104-Morte da gestante e do feto, um caso para a Bioética

donante_sangreInterpretações do Livro de Medicina, do Código de Ética Médica e da Bíblia nem sempre são harmônicas entre si. Uma indicação de um método pró-vida da Medicina, uma atitude do médico para evitar uma morte “prematura” do paciente e uma crença religiosa do mesmo paciente podem se apresentar simultaneamente na beira do leito, influenciando a relação médico-paciente.

Habitualmente, a fé do paciente na Medicina e no médico prevalece e quem assim procede, inclusive, põe sua crença a favor do sucesso da terapêutica consentida. Todavia, situações não faltam onde o não consentimento do paciente a um componente do tratamento proposto, devido a motivo religioso, desencadeia uma crise da beira do leito. Conflitos assim desenvolvidos são observados com paciente Testemunha de Jeová, sustentados pela recusa à recepção de transfusão de sangue e afins, em conformidade com a peculiar interpretação da Bíblia.

A experiência da Bioética da Beira do leito mostra que a maioria dos casos em que  o médico aceita prosseguir cuidando do paciente Testemunha de Jeová é bem resolvida, ou pela baixa probabilidade da necessidade transfusional, ou pela conjugação de esforços bem sucedidos para sustentar a condição clínica  da grave anemia sem transfusão de sangue. Circunstâncias há, contudo, onde a transfusão de sangue torna-se inequívoco divisor do prognóstico entre vida e morte do paciente Testemunha de Jeová.

Caso não venha ocorrer um subsequente consentimento do paciente – um percentual acaba aceitando a transfusão de sangue, conforme pesquisa realizada no Hospital das Clínicas da FMUSP  http://www.scielo.br/pdf/abc/v97n3/19.pdf-, a beira do leito brasileira pode valer-se do Código de Ética Médica vigente para o paciente com perfil ortodoxo, considerar o momento clínico como iminente risco de morte e anular a autonomia do paciente, então substituída pelo paternalismo forte do médico que prescreverá e aplicará a transfusão de sangue. É o que reza art. 22: É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Ademais, a iniciativa do médico de busca por uma decisão judicial favorável ao seu desejo costuma resultar em autorização para o tratamento completo.

Como todo conflito, este de caráter religioso é causa de sentimentos desagradáveis. Todos se vêem mais vulneráveis, cai o nível de confiança, um jogo de forças acontece com altíssimo grau de ansiedade.  O prevalecimento do desejo do médico sobre o do paciente por força da sua lucidez clínica, do seu desespero humano e da sua idealização esperançosa da necessidade, se por um lado pode trazer uma sensação médica de profissionalismo cumprido, por outro lado, tende a provocar a tristeza do paciente sobrevivente, alguns passam a se ver como um vivo morto, como um ser violentado em sua crença.

Esta divergência “clínico-religiosa” entre ideal e desejo é universal. Ela acontece em qualquer localidade do planeta onde haja paciente Testemunha de Jeová com necessidade clínica de benefício por transfusão de sangue. E neste ponto, não parece que a experiência de algum país possa ajudar os demais.

O número de abril de 2015 do Internal Medicine Journal, periódico publicado pela Adult Medicine Division of The Royal Australasian College of Physicians, traz um polêmico artigo sobre gestante Testemunha de Jeová http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/imj.12711/epdf. Podemos entendê-lo como uma justificativa, como uma confissão de fragilidade, como um pedido de socorro. Uma tríade que  desperta o interesse e a solidariedade da Bioética.

A paciente de 28 anos e na 27ª semana de gestação morreu, assim como o feto intra-útero. Entendeu-se que a quimioterapia para a Leucemia Promielocítica aguda da paciente– que se associa a alta taxa de cura sob tratamento conveniente, mesmo durante gestação- não deveria ser efetuada sem o consentimento para o suporte transfusional. Deixar a doença evoluir naturalmente foi, pois, a resolução considerada mais adequada por não poder contornar as adversidades conhecidas da terapêutica. Um antagonismo entre o normativo da Medicina e o descritivo do ser humano. Um entendimento de isenção de responsabilidade de aplicar o útil e eficaz da ciência justificado num ideal de Autonomia.

Qualquer discussão ética que se pretenda fazer sobre o caso distribui-se, portanto, por duas vertentes: a da gestante defendendo a sua crença inabalável diante da perspectiva de morte e a do concepto indefeso e refém do não consentimento da mãe que detinha a sua “propriedade”. Em outras palavras, um conflito entre a Autonomia (da mãe) e a Beneficência (para a mãe e para o filho). A divergência entre Autonomia e Beneficência, uma das mais frequentes fontes de crise da beira do leito, adquire dimensão ainda mais ampla quando envolve menor de idade.

Perguntas cruciais se fazem obrigatórias: Houve boa Medicina neste caso, conceitualmente? Houve boa Medicina australiana neste caso? O médico de outro país tem o direito de emitir críticas ao colega que cuidou do caso sob as condições ético-legais pátrias?  A crença religiosa deve ficar acima de toda lei e de qualquer código de modo universal? O desejo da paciente capaz e assim cônscia dos resultados da sua decisão para si e para o feto deveria  sobrepujar  o brasileiro iminente risco de morte?

O caso desperta afetos variados nos cenários onde eventualmente venha a ser apresentado. A indignação humana parece ter a prevalência numa visão de paixão e de manchete, mas aspectos culturais, incluindo os religiosos, não podem ser desconsiderados numa neutralidade reflexiva. A terrível indagação Bom para quem? nem sempre permite resposta definitivamente correta quando formulada na beira do leito. Os melhores interesses da mãe podem ter sido atendidos, mas e os do feto? E os do pai e dos demais familiares, como devem ser considerados? Se fosse no Brasil, haveria alta probabilidade de ambos, mãe e  filho, terem sido tratados integralmente, assim não perdendo a chance de sobrevivência, por uma ressalva ética e consciente de compaixão: salvo em iminente risco de morte.

A lição parece clara: Há necessidade de uma apreciação transdisciplinar e multiprofissional em dilemas morais como este, por meio de uma estrutura capaz de apreciar a validade de caminhos em sentidos opostos. O médico assistente precisa de apoio, pois ele, com a responsabilidade de praticar zelo e prudência, vê-se desafiado ao ser médico, inseguro para proceder a uma autocrítica resolutiva pela sensação dúbia quanto ao zelo, vivenciando ambivalência entre a visão de dever heteronômico pró-vida  e de impedimento autonômico que se esvai pró-morte.

Uma contribuição para solução torna-se evidente: A multiplicação das Comissões  de Bioética entre nós, colaboração eficiente  para a síntese caso-a-caso do ontológico com o deontológico, nas mais vivas realidades de um Brasil multiétnico, pluricultural, com alto grau de religiosidade díspar, pleno de desigualdades na formação do profissional da Saúde e assimétrico no usufruto do sistema de saúde!

Por fim,  divulgo o link do Parecer 007/2004 – Orientação sobre Recusa de Transfusão de Sangue do Testemunha de Jeová- da Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas da FMUSP: http://www.hc.fm.usp.br/images/pdf/dc/parecer/parecer_07_2004.pdf , onde destaco o ítem 1.4.8: A partir do momento em que a equipe médica responsável pelo paciente entender que o caso atinge critério para “iminente perigo à vida”, recomenda-se: a. paciente/família deverá ser avisado da decisão de aplicar a transfusão de sangue, se for o caso recordando o diálogo pré-intervenção; b. a prescrição deverá ser efetivada e a administração providenciada de modo explícito, sem nenhum subterfúgio.

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