O ideal é que o duo proceder ao esclarecimento/obter consentimento seja desenvolvido no decorrer de cada etapa diagnóstica, terapêutica e preventiva, assim, fortalecendo a conexão médico – paciente.

A realização deste dever ético não se restringe ao teor da informação produzida pelo médico e ao nível de captação como de fato compreensão pelo paciente, em princípio um leigo em medicina e ciências da saúde em geral. Inclui a definição dos momentos da comunicação bilateral, trazendo a reboque a responsabilidade dos profissionais envolvidos pelo ato.

Mentalizemos um atendimento ambulatorial rotineiro de primeira vez. Após os cumprimentos, desenvolvem-se a captação da anamnese e a prática do exame físico. A anamnese inclui-se no qualquer procedimento de que fala o texto do Código, mas na prática é praticamente desnecessária a solicitação do consentimento, ele é tradicionalmente tácito. Para o exame físico, o habitual é tão somente uma palavra educada do médico como dá licença, vou examinar.

É a seguir que, na prática, passa a valer de fato a eticidade da dupla esclarecimento/consentimento. Quando se procedem a necessidades de complementação diagnóstico e/ou orientações terapêuticas e preventivas.

Na solicitação de exames complementares, três aspectos se destacam: a razão de beneficência do exame, a técnica a ser utilizada e eventuais riscos de adversidades. É importante definir se a responsabilidade ética pelo consentimento é tão somente do solicitante ou cabe também ao efetor do exame complementar. Especialmente em relação à técnica que será aplicada e a eventuais adversidades  em potencial.

Cabe a questão: O efetor de um exame invasivo, por exemplo, deve confiar que o solicitante cumpriu o ritual do esclarecimento/consentimento ou deve realizá-lo integralmente, mesmo que possa ser uma repetição, ou numa denominação de dupla verificação?-

Competência reúne conhecimentos, habilidades e atitudes. O foco predominante é sobre a matéria tecnocientífica, critérios diagnósticos, fundamentos terapêuticos, técnicas cirúrgicas, interação com imagens. Predomínio dos conhecimentos e das habilidades clínicas e intervencionistas.

A medicina baseada em evidências suporta o tecnocientífico, organiza por força de recomendação e por certeza de evidência, possui atualizações periódicas, possibilita a integração com a experiência de fato vivenciada. Sustenta uma universalidade, ponto de partida para eventuais ajustes em respeito às individualidades.

A atitude tem sido menos valorizado na perspectiva pedagógica. Não há atendimento sem exercício de comunicação entre agente e paciente, por exemplo, com cenários múltiplos, como anamnese, recomendação, consentimento, prognóstico e evolução, exigentes de pensamentos, falas e audiências  e, habitualmente,  sob influência de sentimentos e emoções.

O tecnocientífico de acordo com a maior beneficência e menor maleficência  – aplicação ética – pode resultar em benefícios e malefícios em função de receptividades biológicas dos pacientes, presumindo-se que há probabilidades conhecidas para as distintas circunstâncias clínicas. Os resultados atitudinais são mais imponderáveis em função de caráter, personalidade e temperamento. A doença, o estado clínico, a repercussão pessoal, familiar e profissional tem um forte viés idiossincrásico e que costuma desafiar as mais experientes conexões profissional da saúde – paciente/familiar.

Desafios, dilemas e conflitos de natureza atitudinal não faltam ao longo dos atendimentos e carecem diretrizes com atualizações periódicas. A Bioética, contudo, contribui com rumos ajustados ao ético e ao legal. Hospitais contam com Comitê de Bioética (COBI) formado por membros interessados e capacitados a auxiliar os colaboradores a lidar com embaraços de atitudes na conexão profissional da saúde – paciente/familiar. As demandas têm sido, contudo, aquém das necessidades que sabemos existir. Pense no COBI do seu hospital como você pensa em diretriz clínica no desenvolvimento da sua pós-graduação. Utilize-o à vontade sempre que necessário, quer de maneira preventiva, quer de maneira resolutiva.  Alô Bioética!

Certo dia, o familiar que convive com AST e não consegue dissuadi-lo do não consentimento o flagra arrumando vários comprimidos de um medicamento tarja preta na intenção de um suicídio. Consegue evitar o ato, numa atitude de heteronomia.

Alguém da equipe médica lembra na próxima consulta que o artigo 31 do Código de Ética Médica contém a ressalva do iminente risco de morte evitável em relação ao respeito ao direito à autonomia pelo paciente. Uma discussão sobre o risco de morte súbita associado à estenose aórtica grave e sintomática não chega a um consenso sobre o enquadramento do caso em iminência de morte, o termo iminente trouxe divergências de interpretação.

Uma questão dominou a parte final da discussão: caso coubesse o enquadramento como seria o desenvolvimento das ações que culminariam com a colocação do paciente adulto, cognitivamente capaz, independente na mesa hospitalar para a realização do procedimento? Alguém citou uma ordem judicial, outro questionou como o hospital reagiria, a dinâmica da eventual determinação não evoluiu. Foi também  lembrado que se o paciente portasse uma diretiva antecipada de vontade o seu não consentimento poderia ter mais impacto do que a tão somente expressão momentânea de vontade.

Um membro da equipe lembrou que o Supremo Tribunal Federal ao reforçar o direito do paciente Testemunha de Jeová de se recusar a receber transfusão de sangue de outra pessoa incluiu “ainda que sob risco de morte” na redação do parecer, assim trazendo uma interpretação conflitante com a ressalva do artigo 31. O médico entendia que o que vale para o não consentimento por motivo religioso deve valer para qualquer justificativa pessoal de não consentimento pelo paciente.

Pouco tempo depois AST teve morte súbita, os conhecidos souberam que havia morrido de morte natural. Uma discussão do caso levado ao  Comitê de Bioética do hospital enfatizou as fronteiras cinzentas quanto ao chamado melhor interesse do paciente e quanto às dualidades zelo/negligência e prudência/imprudência.