68-Quando menos é mais

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JAMA Intern Med. Published online December 22, 2014

Há cerca de 150 anos, um  poema do inglês Robert Browning (1812-1889) introduziu  o termo “menos é mais” que tem sido utilizado para expressar utilidade com simplicidade.

A Bioética da Beira do leito admite este conceito na relação entre Beneficência  da Medicina e Segurança para o paciente. Limites de um método e limitações desde o paciente  justificam ajustes de redução da aplicação de um pretenso benefício às necessidades clínicas. É cotidiano do bom senso, é prudência em vista de dados e fatos individualizados. Não fazer, ou fazer comedido não, necessariamente, é negligência, pode ser zelo.

“Menos é mais” está também interligado ao Princípio da Autonomia, quando, por exemplo, há o não consentimento do paciente ditado por seu ponto de vista acerca de  recomendações do médico. O termo está, pois, associado ao respeito à pessoa, à evitação de violências e de coerções perante a intenção do médico de fazer o que “precisa ser feito”.

Não se presume que a ausência do médico se enquadre em “menos é mais”. A Organização Mundial de Saúde recomenda que haja 1 médico por 1000 habitantes, assim “menos é menos”.

Cada Hospital dimensiona a composição de médicos em função da demanda eletiva, de urgência e de emergência. Hospitais de ensino costumam ter número  avantajado de médicos, em distintos níveis de formação, de vivência profissional e de visão do que é ser médico e do que seja Medicina.

No contexto da pluralidade de comportamentos médicos e suas consequências para os cuidados coma  saúde,  o JAMA Internal Medicine que tem um fator de impacto acima de 13, recentemente, publicou um artigo com a seguinte conclusão: “… Observamos menor mortalidade de 30 dias entre pacientes com insuficiência cardíaca de alto risco ou parada cardíaca admitidos em Hospitais de Ensino qualificados  durante os  2 Congressos nacionais de Cardiologia, bem como expressiva menor taxa de  intervenções coronárias percutâneas  entre pacientes com infarto do miocárdio de alto risco, sem nenhuma repercussão na sobrevida. Uma explicação é que a intensidade dos cuidados aplicada durante os períodos de Congresso é mais baixa e que, em  portadores de cardiopatia com alto risco, os danos dos cuidados podem superar os benefícios…http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2038979

As manchetes na mídia após a publicação do artigo on line  “Pacientes com cardiopatia passam melhor  quando os médicos saem”  ou “O benefício surpreendente dos Congressos de Cardiologia” motivam  reflexões com visão pela Bioética.  É fundamental procurar entender porque diferenças na composição do atendimento médico causadas pelos afastamentos para Congressos, paradoxalmente, não produziram  esperadas superposições à pior evolução clínica e às demoras no ser atendido, observadas em finais de semana.

É evidente que o estudo tem limitações como a análise mais aprofundada do processo de tomada de decisão médica- num ambiente imutável em relação aos demais profissionais de saúde- e o detalhamento de diferenças farmacológicas de conduta, mas é essencial  que cada médico analise a surpreendente conclusão.

A redução seletiva dos cardiologistas pretensamente influenciando a composição técnica dos médicos responsáveis pelas decisões é pensamento que sugere que há diferenças no ser médico de quem vai e de quem não vai a Congresso.  Especialmente em hospitais de ensino, com maior número de profissionais ligados a Faculdades, portanto, com afazeres de ensino e de pesquisa, além dos assistenciais.

É interessante que o Congresso é fator reconhecido de aperfeiçoamento  profissional, ou seja, o médico tende a retornar mais capacitado a aplicar “traduções” validadas da pesquisa para a beira do leito. O valor de uma conduta a mais é dominante na procura dos preenchimentos de lacunas, muito embora cada estudo cuide de um pedacinho das mesmas em situações específicas de inclusão e exclusão, não exatamente superponíveis a cada caso com mesmo diagnóstico.

Assim sendo, o simples conhecimento do benefício poderia não ser um determinante de melhor evolução clínica, nas  situações analisadas nesta pesquisa publicada no JAMA Internal Medicine. Haveria mais impacto da segurança da (não) aplicação sob condições clínicas de alto potencial de adversidades. Ou seja “menos procedimentos de risco, mais benefício do suporte terapêutico clássico e da própria reação natural do paciente”. Algo como os médicos que não vão a Congresso, em situações com menos clareza sobre risco-benefício, privilegiam a prudência, podem ser até mais receosos sobre suas capacidades em manejar métodos mais invasivos, e os que vão a Congresso ficam mais propensos ao zelo com o estado da arte atualizado que passam a dominar.

Se por um lado não há evidências que os médicos que não vão a Congresso sejam de fato mais conservadores, por outro, pode-se conjecturar que haja abusos na indicação de procedimentos invasivos, por aqueles que costumam ir a Congressos. É hipótese endossada pelas constatações que comedimentos no uso não afetam a mortalidade.  ama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1377923

Por último, vale relembrar o British Medical Journal de junho de 2000: Doctors’ strike in Israel may be good for health: http://www.bmj.com/content/320/7249/1561.1.  A taxa de mortalidade caiu consideravelmente por ocasião do período em que houve extraordinário número de cancelamentos de consultas de pacientes e de operações eletivas em hospitais públicos durante movimento grevista de médicos. As funerárias documentaram o comportamento na ordem de 55% em Jerusalém.

Obviamente, o não atendimento traz manutenção de desconfortos e consequências nocivas do adiamento em futuro próximo, mas a observação sobre a mortalidade vinculável a consultas e a operações eletivas destaca o fenômeno da iatrogenia.  Se a história natural  da doença contém morbimortalidade a ser combatida pelo diagnóstico/tratamento, este binômio traz potencial de adversidades de várias grandezas, menos por erro profissional e mais pelos efeitos adversos dos mecanismos de ação e peculiaridades de aplicação dos métodos.

Por isso,  invertendo, “mais (prudência e segurança) é menos (mortalidade)” é lição da beira do leito que adverte que a aplicação do benefício conceitual  precisa de análises caso-a-caso,  o que, no mundo real, reflete-se na imperiosa necessidade de se fazer ajustes  individuais no uso das diretrizes e das inovações.

Por absurdo, a publicação não faz pensar em menos  mortalidade no alto risco por mais estímulos  a idas dos médicos a Congressos, evidentemente. Ela reforça, outrossim, independente de juízos metodológicos que dela se possa fazer, que a humildade do médico e a validade da experiência para fazer  a sua análise do continuum da Medicina são essenciais para os resultados dos cuidados com a saúde.

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