Bianca Paiva de Miranda Viana

Acadêmica de medicina

Fiz estágio no Incor durante 2 semanas e meia, e fiquei no ambulatório de Valvopatias e assisti algumas cirurgias. Eu e mais alguns colegas ficamos acompanhando o atendimento dos residentes e depois discutíamos com eles junto com os chefes. Os residentes deixavam a gente examinar o paciente e nos ensinavam as coisas que não sabíamos, além de sempre tirarem nossas dúvidas.

Eu nunca tinha auscultado um sopro durante minha vida acadêmica e quando auscultei no ambulatório no começo achei bem difícil de identificar, mas com o tempo fui aprimorando a técnica e identificando os tipos e localização dos sopros. Eu gostei muito de entender como funciona os sopros, por que eles acontecem e qual a etiologia e epidemiologia de cada um deles.

Além dos sopros, aprendemos sobre medicamentos, anti-hipertensivos, anticoagulante, quando se deve anticoagular um paciente, os tipos de prótese e suas indicações. Não tenho palavras para agradecer todo o aprendizado que construí durante essas 2 semanas e meia. Visitamos a sala de laudos, vimos como funciona um ecocardiograma, passamos casos para outros setores, como o da coronária e arritmia.

Teve alguns pacientes que precisavam ir para o pronto socorro, inclusive um deles por conta de Endocardite, vimos como funciona essa transferência e como é necessário a anamnese e exame físico de um paciente, que por mais que ele aparenta estar bem pode estar acontecendo algo com ele.

Tive a oportunidade de assistir uma valvoplastia por insuficiência mitral, e também uma cirurgia de revascularização do miocárdio. Fiquei encantada com o centro cirúrgico e principalmente pela circulação extracorpórea.
Aprendi muita coisa, tanto de clínica como de cirurgia. Alguns residentes e chefes deram algumas aulas durante os estágios e em especial um deles me ensinou como identificar o eletrocardiograma, pois ainda não tinha tido essa matéria na faculdade. Discutíamos vários casos e os residentes pediam nossa opinião.

No final do estágio estávamos examinando o paciente sem olhar a ficha para podermos identificar o sopro e depois conferir na ficha se estávamos correto. Achei esse método muito eficiente para aprender.

Tive a oportunidade de criar vínculo com alguns pacientes, por mais que o vi apenas em uma consulta, recebe elogios, abraço de paciente e até ganhei um presente. Não tem sensação melhor de gratidão em ver um paciente te agradecendo e principalmente se curando.

Cardiologia não era tanto minha paixão pois achava muito difícil, porém depois do estágio fiquei completamente apaixonada pela cardiologia, não sei se mais na parte clínica ou na parte cirúrgica, mas agora está entre minha primeira opção de escolha, e se tudo der certo espero um dia fazer residência e trabalhar no Incor.

Fiquei muito feliz e grata por tudo que vivi e aprendi nesse estágio. Além de ter conhecido ótimos profissionais, médicos, enfermeiros, recepcionistas, toda a equipe multiprofissional.

Com certeza esse estágio me transformou em uma pessoa melhor e vai me ajudar muito no futuro como médica.

Dr. Marco Aurélio Scarpinella Bueno

Na tentativa de quebrar o gelo diante de alguma notícia pouco auspiciosa a ter que ser compartilhada, pergunto aos pacientes se eles conhecem o livro Poliana, da escritora norte-americana Eleanor Hodgman Porter (1868-1920). Pois bem. Poliana é uma menina que adora fazer o jogo do contente, procurando o lado bom em qualquer situação.

Será possível fazer o jogo do contente nestes dias? Com quase 120000 mortes pela pandemia da COVID-19 no Brasil será possível achar algo de bom proveniente deste implacável SARS-CoV-2?

Apesar dos psicólogos afirmarem que a mente humana tem uma tendência a focar no otimismo, meu sonho de consumo é ser estoico tal qual o filósofo grego Epicteto (50-135): “Não peça que as coisas aconteçam como você deseja. Deseje que elas aconteçam como acontecem, e sua vida transcorrerá suavemente”. Felicidade não é ter nossos desejos assegurados, e liberdade não é fazer o que queremos (Samuelson S A Filosofia na Vida Cotidiana. Zahar 271 pp, 2014).

Como um vírus originado na China o SARS-Cov-2 não nos poupa de um velho provérbio originado nas terras de Confúcio (551ac-479ac):“Espere o melhor, prepare-se para o pior, aceite o que vier”.

Do ponto de vista da bioética creio que o principal legado da pandemia da COVID-19 será a necessidade de desenvolvermos uma bioética do social. Aristóteles (385ac-323ac) nos ensinou que para sermos virtuosos devemos pensar mais na felicidade dos outros. A pandemia nos mostra que é essencial pensarmos no bem comum. Há sempre alguém mais vulnerável.

É importante que aqueles que militem de alguma forma na bioética mostrem à sociedade que tudo nesta pandemia da COVID-19 está travestido de bioética. Parafraseando o Prof. Max Grinberg, defensor da bioética da beira do leito, vamos perseguir a bioética do dia-a-dia.

Por trás da dicotomia beneficência/não maleficência estão as diversas campanhas publicitárias orientando a importância de se usar máscara e conclamando que seu uso é um ato de amor.

Com a reabertura da economia começam a surgir nos noticiários manchetes do tipo “A empresa pode exigir que eu faça o teste da COVID-19?”. Tema caro à autonomia. E melhor ainda, que permite discutir os limites da autonomia em um momento de emergência em saúde pública de importância nacional.

E o que falar das notícias sobre falta de anestésicos e relaxantes musculares usados para sedação de pacientes em ventilação mecânica? Trazer esta discussão à tona significa apresentar à sociedade o princípio da alocação de recursos. E lembrar que por serem sempre finitos, precisam ser bem destinados.

E como conciliar autonomia e competência dos voluntários para os estudos de desafio para vacinas com os riscos calculados de mortalidade em uma doença sem tratamento específico como a COVID-19? Mesmo que sejam éticos, tais estudos ainda geram muitas divergências entre os estudiosos do assunto.

No país com Ministro da Saúde interino para enfrentar a maior crise sanitária de sua história, e onde o presidente da República faz apologia ao uso da hidroxicloroquina baseado em achismos, nada mais interessante que um consórcio de cientistas brasileiros comprovarem que o uso de hidroxicloroquina  (associada ou não à azitromicina) não tem eficácia no tratamento de pacientes internados com quadros leves e moderados de COVID-19 (A.B. Cavalcanti, F.G. Zampieri, R.G. Rosa, L.C.P. et al. Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19 N Engl J Med, 2020:July 23, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2019014).

Esta falta de diálogo é a antítese da bioética.

É chover no molhado, mas educação, ciência e saúde são essenciais para que uma sociedade prospere. E sob o guarda-chuva do “viver em sociedade” deve haver lugar para a transparência, como defende o filósofo sul-coreano Byung Chul-Han, para quem a sociedade deveria estar baseada na honestidade e confiança. Nunca é tarde para lembrar que transparência gera confiança, fundamental na divulgação de quaisquer informações.

Desculpe Epicteto, mas está difícil achar alguém cuja vida esteja transcorrendo suavemente nestes dias. Mas não nos deixemos esmorecer e busquemos a Poliana dentro de nós. Tendo isto em mente foi bonita a imagem projetada no Cristo Redentor em 1º de julho de 2020 que dizia: “Não existe ninguém de quem alguém não sentirá falta”.

Esperemos que a solidariedade seja um legado positivo desta pandemia!

Dr.Marco Aurélio Scarpinella Bueno

O escritor norte-americano Kurt Vonnegut (1922-2007) inicia seu livro Cama de Gato com a frase “Nada neste livro é verdadeiro”. Parafraseando o reverenciado autor poderia usar “Tudo neste texto é incerteza”.

Passados mais de quatro meses de isolamento social é possível tecermos alguns comentários sobre o SARS-Cov-2, o vírus causador da COVID-19. Apesar de ter sido descrito originalmente na província de Wuhan na China, filosoficamente o SARS-Cov-2 está mais para os gregos antigos que para Confúcio (551 ac – 479 ac). Explico.

É um vírus chegado aos Socráticos (Sócrates, 470 ac-399 ac), a quem o aforisma “só sei que nada sei” é creditado. Não é mais ou menos assim que estamos lidando com o tratamento da COVID-19 apesar de todos os avanços científicos que foram feitos sobre a doença em tão curto espaço de tempo?

Chegou no Brasil de avião causando doença primeiro em quem voltava da Europa, mas logo depois atingiu os mais pobres e vulneráveis. E no atual momento tem deixado as grandes cidades para se aventurar pelo interior do país. Dados oficiais já indicam que 1% da população brasileira está infectada, mas como testa-se pouco no Brasil os números podem ser muito maiores que os registrados.

Análise da Prefeitura de São Paulo mostra que até o final do mês de julho pelo menos 11,1% dos moradores (ou 1,32 milhão de pessoas) contraíram o novo coronavírus. Os “fatores de risco” foram relacionados à pobreza, vulnerabilidade, menor renda e maior número de moradores no domicílio.

A prevalência foi maior entre indivíduos da raça parda, que nunca estudaram (a chance de ficar doente é duas vezes maior em quem tem o ensino fundamental contra quem tem curso superior) e com renda nas faixas de classes D e E (incidência de ficar doente quatro vezes maior que na classe A).

O 4° Boletim – COVID-19 do Município de São Paulo (https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/COVID19_Relatorio_SItuacional_SMS_20200529.pdf) mostrou que as maiores taxas de óbitos por número absoluto foram observadas em bairros periféricos como Brasilândia (Zona Norte) e Sapopemba (Zona Leste).  Se a análise dos óbitos for feita de forma proporcional (por 100 mil habitantes) bairros como Pari, Belém e Brás passam a liderar o ranking. Apesar de serem bairros centrais concentram a maioria dos cortiços de São Paulo, além de possuírem grande quantidade de indivíduos em situação de rua.

Em resumo. O fator desigualdade social é um fator de risco para mortalidade por COVID-19.

É uma característica da bioética principialista concentrar-se na relação médico-paciente e priorizar o indivíduo, especialmente ao enfatizar a autonomia e combater o paternalismo (afinal de contas são características da medicina made in USA). Mas durante a atual pandemia não foram poucas as opiniões de que o principialismo possa não ter abrangido de forma satisfatória as preocupações da sociedade, o que faz que seja importante avançarmos no campo da bioética social.

Como recentemente assinalaram as presidências do American College of Physicians e da American Medical Association (Fincher JW & Harris PA A wake-up call for healthcare: emerging ethical lessons from COVID-19. Joint letter from the American College of Physicians (ACP) and the American Medical Association (AMA) June 16, 2020): “Certamente, no meio de uma crise, as ferramentas de alocação de recursos que orientam as decisões de pacientes individuais não podem, por si só, corrigir problemas profundamente enraizados, especialmente determinantes estruturais e sociais que geram iniquidades de saúde de longa data.

Nivelar o campo de jogo exigirá esforços coletivos sustentados para mudar não apenas como a sociedade se prepara para emergências de saúde pública, mas fundamentalmente como o atendimento ao paciente é organizado e prestado, movendo-se em direção a um sistema que cuide de todos e desafie diretamente as iniquidades nosso sistema atual”.

Médicos bioeticistas por todo o planeta publicaram registros de suas angústias ao perceber que talvez a bioética possa ter falhado em realizar sua responsabilidade social. A percepção de que a COVID-19 é particularmente devastadora para os pacientes que já sofrem com as mazelas de uma atenção primária à saúde inadequada é igualmente trágica tanto em Ananindeua no Pará, quanto no bairro do Bronx em Nova Iorque. Serviços de saúde que cronicamente já contavam com poucos recursos para a assistência primária viram seus pacientes com hipertensão arterial mal controlada, obesidade e diabetes serem particularmente afetados pela COVID-19.

Relatório do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) de dezembro de 2019 aponta o Brasil como o sétimo país mais desigual do mundo, ficando atrás apenas de países do continente africano. Apesar de ser inegável que ao longo das últimas décadas o IDH (índice de Desenvolvimento Humano) do Brasil vem aumentando (era 0,761 em 2018, o que o coloca em um ranking de alto desenvolvimento humano – 79^o posição entre os 189 avaliados pela ONU) – Quanto mais próximo de 1 melhor o IDH. Países com muito alto desenvolvimento humano tem IDH > 0,800. O da Noruega, líder deste ranking, é 0,954-, quando se faz o ajuste em relação às desigualdades sociais percebe-se que o IDH cai 24,5%.

Isto significa que apesar da melhora nos níveis básicos de saúde, educação e padrão de vida, as necessidades de muitas pessoas continuam sem ser atendidas. E pior. Coloca em risco que uma próxima geração de desigualdades se inicie.

Não é novidade que os mais pobres continuam a ser mais vulneráveis. A pandemia da COVID-19 só tem escancarado este dado. Quem é mais pobre tem mais chance de pegar o vírus não apenas na cidade de São Paulo. Pobres e negros morrem duas vezes mais da COVID-19 no Bronx do que em Manhattan. Joseph Fins  (Fins J Covid-19 Makes Clear that Bioethics Must Confront Health Disparities Bioethics, Covid-19, 2020), Professor de Ética Médica da Universidade Cornell, foi categórico.

Ao priorizarmos a autonomia, a busca pelos outros princípios ficou em segundo plano. Negros, pobres e analfabetos morrerem mais por COVID-19 é consequência do racismo estrutural na medicina e de políticas de saúde falhas. Os bioeticistas têm que ir além da questão da escolha do paciente, especialmente quando um indivíduo privado de direitos não está em posição de exercer tal escolha.

Tão importante quanto focar nas consequências agudas da pandemia é reconhecer os problemas estruturais que já existiam antes da COVID-19. Agora é hora da bioética ampliar seu olhar e entender que direitos sem oportunidades resultam em nada.

Autor:  Dr. Marco Aurélio Scarpinella Bueno 

Colaboradores: Dr. Henrique Grunspun,  Dr. Abram Topczewski e  Dr. Max Grinberg

Produção do Centro de Bioética do Hospital Israelita Albert Einstein

Mas e quando a única certeza que temos é a incerteza? Afinal de contas o único aspecto previsível desta pandemia da COVID-19 é sua imprevisibilidade. Quem arrisca afirmar que nos próximos meses a doença dará uma trégua? Quem acha que poderá haver novas ondas de contágio?

Apesar dos especialistas ainda divergirem qual é o momento mais acertado para um arrefecimento nas medidas de isolamento social, é inegável que o prolongamento destas medidas acarreta uma série de problemas que envolvem a piora da própria desigualdade social (é mais fácil manter-se mais tempo isolado para quem mora melhor e ganha mais). Da mesma forma o aumento do desemprego pela estagnação da economia, questões educacionais, o incremento da violência doméstica e do uso de álcool e drogas, além da depressão induzida pelo isolamento são tópicos de suma importância.

Por outro lado, a literatura médica já mostrou que é a pandemia que prejudica a economia, e não as intervenções que visam a melhora da saúde pública (Greene J, Guanais F. Anexaminationofsocioeconomicequity in healthexperiences in six Latin American and Caribbean countries. Rev Panam Salud Publica. 2018;42:e127). Neste momento em que começam a ser discutidas estratégias de retomada da atividade laborativa é essencial lembrarmos que não é fácil a escolha entre saúde pública e liberdade individual.

A solução desta iniquidade não é obrigar alguém a “sofrer” em casa ou ser “livre”. As estratégias de saída têm que ser simultaneamente responsáveis ao lidar com a economia enquanto se combate o COVID-19.

Confiança e transparência, assim como ética, são essenciais em qualquer cenário. Em tempos de crise, ainda mais. São essenciais para engajar a população nas tomadas de decisão que devem ser coordenadas pelas autoridades públicas e que farão o contrapeso entre a liberdade individual do ir e vir e o interesse público de se manter o isolamento social até que o maior número de vidas seja salvo.

Uma população engajada é uma população solidária e solidariedade, entendida como um compromisso pelo qual as pessoas se obrigam umas às outras e cada uma delas a todas, é outro valor fundamental a ser perseguido. Por conseguinte, a solidariedade leva à cooperação, que é atuar em conjunto com outros para um mesmo fim.

Solidariedade e cooperação são valores essenciais indispensáveis no combate a uma pandemia como a da COVID-19 e sem elas qualquer ação de saúde pública estará fadada ao insucesso.

Este engajamento da população é essencial para que haja massa crítica para se posicionar sobre eventuais propostas em relaçãoàs licenças de imunidade (ou transit visas a depender do tempo de imunidade conferido pela COVID-19), símbolo máximo da falácia de se considerar “economia ou saúde” ao invés de “economia e saúde”.

Os defensores destas licenças de imunidade se baseiam no racional de que aqueles indivíduos que contraíram a COVID-19 (ou se expuseram ao SARS-CoV-2) e que possuem imunidade podem reassumir mais rapidamente suas funções na sociedade, ficando livre de quaisquer medidas de restrição/isolamento social.

Neste momento só gostaríamos de lembrar que antes de defender ou não a licença de imunidade é imprescindível refletir se tal medida é ética, porque se for funcionará como um documento legal.

Ao ser legal determinará que existam direitos diferentes. Como justificar, então, direitos diferentes? Corre-se o risco das políticas públicas não levarem em conta o bem comum, e sim situações individuais. E ao não se levar em conta o bem comum, deixa-se de ser solidário.

Ao longo dos últimos cinquenta anos a bioética moderna foi muito centrada em valores individuais e na relação médico-paciente, especialmente ao combater o paternalismo e enfatizar a autonomia. Mas a pandemia da COVID-19 mostrou que é preciso avançarmos no campo da bioética da saúde pública, especialmente quanto a justiça distributiva e alocação de recursos (que são sempre finitos). Como escreveu a Dra. Bonnie Henry (nascida em 1966), professora na Universidade da Columbia Britânica: “Podemos estar na mesma tempestade, mas certamente não estamos todos no mesmo barco” (Farr C How Canada is fighting Covid-19: Rampingup PPE production, travel ban from the U.S. and Bonnie Henry http://www.cnbc.com/).

Autor:  Dr. Marco Aurélio Scarpinella Bueno 

Colaboradores: Dr. Henrique Grunspun,  Dr. Abram Topczewski e  Dr. Max Grinberg

Produção do Centro de Bioética do Hospital Israelita Albert Einstein

Dormindo com o Inimigo é o título de um filme de suspense do início da década de 1990 estreado por Julia Roberts (nascida em 1967), logo após sua carreira ter deslanchado ao estrelar Uma Linda Mulher (1990). Mais sucesso de público que de crítica, uma resenha da época assinalou que o filme era uma versão da velha fórmula onde a vítima até pode correr, mas não pode se esconder (Ebert R. Sleeping with the Enemy https://www.rogerebert.com/). 

Com este mote em mente e garimpando velhos filmes em tempos de isolamento social, nada mais oportuno que uma Sessão da Tarde para despertar algumas reflexões bioéticas a serem feitas em um mundo pós-COVID-19, ou que na melhor das hipóteses, passará a conviver com o SARS-CoV-2.

Muito já se escreveu que a pandemia de COVID-19 ajudou a aprofundar graves problemas estruturais por todo o planeta. De uma forma geral as desigualdades só ficaram maiores e, como diz o ditado popular, “quem pode, pode; quem não pode se sacode”.

Se ética é a busca de justificativa para verificar a adequação ou não das decisões tomadas (Goldim JR Bioética e Pandemia de Influenza Rev HCPA 2009;29(2):161-166) e a bioética trata de conceitos e ações que visam identificar e auxiliar na resolução dos inúmeros conflitos éticos que surgem diariamente no cuidado ao paciente (Segre M & Cohen C (Orgs). Bioética 1995.São Paulo: Edusp), a pandemia da COVID-19 também é uma crise (bio)ética, na medida em que envolve valores referentes à vida.

A pandemia que enfrentamos neste momento colocou em evidência uma crise de valores que envolvem diversas prioridades da atividade médica, de investimentos em pesquisa aos investimentos em recursos para a saúde, sem falar nos limites entre a saúde individual e coletiva que foram postos em xeque.

Uma pandemia como a da COVID-19 impõe desafios de gestão de saúde pública, de políticas sócio- econômicas na área da saúde e de políticas ambientais que ainda não foram abordadas por uma reflexão bioética minuciosa.

E faz muita falta um arcabouço teórico que ampare algumas das difíceis decisões tomadas nestes momentos, que embora tenham apoio legal carecem de um suporte ético que possa ser traduzido de maneira clara aos indivíduos afetados. Um exemplo são as medidas de isolamento social que, mesmo embasada em estudos científicos, podem parecer meras imposições autoritárias se não forem percebidas dentro de um contexto ético mais abrangente.

Não podemos esquecer que em situações de calamidades (e a pandemia é uma calamidade) a sobrevivência individual depende da sobrevivência coletiva, assim como as ações individuais de proteção dependem de ações coletivas sinérgicas correspondentes. Ninguém pode se proteger individualmente de uma epidemia ou de uma catástrofe natural. As ações de proteção ou prevenção são sempre de natureza coletiva.

No Brasil, em particular, décadas e décadas (independente para qual governo olhemos no retrovisor) de descaso com atenção primária à saúde e com a pesquisa científica, só para ficar nos dois aspectos mais facilmente perceptíveis neste momento, escancaram toda a nossa dificuldade atual de lidar com a pandemia.

É importante assinalar que se por um lado, qualquer forma de restrição à pesquisa científica é imperdoável, mesmo países que há anos destinam à ciência entre 2% e 4% do seu Produto Interno Bruto (no Brasil este índice não passa de 1,3%) – Investimentos Federais em Pesquisa e Desenvolvimento: Estimativas para o Período 2000-2020 https://www.ipea.gov.br/– também não estiveram totalmente preparados para o enfrentamento da pandemia. Ou seja, não é preciso apenas vontade e dinheiro, mas também um planejamento adequado.

Para tal é essencial haver políticas públicas bem estabelecidas. O modelo neoliberal exclusivo em que o mercado privado regula a saúde a seu bel prazer não foi suficiente. Uma análise crítica mostra que é preciso haver alguma participação do poder público para garantir a assistência aos mais vulneráveis, que são sempre os que mais sofrem. Mas esta análise pode ser mais bem feita pelos economistas e sociólogos.

De qualquer forma é importante que como contrapartida a este auxílio haja a reciprocidade de quem é beneficiado. Para que se estabeleça esta relação de dupla via é essencial um valor muito caro à bioética que é a veracidade, afinal de contas as bases sobre as quais a ética médica e a bioética foram erguidas se alicerçam sobre as informações verdadeiras fornecidas ao paciente sobre seu diagnóstico, sobre os riscos e efeitos adversos de determinado tratamento, assim como eventuais participações em protocolos de pesquisa cientifica.

O exercício da autonomia pelo paciente  nas suas formas propriamente autêntica e de relação -onde amigos, parentes, outros pacientes desempenham papeis importantes na decisão- no tratamento do câncer, não representa um posicionamento fácil para quem enfrenta um diagnóstico tão adverso quanto o do câncer. 

Preconceitos, perda de controle, não saber o que esperar, desconforto, dor, náusea e astenia (um cansaço que não cessa com o repouso), não disposição para o trabalho diário, alterações na aparência (perda de cabelo, cicatrizes), sequelas sexuais, dificuldade para engravidar, ansiedade relativa aos tratamentos e seus resultados absorvem os pensamentos dos pacientes. 

Estes pontos em ebulição acompanham um paciente em sua primeira consulta oncológica. Por outro lado, o profissional da saúde pode fundamentar a abordagem de seu paciente (ou ainda não, frente as várias segundas, terceiras opiniões tomadas por pacientes e familiares) num paternalismo brando quando procura dar tempo ao paciente para seguir sua nova jornada de vida que pode ser total ou parcialmente vitoriosa, mas também uma derrocada. 

Este paternalismo brando implica nos profissionais de saúde estarem com disponibilidade de tempo ou estarem dispostos a dar várias oportunidades a seus pacientes para o exercício pleno de sua autonomia.  

Trabalhos bem controlados demonstraram que pacientes conseguem absorver apenas o que lhes é apresentado – por seus médicos – nos primeiros minutos de uma consulta oncológica. Independente do volume de informações recebidas nos momentos seguintes, estas nem sequer são ouvidas. Como exercer autonomia frente a este cenário?

A força do Sim é Sim e do Não é Não no exercício da autonomia revigora-se quando o paternalismo brando estiver presente. São conceitos que não existem um sem o outro.    

Interessante que em casos extremos em que os tratamentos oncológicos implicam na perda de membros, glândula mamária, fertilidade, potência sexual, fala, pacientes, muitas vezes, reagem rapidamente no exercício de sua autonomia. Costumam ter respostas onde a doença perde valorização para as sequelas terapêuticas que podem advir. Em oncologia, colocar as palavras em seu pleno peso pode levar os pacientes a se afastarem rapidamente, na procura de uma verdade menos dolorosa.  

O modo clássico de atender pacientes – uma boa anamnese, boas decisões na solicitação de exames para estadiamento da moléstia, exercício de paternalismo brando – dando oportunidades aos pacientes -, construir e ser participante ativo da futura jornada do paciente com câncer, sempre representará o estado da arte em medicina oncológica. Inteligência artificial terá sempre um papel secundário na checagem da correção de cada passo desta jornada. A Bioética da Beira do Leito referenda esta postura. 

Todas áreas médicas possuem desafios. Algumas provocam grandes dilemas. Estes podem ser imediatos como os enfrentados por cirurgiões no campo operatório ou podem ser mais reflexivos como os vivenciados na oncologia, onde decisões terapêuticas convivem com reflexões sobre jornadas dos pacientes, suas experiências, suas relações profissionais e pessoais, suas fontes pagadoras e, finalmente, a luta contra o tempo. 

Além destes dilemas, os rápidos progressos da ciência médica com sucessivos ganhos no diagnóstico e conhecimento biológico do câncer, na avaliação de sua extensão com “brilhantes” máquinas, na adoção de novos tratamentos com custos proibitivos e muitas vezes ganhos discutíveis para os pacientes, têm gerado potenciais crises nas relações entre profissionais de saúde e todo conjunto que compõe a complexa abordagem do câncer.   

Para coibir abusos, se estabeleceram vertentes denominadas diretrizes clinicas que são encaradas como dogmas pelas novas gerações de profissionais de saúde. Na lógica atual, o imaginário criou dois polos de atuação: as diretrizes e os médicos.

Ao redor deles orbitam pacientes, familiares, indústrias farmacêuticas e advogados. O que sempre foi o  foco principal – o paciente – se apequenou. Com isto, o apoio ao paciente à Beira do Leito passou, obrigatoriamente, a considerar aspectos legais, econômicos e psicossociais da mais nobre das relações: a do médico-paciente.

Hoje, ao contrário da vontade inspirada em Alice no País das Maravilhas, não temos uma visão clara para onde queremos ir, nem das alternativas cada vez mais escassas em suas definições, visto as diretrizes estabelecidas – e não contestadas – por colegiados de profissionais médicos.

Em nosso dia-a-dia, a Bioética é praticada com mais ou com menos ciência da mesma, mas o turbilhão das vidas costuma impedir a visão clara do simbolismo do T,  ampliar seu traço horizontal para maior abrangência e  refletir  profundidade pelo traço vertical.

Hoje como médico não tenho a menor dúvida que a Bioética é o mais valioso instrumento que a medicina possui para sua prática a Beira do Leito e a única alternativa para nos concentrarmos novamente no foco principal: o paciente.

Dra. JANICE CARON NAZARETH

 Presidente do CoBi do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Resposta ao e.mail constante do post 460- De cabeça para baixo

Prezado colega,

Ao ler seu depoimento, não poderia deixar de entender suas angústias e dúvidas, assim como de manifestar algumas considerações, que julgo importantes para que a Bioética possa ser entendida como arma auxiliar de imenso valor na prática médica, seja ela à beira do leito, no consultório, no campo, em voos, em estradas, nas ruas, em salas de exames complementares ou, mesmo, no uso do teclado. Além disso, ao fim, farei menção ao próprio Dr. Max, a quem se dirigiu na sua crítica, pois convivi com ele desde meus tempos de residência, também de ponta e, talvez, possa contribuir para seu julgamento.

Em primeiro lugar, quero dizer que, para os que transitam na Bioética, a prática dela é, justamente, permitir que todos possam discutir suas ideias de maneira democrática, com o intuito de humanizar, facilitar e pacificar as relações entre todas as partes envolvidas no atendimento: paciente, familiares, profissionais, estado e fontes pagadoras, dada a sua enorme complexidade, como muito bem citado pelo colega, durante suas ponderações, onde “pacientes não costumam ser modelos de obediência rígida ao que recomendamos, os recursos financeiros, humanos e de infraestrutura não são infinitos”, enfim, “a imperfeição domina independente da nossa vontade”.

Em nenhum momento, a Bioética pretende tutelar, normatizar ou exigir obediência a regras, já que, por sua própria formação e preceitos, ela é reflexiva, educativa,  consultiva e conciliadora, jamais normativa ou impositiva. Pelo contrário, propõe reflexões, quando surgirem conflitos, justamente para que se entendam e convirjam as diferenças tecnológicas, culturais, religiosas e socioeconômicas, que fazem de cada caso um caso único. Além disso, tem a enorme vantagem de ser transdisciplinar e horizontal, sem nenhuma pretensão de se postar “de cima para baixo”, ensinando a rever os problemas com a devida humildade, sob ângulos diversos das várias questões, até para que, eventualmente, também se delineiem ações preventivas de conflitos nas instituições.

Desse modo, digo: tomara que todos os colegas possam, sempre que quiserem, contar com esse apoio, quando, na sua prática, se depararem com situações inusitadas e complexas, onde esses olhares diversos poderão trazer endosso para uma solução tomada ou sugerir um caminho dantes não imaginado. Tenho certeza de que, se a entender melhor, também ficará apaixonado!

Por último, quero fazer, como disse acima, menção especial ao Prof. Dr. Max.

O mesmo foi meu mestre desde a residência, quando chefe do grupo de Valvopatias no INCOR. Nesse período, de grande aprendizado, no qual, como o colega, já chorava, sofria e ria com meus pacientes, tive muita dificuldade no convívio com a maioria dos mestres, inclusive ele, pois também sentia na pele as dificuldades dos meus doentinhos e entendia cada um como um ser especial, enquanto eram discutidos como “casos”. Naquela época, que já vai distante, muito antes dos atuais e questionáveis protocolos e diretrizes, reinavam as condutas “absolutas”, definidas por números cabalísticos estipulados a cada ano. Pois afirmo, caro colega, que o tempo ou a Bioética, mudaram aquele que ora conduz este blog: há tempos, tive a felicidade de descobrir um lado muito mais humano, humilde e realmente preocupado em melhorar a atuação médica, permitindo aos colegas maior segurança e conforto nas suas decisões, e a pacientes e seus familiares mais humanização e individualidade no seu tratamento, através da Bioética, pela qual tem tanto apreço e, talvez por isso, no seu entusiasmo, o tenha feito entender que a vê com obrigatoriedade normativa. Não, tenho certeza de que ele, apenas, gostaria que todos dela usufruíssem!

Para seu conhecimento, e de todos que acessarem esse blog, deixo a figura chave, com a qual o Dr. Max deixa clara a ideia, na qual a Bioética prima pelo compartilhamento e conciliação de ideias:

Enfim, sugiro ao colega que não use “conversa de corredor”, mas o convide, ou a outro profissional que atue em Bioética (coloco-me à disposição, deixando meu email para contato: gericlin@terra.com.br), para que, em conversa tranquila, possa entender, para, depois, se beneficiar do uso da Bioética, apenas se assim o desejar, pois percebo que tem qualidades imprescindíveis para praticá-la: preocupação com a profissão e seus pacientes, reflexão e perseverança!

Rachel Sztajn

Professora de Direito e membro da Comissão de Bioética do HCFMUSP

Conflito entre áreas resulta em decisão de 1ª. instância da Justiça do Trabalho que condena o Hospital Sírio-Libanês a indenizar, a título de danos morais, médica demitida por ter divulgado prontuário médico da paciente Marisa Letícia, esposa do ex-presidente Lula, internada naquela casa de saúde http://www.migalhas.com.br/Quentes/17,MI278168,41046-SirioLibanes+deve+indenizar+em+R+577+mil+medica+acusada+de+vazar.

Base da decisão é o argumento de que as informações teriam sido transmitidas a grupo composto exclusivamente de médicos, que não se tratava de informações do hospital – e poderiam ter sido obtivas sem acesso a prontuário. Argumenta-se que a internação da paciente era de conhecimento público, que circulava em redes sociais.

O hospital demitiu a médica por justa causa- violação de sigilo profissional – o que foi entendido pela juíza como indevido e explica: a) o atendimento da paciente, antes da internação, fora divulgado e circulava em redes sociais; b) o plantão da médica, encerrado às 20h do dia da internação, estava encerrado antes da elaboração do prontuário; c) hospital não teria sido diligente na apuração da culpa imputada à médica, agindo de forma acintosa, imprudente e indevida ao imputar o fato (vazamento de informações) à médica, autora da ação.

Assim a magistrada em sentença declarou nula a rescisão do contrato por justa causa, revertendo-a para dispensa imotivada, condenando o hospital ao pagamento de verbas rescisórias e danos morais, estes fixados em cerca de vinte vezes o último valor do salário da profissional.

Elemento fundamental em relação a informações de atendimento médico-hospitalar é que elas não pertencem ao profissional ou à instituição, são de titularidade do paciente, cabendo ao hospital sua guarda e preservar o sigilo, independentemente de o prontuário médico ter, ou não, sido elaborado.

Os fundamentos da sentença padecem do desconhecimento pelos operadores do Direito, de regras especiais que regem os deveres dos profissionais da medicina como o Código de Ética Médica, a par do fato de que, mesmo celebridades, têm direito à intimidade que não pode ser violada sem prévia e expressa autorização da pessoa ou ordem judicial.

Veja-se o teor do art. 73 do Código de Ética Médica: “É vedado ao médico  revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. O parágrafo único dispõe: Permanece essa proibição mesmo que o fato seja de conhecimento público.”

Demais disso, o art. 5º, inciso X, da Constituição da República, cláusula pétrea, confere à intimidade, à vida privada, proteção clara visando a que não sejam divulgadas informações que possam atingir a intimidade, que sejam ou devam ser consideradas segredo, mesmo que possam ser de interesse público. Há que veja na intimidade uma espécie do gênero da privacidade.

Isto é reconhecido no Código de Ética Médica quando dispõe que salvo expressa autorização do paciente, ou dever legal, o sigilo profissional é regra absoluta.

Vale dizer: mesmo a divulgação da condição da paciente a outros profissionais da saúde não tinha suporte no Código de Ética Médica – não havia justa causa, nem se buscava segunda opinião (consulta entre profissionais) – constituía fundamento para a demissão da profissional. Acentua-se que o uso de meios eletrônicos tem, ainda, o risco de ser invadido por hackers que poderiam fazer uso indevido da informação médica. No plano do Direito, houve violação do inciso X ao art. 5º. da Constituição.

Dessa forma, salvo falta de diligência do hospital no que diz respeito à imputação da quebra de sigilo pela profissional, foram violados o art. 5º., inciso X da Carta Magna, assim como o art. 73 do Código de Ética Médica fundamentando recurso para rever a decisão de 1ª. instância.