Nunca é demais lembrar, o prontuário não é do médico, muito menos do hospital/clínica, ele é do paciente, seu proprietário com direito à privacidade, vale dizer ao sigilo.
As informações fornecidas pelo paciente direta ou indiretamente são um conjunto de palavras, números e imagens emprestadas e, por isso, persistem sua posse. Por sua vez, as interpretações e condutas do médico são doadas ao paciente, portanto a ele passam a pertencer.
Empréstimos e doações constituem-se numa biografia com necessidade de autorização para divulgação além da finalidade de memória para atenção às necessidades de saúde. A teoria é rígida, a prática sujeita-se a flexibilidades.
O médico – e o profissional da saúde em geral- funciona como um biógrafo em que a história de saúde do paciente torna-se um instrumento de avaliação da competência profissional. Sintomas, sinais, interpretação e conduta formam um quarteto tradicional com imperiosidade de documentação no prontuário do paciente.
Prudência e zelo, imprudência ou negligência, são avaliações exigentes do conteúdo do prontuário do paciente, o que nele consta foi feito e de que modo, o que nele não está anotado não aconteceu sob a perspectiva da ética.
O prontuário é um símbolo de conexão médico-paciente, embute a noção de indivíduo, direitos e deveres, o conceito de “história de vida” circunscrita a uma “história de saúde” numa sequência cronológica de impactos etiopatogênicos e fisiopatológicos e efeitos terapêuticos e preventivos alinhados a um contexto tecnocientífico e atitudinal ético/moral/legal validado em seus tempos.
Acontecimentos, previsões e intenções imbricam-se num prontuário do paciente, correlações que expressam que as perspectivas consignadas atestam o compromisso profissional com as boas práticas da beneficência e não maleficência no campo das possibilidades e as realidades, o que de fato decorreu, reforçam que benefícios e não malefícios só podem ser identificados momento a momento na evolução do feito/não feito, do indicado/não indicado/contraindicado, da sequência de ajustes de conduta médica recomendável pela medicina/conduta aplicável após ajustes às individualidades do paciente /conduta consentida pela voz ativa do paciente.
A leitura de um prontuário do paciente para fins de análise ética requer o paradoxo de uma certa distância do avaliador do médico e do paciente para efeitos de imparcialidade sobre a proximidade profissional que ocorreu na transmissão/recepção, imprescindível para sustentar a mais fiel reprodução das especificidades dos cenários em questão articulada à estruturação peculiar da medicina.
