A Bioética da Beira do leito destaca a existência de fronteiras entre planejamento de métodos pela tecnociência validada e realização dos mesmos. Elas requerem vistos de passagem por vias sugeridas pelo médico, mas necessitados de serem “carimbados” pelo paciente. O ato do (não)consentimento reflete uma proteção social contra violência num entendimento individual ou coletivo e alinhada a um imprescindível uso dialógico da palavra.
Para a verbalização do Sim doutor que assegura a fluência do atendimento, vale muito a confiança do paciente no médico. Todavia, o acompanhamento tradicional com consultas periódicas que promove a fidelidade/confiança nem sempre acontece atualmente e ademais informações captadas na internet podem se tornar mais confiáveis, embora nem sempre corretas e devidamente esclarecidas. É comum uma varredura pela internet sobre a manifestação clínica que resulta na incorporação do que se considera “boas notícias” e na rejeição das “más notícias”. Prejuízos à “melhor oportunidade” acontecem.
A classificação pelo médico de paciente adulto em capaz ou incapaz não costuma ocorrer no modo checklist, ela se dá num pacote não desembrulhado de análise, ou seja, parte-se do pressuposto que todo paciente adulto é capaz e é preciso haver um alerta bem nítido para suscitar dúvida e eventual aprofundamento avaliativo.
Na beira do leito, a aceitação da voz ativa do paciente adulto na esfera do consentimento que depende de o classificar como capaz ou incapaz cognitivamente para tomar decisão é, pois, habitualmente, uma avaliação sem maiores dificuldades que fica num nível de superficialidade meio embutido no processo decisório. Havendo alertas quanto à necessidade de aprofundamento na avaliação, é o clínico que agora pode não se sentir capaz de decidir sobre a capacidade do paciente, o tal do jeitão em dúvida é sempre traiçoeiro, e, por exemplo, solicita o concurso da competência do psiquiatra. A conexão médico-paciente ganha nova autoridade que atua independente do aspecto tecnocientífico e pode determinar a conveniência da participação de uma pessoa na condição de representante indicado, o que requer ajustes de comunicação, inclusive quebra de até então sigilo.
Não é seguro que o representante indicado seja fiel ao que teria sido a voz ativa do paciente, vieses são humanos. Conhecidos do paciente declarado incapaz não infrequente provocam contestações e geram dilemas para o médico, até porque o representante indicado pode ser alguém que nunca teve contato com o médico e quem está frequentemente em contato – acompanhante diário no quarto por exemplo – pode não ser o detentor da missão indicada pelo paciente.
Entende-se que quatro habilidades sejam fundamentais para ajuizar se um paciente é capaz para exercer o direito à autonomia por meio da verbalização de um (não)consentimento: 1- desenvolver escolhas; 2- compreender os componentes em jogo; 3- avaliar se o que compreende se aplica a si próprio; 4- desenvolver raciocínio a respeito de possibilidades de resultados e conformidade com valores próprios.
A Bioética da Beira do leito enfatiza que o médico não deve rotular como incapacidade cognitiva do paciente quando ocorre divergência sobre valores, quando a escolha é por exemplo tecnicamente admissível como imprudente. O paternalismo, o brando, tem seu espaço de convocação neste contexto.
Ademais, o médico precisa ter cuidado para não associar imperiosamente certos diagnósticos que incluem restrições à capacidade cognitiva em bloco de um determinado paciente, cada decisão tem suas especificidades, vale dizer, cada paciente pode ter capacidade para uma e não outra escolha. Nem sempre é fácil avaliar cada uma das quatro habilidades articuladas à capacidade cognitiva do paciente.
