99-Um paradoxo no caminho da insatisfação do paciente com o médico

2+24Eu li no Estadão do dia 22 de março que o número de processos no Supremo Tribunal de Justiça por erro médico cresceu 140% em 4 anos. A chamada está na primeira página.  http://digital.estadao.com.br/home.asp.

Nada bom para a classe médica. Uma aparente contradição. O médico que pode aplicar mais benefícios do que outrora está sendo considerado mais maléfico para o paciente.

Esta notícia chega cerca de um mês depois que se divulgou que o médico ausentar-se para ir a um Congresso reduz a mortalidade intra-hopsitalar no período.  O que de alguma forma conjuga-se a pensamentos que menos é mais em determinadas circunstâncias clínicas. A Bioética alvoroça-se.

É provável que os casos  que estão no Superior Tribunal de Justiça correspondam tanto a insuficiências da Medicina quanto a negligência/imprudência de profissional. Maus resultados acontecem, inclusive, por  causas à margem do vínculo Medicina-médico-paciente, ligadas a instituições da Saúde e ao sistema de Saúde. A matéria publicada não dá detalhes. Fica tudo como erro médico, o que é lido como erro de um médico.

Há muito que a expressão erro médico tem sido empregada de forma difusa. Ela deve ser substituída por erro profissional. Uma parte deste é que ocorre por erro comprovado do médico, sendo, então, passível de condenação ética, além daquela de que trata a matéria jornalística.

É essencial analisar o termo cometer um erro. O médico cometeu um erro não aceita único patamar de indignação. Façamos uma analogia com mentira:  Quem mente sabe qual é a verdade, ou crê que a conhece. Caso contrário, ele não estaria deliberadamente faltando com a verdade. Ele estaria expressando a sua percepção, embora dissociada da realidade.

Numa relação de correspondência, quem erra, então, pode estar fazendo uma interpretação inexata, uma má escolha, uma decisão desnorteada. É erro por carência de conhecimento, por  inabilidade. Assim, é erro do médico não cometido por intenção, não houve o dolo. Não se deve supor má-fé, pretendia-se acertar. Mas, tem o seu preço, que deverá ser pago na forma da lei.

Sempre houve e sempre haverá “maus dias” de deliberações na beira do leito de quem tem indiscutível integridade moral. Felizmente, eles  não são rotineiros para o médico bem pós-graduado e muitos deles são passíveis de reparo e transformam-se em sólidos tijolos da construção da experiência profissional.  Já fazem 15 anos que To err is human foi publicado pelo Institute of Medicine, com a seguinte palavra final: “Errar pode ser parte da natureza humana, mas, também é dela, criar soluções, encontrar opções melhores e levar adiante os desafios”.  https://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf.

No cenário oposto, a ação  lesiva ao paciente é cometida com plena consciência do ilícito, há a intenção, faz-se com dolo, em geral associada a um conflito de interesse. É a categoria que admite os “eticopatas”, aqueles que valem-se do encontro proporcionado pelas necessidades do paciente para colocar os próprios acima daquelas, traindo a confiança. Há mentira, conforme acima exposto.

O primeiro tipo situa-se no erro técnico e, em função do mau resultado, fica mais aparente e motivo da manifestação de insatisfação. O segundo corresponde a erro de atitude, uma falta que nem sempre é percebida pelo paciente, pois o resultado pode ter sido o propósito almejado, embora, por exemplo, desnecessário ou ilusório. Aplicação de método sem indicação científica, abusos de autoridade, violências pessoais tornam-se público, raros, porém sempre chocantes.

Portanto, na avaliação de um prejuízo para o paciente é importante saber se médico se enganou, ou se o médico enganou.

Quando há o reconhecimento de gravíssima infração ética, a cassação do direito de exercer a Medicina é sanção disciplinar aplicável, que uma vez  recomendada pelo Conselho Regional do estado, necessita da apreciação superior, pelo  Conselho Federal  de Medicina. Infelizmente, muitos leitores do noticiário sem maiores detalhamentos da manchete poderosa apressam-se a considerá-la a justa pena. Por ordem decrescente de intensidade, as demais quatro penas previstas em lei são: suspensão do exercício profissional por até 30 dias, censura pública em publicação oficial,  censura confidencial em aviso reservado e advertência confidencial em aviso reservado.

Dentre  as múltiplas possibilidades de mau resultado  com chance de  gerar  uma  representação de erro profissional, eu desejo enfatizar uma que soa como  um paradoxo. É a ação diagnóstica ou terapêutica ligada ao progresso recente da Medicina. Casos em que, até há pouco tempo, tinham que conviver com uma inação diagnóstica ou terapêutica pela carência do recurso.

Há uma verdade cruel: mais benefício pode carrear mais malefício. A pesquisa clínica traz informações sobre a inovação, a análise crítica  faz aprovar  superioridades, adversidades são reconhecidas e julgadas não proibitivas nas circunstâncias. A validação acontece, há permissão ética para o uso. O bom senso não pode faltar, assim como a boa comunicação.

No dia-a-dia, uma curva de aprendizado se faz presente, variáveis  de pacientes excluídas no voluntariado passam a exercer influência. O que já não era 100% de certeza de sucesso admite mais incógnitas sobre o resultado em cada paciente. O conhecimento da História da Medicina é pedagógico: métodos com alto nível de intercorrências no surgimento tornaram-se procedimentos “lisos” ao longo do tempo. Cada malefício provocado instigou a busca dos aperfeiçoamentos. Gerações mais novas têm dívida de gratidão com as precedentes.

As insatisfações dos pacientes/familiares são minoria, felizmente. É nítido que, na maioria, os tempos de atendimento desde a anamnese são cumpridos, incluindo os critérios para as indicações e a dinâmica de aplicação.  Mas, uma insatisfação sequer por mau resultado já é dolorosa. É preciso almejar a iatrogenia-zero.

A grande sala de aula do médico é a beira do leito. Sempre foi. Medicina se aprende no paciente. Não importa se há dúvida do tipo ovo-galinha sobre quem veio primeiro, o médico ou paciente. É desde o paciente e para o paciente. Aprendizado significa um processo de ganho progressivo de conhecimento e de expertise. A formação na Faculdade e a Pós-graduação formal  são insuficientes para  enfrentrar todo o tipo de pedras no caminho. A lapidação é incessante.

No contexto do mau resultado, o mundo se preocupa com a segurança para a individualidade do paciente do benefício conceitual validado. Cada vez mais. Isto significa atenção à correta indicação, à correta aplicação e ao correto acompanhamento pós-aplicação. O acolhimento visando à excelência.

A correta indicação pode se associar a insucessos. A moléstia então persiste, uma novidade ainda em espiral de uso passa a ser uma esperança. Há validade na pretensão, ao mesmo tempo em que há interrogações sobre o resultado. Cabe ao médico apontar a possibilidade, esclarecer os prós e os contras, colocar-se como um agente prudente e zeloso da Medicina atualizada.

O paciente precisa entender aquele momento da Medicina em relação ao seu caso. Da compreensão do que lhe é exposto, da ponderação em relação ao que sente  do seu estado clínico, vem o consentimento ou a rejeição. O consentimento compartilha as incertezas apresentadas. A rejeição não arrisca às mesmas.

Bons e maus resultados ocorrem da novidade técnico-científica consentida. Havendo mau resultado, o importante é saber se tudo foi feito de acordo com o estado da arte para aquele procedimento, se as precauções foram tomadas, se o acompanhamento foi justo. Não havendo falhas, resta creditar a ocorrência ao binômio Medicina-biologia humana. Reforço para a indispensável atitude de humildade do médico.

Relaciono a seguir 10 recomendações que podem contribuir para um ambiente  de compreensão  das dificuldades por parte do paciente e evitar  acusações de erro do médico em procedimentos recentemente validados:

1-      Esclarecer sobre o insucesso possível da aplicação clássica  ainda não aplicada;

2-      Esclarecer sobre o insucesso da aplicação clássica de fato aplicada;

3-      Esclarecer sobre a evolução clínica esperada após o insucesso da aplicação clássica de fato aplicada;

4-      Considerar o uso da inovação com fidelidade aos dados demográficos e fatos clínicos de fato pesquisados;

5-      Abster-se de açodamento na “coleção” pessoal de casos;

6-      Esclarecer sobre expectativas de benefício da aplicação de uma inovação;

7-      Esclarecer sobre o potencial de adversidades já conhecidas da aplicação da inovação;

8-      Esclarecer sobre a possibilidade de adversidades “inéditas” em função da individualidade;

9-      Aplicar a inovação cercado da máxima atenção ao recomendado na literatura e a  palavras de colega, porventura, mais experiente no uso.

10-   Acompanhar detalhadamente o pós-aplicação da inovação.

A Bioética da Beira do leito é forum eficiente para o debate deste decálogo.

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