contribuição para danos.
O certo é que somente o amanhã dirá o que aconteceu com a hoje aplicação do ontem planejado, exigência de concentração cognitiva. O fármaco engolido, o sal injetado na veia, o corte do bisturi são irreversibilidades, um sem volta que demanda competência de indicação/não indicação/contraindicação pelo lado do médico e um sentido amplo de adesão pelo lado do paciente.
Atualmente, os momentos que antecedem à aplicação de métodos de medicina devem incluir obrigatoriamente decisão do médico e decisão do paciente, sendo que a hierarquia decisória favorece a posição do paciente, ou seja, é ele que aciona em última palavra o verde ou o vermelho do semáforo ético da beira do leito. Avançar o sinal vermelho é infração ética gravíssima, inclusive, recentemente, considerada aplicável ainda que havendo risco de morte iminente evitável.
Assim, a constituição da tríade quero/devo/posso na beira do leito começa com o devo recomendar pelo médico, passa pelo quero do paciente e se torna posso pelo médico após, então, ter sido avalizado pelo consentimento do paciente adulto e capaz.
Décadas de atuação no ecossistema da beira do leito lidando com o bem e o mal em potencial ou real de bióticos e abióticos reforçaram-me o entendimento que o médico jamais pode afastar-se da condição de aprendiz, da imperiosidade de ser profissional crítico da interação entre o clássico e a inovação, da conscientização que ele não possui a medicina, ele a aplica como propriedade coletiva que afeta um ser humano, cada qual tendo próprios desejos, objetivos e valores, o que se conjuga ao artigo 24 do Código de Ética Médica vigente: É vedado ao médico deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.
