387- Maniqueismo, autonomia e paternalismo

A escolha de uma conduta que atenda aos melhores interesses do paciente que s acompanha do consentimento enquadra-se no respeito à autonomia e caso inexista o consentimento representa paternalismo. Autonomia soa positivo e paternalismo negativo no contexto dos direitos do paciente, como expresso no artigo 22 do Código de Ética Médica vigente: É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Todavia, como as circunstâncias de uma tomada de decisão em Medicina são infinitas, há cenários onde a aplicação de um paternalismo seletivo pode encontrar justificativas que, no mínimo, demonstram boa-fé por parte do médico.

Assim, como constante na Ética Médica brasileira, a preservação da vida em situação de iminente risco de morte não inevitável (fora da terminalidade da vida) exige o paternalismo. Já uma parada cardíaca, um acidente grave, uma intercorrência pós-operatória com alta repercussão sistêmica dispensam o diálogo sobre a presença ou não de interesse pelo paciente que embasa o consentimento – até porque pode não haver a capacidade cognitiva do paciente para tal- e onde cada segundo é essencial para a recuperação. Ademais, uma condição clínica pós-tentativa de suicídio não fundamenta um niilismo pelo médico em função do desinteresse pela vida que o ato pode pressupor, ele será negligência profissional.

Teoricamente, o respeito do médico à autonomia do paciente deveria acompanhar cada passo do processo de tomada de decisão – realização do diagnóstico e estruturação da terapêutica-, cada articulação entre fato observado, dado apurado, raciocínio clínico efetuado e seleção de método implicaria na participação ativa e esclarecida do paciente, com direito a sua opinião. Assim acontecendo, embora leigo, o paciente pode perceber – avaliar e influenciar- os passos que pretendem atender as suas necessidades de saúde.

Um atendimento habitual inicia-se com a anamnese, o paciente se queixa e faz uma narrativa da sua história de interesse para a circunstância. É movimento inicial e essencial para a formação da relação médico-paciente.  Por meio da anamnese, a enorme dimensão da Medicina pode ser reduzida e concentrada em certas pressuposições que se tornam os objetivos das estratégias a serem formuladas e cumpridas. Em outras palavras, a liberdade do paciente para fazer a sua narrativa como anamnese é ponto de partida fundamental para o desenvolvimento do caso. Não obstante, o cotidiano ensina que não faltam eventualidades de filtros e objeções, ou seja, pacientes não têm vontade de manifestar certos fatos e pensamentos, omissão que, embora dentro do conceito de livre arbítrio, pode vir a ser prejudicial.

Suponhamos uma situação ambulatorial isenta de emergência. Vamos considerar um paciente idoso desacompanhado, fisionomia abatida, não somente vulnerável, mas visivelmente frágil que fica calado. Ele foi espontaneamente realizar a consulta com o clínico, aparenta estar capaz, mas se recusa a revelar a queixa, a história. O médico insiste, tenta compreender motivos, faz perguntas, demonstra interesse, estimula. Ou seja, aplica o paternalismo. Após algum tempo desiste e parte para o exame físico que não é objetado, mas que nada revela sobre possibilidades diagnósticas. Um impasse está criado em torno da polarização entre autonomia e paternalismo. O médico não deseja ser imprudente, muito menos negligente, ele quer ajudar, contribuir com seus conhecimentos e habilidades, mas não carece de elementos que possam sustentar uma conduta consistente. É cenário onde não haverá unanimidade de atitude do médico. Haverá uma gama de entendimentos, desde um extremo da isenção de responsabilidade em face do silêncio do paciente que impede um ponto de partida e justifica um niilismo até o outro extremo que vê o silêncio do paciente como expressão de uma anormalidade que requer atenção profissional e iniciativas como a procura por familiar e/ou alguma abordagem diagnóstica baseada em presunções.

As questões sobre a polarização autonomia-paternalismo, onde  o respeito pelo médico a atitudes de contraposição do paciente são passíveis de serem interpretadas como pontes ou como muros, são crescentes e a simples existência das mesmas indica que não cabe a rigidez de uma posição maniqueísta, tal como autonomia é bom, paternalismo é mau: o médico – profissional que detém o saber que pode resolver o caso- não ser esclarecido devidamente de modo intencional pelo paciente na anamnese tem a mesma conotação de o paciente – o leigo que não detém o saber que pode resolver- não ser esclarecido sobre as fases do processo do atendimento- do tipo não faça ao outro, o que não desejaria para si? O leigo pode não ter o conhecimento técnico, mas em questões de Saúde, habitualmente complexas, é válido ele utilizar sua capacidade de discernimento para apoiar tomadas de decisão? O paciente sente-se mais acolhido com a revelação dos passos mesmo com uma noção superficial sobre os mesmos? O médico que mantém uma boa comunicação sobre seus passos promove a confiança do paciente? Estar de alguma forma vivenciando os movimentos e contra-movimentos pensados pelo médico  e de fato ocorridos ajuda o paciente a compreender que o médico se porta com prudência e com zelo em face das incertezas e probabilidades? Uma eventual atuação de paternalismo seletivo numa circunstância em que o não consentimento pelo paciente é visivelmente prejudicial e implica numa perspectiva de deterioração clínica no curto prazo é válida e ao final pode resultar até num agradecimento do paciente, ou é necessariamente uma violação ética?