211- Não fazer nem sempre é negligência

A pergunta ecoou  no anfiteatro: “… Professor, se o paciente não dá o consentimento, quer dizer que não serei negligente com a sua saúde?… Mesmo sabendo que é a perda definitiva de uma chance de benefício?… “. “… Acho que vou sentir que fiquei devendo alguma coisa…”.

“… Ignorância…” Alguém gritou, sem definir se era do paciente ou de quem fez a pergunta.

“… Medo…” Veio numa voz feminina do outro lado do recinto.

“… Porque é que, então, que procurou o médico?… Intervieram dois, quase em uníssono.

Ninguém mais falou. Não respondi de imediato. Rebati para a plateia: “… Levante o braço quem acha que não será negligência…”. Não sem hesitações nítidas da ambivalência, o resultado foi Não 65%, Sim 35%, mais ou menos, porque foi uma contagem meio que apressada, mas justa, 2 em cada 3 doutores de amanhã aceitam a liberdade de pensamento e de expressão na pessoa de alguém que irá se dar mal com a decisão de não permitir a ajuda de quem estudou para tal, por acaso, aquele que está na sua frente desejando ser o agente do benefício.

Esta pequena amostra significa que um contingente- minoritário, mas não reduzido- de futuros médicos entendem que a conformidade com o estado da arte e a uniformidade em relação a diretrizes clínicas deveriam predominar em relação ao que o paciente deseja para si próprio, com todo o direito moral.  Ocorre um poderoso elo que vincula sem perdão que o que aprenderam na teoria como “assim que se faz”, é para ser feito  na circunstância clínica, mesmo que a estratégia seja articulada de modo forçado, pois é para o bem do paciente que não conhece Medicina como ele conhece.  Afinal, uma característica do leigo é não ter o senso de pertencimento ao ofício de que profissionais tanto se envaidecem.

Fico imaginando se uma conotação de a Medicina em primeiro lugar poderia ser uma expressão de fanatismo científico, do tipo ameno, reportando-me  a Como curar um fanático )- Companhia das Letras- de Amós Oz (nascido em 1939). O médico se doando, o médico salvando, o médico sinceramente se colocando como a referência do interesse, a despeito  da opinião – no caso oposta- de quem é de fato o interessado. Talvez, pelo noviciado, o estudante de Medicina que respondeu Sim não consiga se imaginar deixando de cumprir uma tarefa como se ela fosse  a questão de uma prova sobre conhecimento para passar de ano. Assim, não aplicar ao paciente equivaleria a não responder à questão.

A Bioética de Beira do leito tem como um dos objetivos, justamente, colaborar para que o estudante se torne profissional, para que a beira do leito passe a fazer as vezes de uma sala de aula do mundo de fato real, onde cada questão pode merecer respostas distintas, todas elas corretas a sua maneira. Desta forma, conformidades e uniformidades  ficariam mais ligadas à pluralidade das  circunstâncias de uma aplicação humana do que tendentes à unicidade determinadas pela ciência. Evidências locais falando mais alto do que evidências globais. Em outras palavras, cabe à Bioética fazer enxergar a um anônimo estudante de Medicina que ascender ao status de um respeitado médico inclui, inovação após inovação, valer-se de momentos inspiradores, criativos- a tal da bússola, não algema- para desenvolver um profissionalismo  que não deve uma rígida conformidade e uma inflexível uniformidade de tomadas de decisão perante situações clínicas análogas, pelo simples fato de estar lidando com um ser humano. O conhecimento do que deveria ser feito é imprescindível, todavia o empoderamento do médico contemporâneo não pode prescindir da tolerância, que como nos ensina o filósofo André Compte-Sponville (nascido em 1952) não é passividade e só vale quando a opinião que condenamos poderia ser por nós impedida ou combatida.

Destaco dois aspectos de uma apreciação histórica evolutiva do Código de Ética Médica brasileira, em relação a freios na aplicação de métodos terapêuticos a pacientes: A sua inaplicabilidade, ou seja será negligência não fazer: salvo em caso de iminente risco de morte e a sua pertinência, ou seja não será negligência não fazer: Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados.

Estes dois realces sobre morte são, contudo, estatisticamente, menos frequentes no dia-a-dia da Bioética, pois a Emergência e a Ortotanásia/Cuidados paliativos encontram-se razoavelmente sistematizadas na maioria dos Serviços. O maior número de casos polêmicos diz respeito a danos  “por não ter sido feita a resposta da prova”, não associados à morte, pelo menos, na ocasião. Uma queda de braço entre o impulso para hierarquizar a aplicação validada e o repulso pelo não consentimento.

Neste aspecto, desejo reafirmar um alerta sobre a questão inicial: A falta de tempo do médico está provocando uma situação de simplificação da avaliação profissional sobre o direito à autonomia pelo paciente, onde uma rápida resposta Não já fica tomada como uma decisão definitiva. A experiência da beira do leito indica que um primeiro Não à recomendação necessita ser analisado sob alguns ângulos adicionais sobre a possibilidade de ser tão-somente um Aguarde, que incluem: a) houve esclarecimento?; b) houve tempo para maturação?; c) houve influências heurísticas? https://bioamigo.com.br/202-concordei-com-meu-vies-e-nao-comigo-proprio/.

Por isso, o direito à  autonomia- formal ou efetiva- pelo paciente não deve ser  visto como excludente da prestação de um paternalismo leve pelo médico, aquele que recarrega os esclarecimentos, provoca idas-e-vindas dialogadas, sem nenhuma coerção, entretanto, sobre a decisão do paciente. A eventual substituição de um Não autonômico por um Sim igualmente autonômico  não significa que houve um esforço para mudar a opinião por uma obrigação do médico em “corrigir a resposta equivocada” do paciente. Ela deve  ser interpretada como uma dose ética de profissionalismo para que a resposta na beira do leito tenha de certa forma um quantum possível de superposição à resposta que seria dada à mesma questão numa prova nos bancos escolares. Uma parceria médico-paciente com autonomia substituindo uma parceira aluno-livro heteronômica, o autêntico delineamento do amadurecimento de um médico enquanto a postos num caloroso espaço humano de aplicação da fria técnico-ciência. É o cenário de “cada um reage de uma forma”  que dá vigor à fantástica transformação do menino(a) idealista em médico(a) realista. A Bioética da Beira do leito aplaude e pede bis!