Lembremos do conselho que inicia este artigo. Os médicos(as) ao recomendarem uma conduta classificada como IIb certamente consideraram diversas variáveis do caso, utilizaram-se da sua experiência – ou da equipe -, avaliaram probabilidades mais ou menos danosas, estão eticamente respaldados, conscientes das incertezas, mas como será que paciente – e familiar – interpreta, especialmente num viés de má evolução, sobre segurança, utilidade e eficácia de uma conduta não somente pouco estabelecida, como também carente de opiniões a favor do uso?
Na verdade, o médico(a) fica sendo um avalista de uma classificação pessoal na “contramão” do comitê organizador da diretriz clínica que situou recomendação numa posição ambígua. A classe IIb reforça a necessidade de o médico dominar os fundamentos das evidências científicas como fizeram os membros do Comitê de organização da diretriz clínica e não tão somente ater-se ao conhecimento das “manchetes”, dos quadros sinópticos das recomendações, portanto, que uma “atuação algorítmica” se faça com devida abrangência e profundidade tecnocientífica.
Esta reflexão conjuga-se com a necessária atenção do médico(a) sobre o efeitos da disponibilidade de diretrizes clínicas. Se por um lado elas concorrem para prover mais segurança, utilidade e eficácia da medicina atualizada, promove padronizações, por outro lado, não deixam de ser ameaças à liberdade profissional no campo da força das convicções, da concretude profissional, atrelada à experiência de fato vivenciada e a próprias interpretações da literatura médica, das conclusões de pesquisas, sempre tendo em mente que evidência significa interpretação – superioridade, (não) inferioridade. A existência da classe II reforça que diretrizes clínicas não são algemas, elas são bússolas.
Um exemplo que expõe bem ao cardiologista o desafio da comunicação/linguagem perante classe IIb está na Diretriz 2014 de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia em Recomendações para o manejo dos antiagregantes plaquetários no perioperatório em pacientes em uso de monoterapia com clopidogrel: ele pode ser mantido em procedimentos de baixo risco de sangramento e deve ser suspenso 5 dias antes em procedimentos de risco moderado ou alto de sangramento (Classe IIb). Mais uma vez, o valor do conselho exposto no início do artigo, acerca da transparência das incertezas, reforçado pelo risco de maleficência trombótica associada à suspensão temporária numa recomendação com divergências e viés mais desfavorecedor.
A classe IIb é calcanhar de Aquiles ético das diretrizes clínicas, pelo qual o médico(a)”segura” para o mergulho numa conduta, considerando pois o niilismo não cabe. Considerar a resposta, se adequada ou inadequada, a ser dada ante a interrogação sobre a suspensão ou não do antiagregante na circunstância da classe IIb, é fonte de incômodo, implica em responsabilidade, numa questão de consciência da necessidade de atender aos melhores interesses do paciente numa integração fluida entre teoria e prática e onde a liberdade é impactada por um antagonismo de determinismos. o cirúrgico com o risco hemorrágico e o clínico com o risco de trombose. O silêncio é impossível e a proibição transoperatória (suspensão) ganha representatividade como potência defensiva em relação ao futuro em função da hemorragia como realidade e da trombose como potencialidade.
O registro do consentimento pelo paciente não é suficiente para bloquear interpretações acusatórias de má prática a posteriori sobre o significado de classe IIb. Se por um lado a definição de classe IIb por si só traz indecisão à manifestação de consentimento pelo paciente, por outro, exige mais capacidade de absorção de frustrações “mais previsíveis” sobre esperanças “com maior risco”. Fato agravante é que o Termo de Consentimento Livre e esclarecido tem sido reduzido a um burocrático e desassistido Assine Aqui!
