HM 33- Descobridor do gonococo, disseminador da sífilis

A implantação de consentimento obrigatório pelo voluntário de pesquisa não se deu por iniciativa médica, mas por ordem governamental na Prússia ao final do século XIX, modificando o conceito que pesquisa em prol da ciência e do progresso da Medicina era bastante justificativa ética.

A motivação foi a reação contra a conduta de um médico notável na época durante um experimento em humano. O Dr. Albert Albert Ludwig Sigesmund Neisser (1855-1916), professor de Dermatologia e Venereologia em Breslau ,epônimo de Neisseria gonorrhoeae, o gonococo, injetou soro de portadores da sífilis em cerca de 600 pessoas visando a uma vacinação, sem nenhuma informação e consentimento dos sujeitos da pesquisa. Certo percentual contraiu a sífilis e o Dr. Neisser defendeu-se afirmando que a maioria dos que receberam o soro infectado era constituída de prostitutas, atribuindo a sífilis a suas atividades profissionais.

HM 32- Bioética pioneira de Jahr, 90 anos

kosmos-1927_200Neste ano de 2017, completa 90 anos a publicação pioneira sobre Bioética. O autor é o pastor protestante alemão Paul Max Fritz Jahr (1895-1953) que apresentou a concepção de imperativo bioético ao respeito entre os seres humanos, extensivo a todos os seres vivos na revista Kosmos em 1917.

Jahr entendeu a necessidade de uma disciplina  acadêmica voltada para a reflexão sobre atitudes morais frente aos novos conhecimentos científicos e às novas formas de tecnologia sobre a capacidade adaptativa do ser humano.

De alguma forma, Jahr intuiu que a não maleficência hipocrática centrada na carência de benefícios precisava atentar para a crescente disponibilidade de benefícios, assim modificando o pensamento de não fazer mal pela aplicação de algo não beneficente para o entendimento de males associados à aplicação de benefícios.

HM 31- Bactérias não devem penetrar por ferida operatória, um conceito que comemora 150 anos

EarlySterilizer

Difusor de ácido carbólico utilizado por Josef Lister

O cirurgião britânico Joseph Lister, o Lord Lister (1827-1912), homenageado com a lembrança do seu nome para a designação da bactéria Listeria monocytogenes, contribuiu para a Medicina com a introdução do conceito que  bactérias nunca devem entrar pela ferida operatória, influenciado  pelas teorias de Louis Pasteur (1822-1895). Ademais, ele inspirou o uso de antisséptico bucal para evitação do mau hálito surgido nas últimas décadas do século XIX sob rótulo inspirado em seu nome: Listerine.

Outro pensamento ficou famoso e foi utilizado nas discussões que aconteceram há cerca de 45 anos sobre novos horizontes na pesquisa humana: “… Um grande número de normas foi elaborado para o controle da experimentação em humanos, mas nenhuma delas é superior ao objetivado por Lord Lister: Primeiro, um coração quente e amoroso, segundo a verdade numa essência confiável…”  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1589353/pdf/brmedj01554-0042.pdf.

HM 30- Bioética e um porto rico em ovários

Enovid

Onde Fica Porto Rico

Os nascidos no Estado Livre Associado de Porto Rico são cidadãos dos Estados Unidos da América há 100 anos (2 de março de 1917). Há 50 anos, este arquipélago do Caribe foi palco de uma transgressão na Ética em pesquisa que se junta pela gravidade ao caso Tuskegee no Alabama – 399 negros com sífilis recrutados para uma pesquisa da história natural da doença e impedidos de serem tratados quando houve a disponibilidade da penicilina- e ao caso  Willowbrook, em Nova York – injeção do vírus da hepatite em crianças com deficiência mental e tantos outros com menor repercussão histórica acontecidos na primeira metade do século XX.

Era o despertar da pílula anticoncepcional pela associação de progesterona e estrógeno em altas quantidades, formulação que foi lançada -1957-como reguladora menstrual e com aviso de efeito colateral de inibição da ovulação, subsequentemente aprovada pelo The U.S. Food and Drug Administration (FDA) como anovulatório, em 1960, com o nome de Enovid.

Os pesquisadores Gregory Goodwin Pincus (1903-1967) e John Rock (1890-1984) trabalhavam no estado de Massachusetts, mas pelas constatações de efeitos adversos como sangramentos sérios resolveram aplicar as pesquisas no longínquo Porto Rico.

A associação hormonal com quantidades cerca de três vezes maiores do que as atuais foi aplicada a centenas de porto-riquenhas sem consentimento esclarecido como conhecemos atualmente. Na verdade, foi dito tratar-se de um tratamento contra infertilidade e não foram revelados a natureza experimental e o potencial de adversidade. O estudo prosseguiu após a aprovação pelo FDA para esclarecimentos sobre a manifestação de depressão e de dores pélvicas já na fase de mercado.

Os ovários das mulheres de Porto Rico tornaram-se commodities como o açúcar e o café. Meio século se passou desde então, período que reconheceu o desrespeito à dignidade humana de tipos análogos de obtenção de conhecimentos científicos. Hoje, há filtros éticos eficazes atuantes desde a concepção do protocolo de pesquisa até a intenção da publicação.

A Bioética tem sua parcela de mérito no desenvolvimento da moralidade na obtenção – sob consentimento livre e esclarecido- de evidências sobre métodos para a validação do uso na beira do leito- vale dizer superioridade/não inferioridade de benefício com aceitável nível de segurança.

 

HM 29- Febre amarela

O Brasil enfrenta um surto de febre amarela silvestre. Oportunidade para recordar aspectos históricos do nosso país. Assim, reproduzo trechos do interessante artigo BRAZIL’S LONG FIGHT AGAINST EPIDEMIC DISEASE, I849-1917, WITH SPECIAL EMPHASIS ON YELLOW FEVER, de autoria de Donald B. Cooper, Professor do  Departamento de História da  Ohio State University Columbus, Ohio, publicado no Bulletin of the New York Academy of Medicine, em 1975  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1749529/.

1- Antes da introdução da febre amarela, a costa da América do Sul, desde Pernambuco até o Rio da Prata, era considerada para os europeus  uma das mais saudáveis regiões do mundo.

2- Havia uma visão popular no Brasil que o calor intenso equatorial formava uma barreira invisível mas efetiva contra grandes epidemias… até a epidemia de febre amarela em Salvador, Bahia, em 1849-1850.

3- Na verdade, o primeiro surto de febre amarela no Brasil data de 1685-1694, em Pernambuco.

4- O surto foi atribuído ao atracamento em Salvador de um navio que passara por New Orleans e Havana, duas cidades com histórico de febre amarela.

5-  Cerca de 3000 óbitos pela febre amarela foram registrados e no prazo de um ano, a doença atingiu Recife, Natal, Belém, Santos e Rio de Janeiro.

6-  Muitos recusaram-se a admitir o retorno da febre amarela ao Brasil, que era coisa de estrangeiro intrometido e de “terroristas”. O ministro Visconde de Monte Alegre insistia que era malária.  Havia receio em mencionar o nome febre amarela.

7- Desconhecia-se  a verdadeira causa, o modo de transmissão, se era ou não contagiosa e o tratamento aplicado era ineficiente e até danoso.

8- A homeopatia ganhou projeção durante a epidemia, na lacuna da ineficácia da alopatia e por razões financeiras. Os alopatas chamavam os homeopatas de charlatães e protestavam com veemência: “… Expulsos e ridicularizados na Europa, estes charlatães vieram para o Brasil  como uma paraíso seguro, onde o charlatanismo governa e progride. A homeopatia tem sido adotada por indivíduos sem outro meio de subsistência. Ferreiros, alfaiates e sapateiros estão prescrevendo glóbulos. . Para eles, vita brevis, ars longa de Hipócrates  nada significa…

9- Portugueses e italianos no Rio de Janeiro foram particularmente atingidos pela febre amarela no Rio de Janeiro. Muitos imigrantes morreram algumas semanas após desembarcarem de navio. Chamou a atenção a baixa mortalidade dos negros, sendo que, em 1850, 2/3 da população do Rio de Janeiro eram de negros ou mulatos.

10- Em 1887, Rio News  publicou: falando francamente, o império do Brasil não é mais do que uma casa pestilenta de sarampo, febre amarela, beri-beri e várias outras moléstias contagiosas e nem o governo, nem a população tomam medidas preventivas.   

11- Em várias ocasiões o governo italiano alertou para que seus cidadãos não emigrassem para o Brasil, o que causou uma redução considerável da imigração ao final do século XIX.  O jornal português A Capital alertava os portugueses após 10 anos da epidemia, para não irem para o Brasil. Cidades sem a febre amarela procuraram atrair a imigração: AVISO AOS IMIGRANTES: Parati é perto do Rio de Janeiro e nunca foi atingida pela febre amarela e outras epidemias. Argentina e Uruguai, dois rivais do Brasil em relação à imigração européia, exploraram a epidemia para tirar vantagem.

12-  Os custos provocados pela febre amarela eram altos, entre 1889 e 1892, a Academia Nacional de Medicina sugeriu banir a imigração total por vários anos nos portos do Rio de Janeiro e Santos, dois centros endêmicos da febre amarela. O famoso engenheiro negro Andre Rebouças comparou estas duas cidades ao estábulo de Egeu e sugeriu o abandono das mesmas por insalubridade: “… parece de bom senso construir novos portos marítimos com condições de higiene em solo alto e drenado, com água potável, ruas largas, avenidas e praças…”

 

 

 

HM 28- Preceitos de 1929 para o paciente

1929-  O Brasil sofria os efeitos da Grande Depressão mundial, a monoexportação de café não mais permitia financiar a dívida externa, desfez-se a República Velha do rodízio São Paulo e Minas Gerais de presidentes da República (política do café-com-leite), ascendia o gaúcho Getulio Dornelles Vargas (1882-1954) e houve o início do desenvolvimento do parque industrial brasileiro e da tendência de urbanização.

Neste ano, em que os médicos brasileiros não passavam de 16000 e não havia número de CRM – disposição de lei em 1957- a Ética Médica ganhou o seu primeiro código, importado do VI Congresso Medico Latino Americano  e denominado de Código de Moral Médica (1929).  Ele foi traduzido pelo Dr. José Maria Cruz Campista e publicado no Boletim do Sindicato Medico Brasileiro, n º 8, agosto de 1929, p-114-123. O documento foi vigente até 1931, quando foi substituído pelo Código de Deontologia Médica aprovado pelo 1º Congresso Médico Sindicalista, e publicado no  Boletim do Sindicato Médico Brasileiro, nº 8, agosto de 1931, p. 124-130.

O Código de 1929 expunha uma padronização de comportamento do paciente sob a denominação de Preceitos recomendados (Capítulo 12). Eram 14 itens que objetivavam o benefício dos enfermos e a harmonia na relação médico-paciente. O bioamigo poderá perceber nos quadros abaixo uma mistura de atualidades e de revogações decorridas nove décadas. Destaques em negrito são nossos.

1929

19291 19292

Creio que muitos bioamigos até endossam alguns dos preceitos expostos, todavia abstém-se de se manifestar da mesma forma em nome de um “politicamente correto”.

HM 27- Sete pecados capitais à beira do leito

pecadosPecado não é uma palavra habitualmente utilizada em Bioética. Todavia, reflexões conectadas com a Bioética clínica admitem extensões do significado religioso primário para secundários sentidos de desobediência a diretrizes clínicas, transgressão a princípios de não maleficência, violação do direito à autonomia, ilicitude ética ou legal. Na beira do leito, muitos se referem a negligências e a imprudências como um pecado cometido pelo profissional da saúde, a não consentimento, interpretando-o como um pecado realizado pelo paciente e, comentam sobre adversidades da aplicação do benefício como um pecado ter acontecido. É o idioma vivo incluindo a ideia de má ocorrência na abrangência da relação médico-paciente.

Pecado, cada um tem os seus. Pecado, cada um o enxerga nos atos dos outros a sua maneira. Adjetivações à conotação religiosa não faltam: original  associado a Adão e a Eva, mortal, ligado à gravidade e a plena consciência transgressora e capital, uma seleção de sete. Três destes exibem, atualmente, significativa conexão com a saúde física: gula- endocrinologia; luxúria- urologia/ginecologia/doença sexualmente transmissível e preguiça-cardiologia. Os demais quatro pecados (ira, soberba, inveja e avareza) incluem-se em interesses sobre a saúde mental.

São sete também os pecados da Medicina na concepção do médico inglês Richard Alan John Asher (1912-1969) manifesta há cerca de 70 anos, na tradicional revista Lancet. Os escritos de Asher  são atemporais e pela capacidade de enxergar bem e mal nas entrelinhas da relação Medicina-médico-paciente devem ser expressões do pensamento crítico que desaguou na Bioética nos anos 70 do século XX. Uma exposição nua e crua do ambiente da Medicina numa época de prodigalidade da observação direta do paciente e carente da magnificência da tecnologia atual. Não obstante, suas percepções não são tão distintas de muitas preocupações com a Medicina das primeiras décadas do século XXI.

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Crédito: http://sp.depositphotos.com/vector-images/doctor-with-patient.html?qview=11592894

A relação dos sete pecados (Quadro) forma em português o acrônimo PESCADA. Ela foi apresentada precedida da bem humorada e ferina mensagem: “… Concentrei-me em sete, mas eles são em número ilimitado… A leitura deverá ajudar aos estudantes que desejam evitá-los e também àqueles que desejam entregar-se aos mesmos, aumentar o seu repertório ou refinar a técnica…”.

Preguiça

Anamnese completa e bem feita e exame físico são essenciais. O avanço da tecnologia encoraja, porém, a descuidar destas pilares da Medicina. Esta tentação e o uso indiscriminado do laboratório e da radiologia promovem hábitos pouco laboriosos e tomadas de decisão descuidadas. Estimula a preguiça e desperdiça recursos.

Estupidez

Apresenta-se como automatismo médico, quer diagnóstico, quer terapêutico. Automatismo significa a falha de reconhecer a necessidade de ajustes à individualidade do paciente, atuar  sem questionamentos ao fluxo de rotina. Provoca maus cuidados e desperdício de recursos.

Superespecialização

É certo que o médico deva ter um interesse especial e conhecimento sobre um assunto. É errado mostrar indiferença especial e ignorância sobre os demais assuntos. Há centros que encorajam e recompensam “mais e mais sobre menos e menos”. Consultores em demasia minam a confiança individual nas próprias habilidades e geram a sensação-receio de estar “esquecendo de algo”. O crescimento das especialidades de medicina de urgência e de paciente crítico representa uma visão global “horizontal” das necessidades do paciente, diferente da perspectiva “vertical” de sub-especialistas, órgão-específica.

Crueldade

Há a crueldade física e a mental.  Este pecado  é o mais importante e prevalente e gera ansiedade no paciente por estar associado a falar muito (palavras ditas) ou a falar pouco (palavras não ditas). Palavras e mãos têm o poder de curar ou de ferir. Exemplo de crueldade mental é a discussão do caso e o ensino à beira do leito esquecendo-se da presença do paciente, como se ele não lá estivesse ou se apresentasse em inconsciência. Um desrespeito à pessoa do paciente, considerado como um indivíduo à parte da visita. Deve-se usar os métodos com inteligência e discrição e aprender a refrear  certos  entusiasmos e a recusar-se a investigar para “completitude do interesse” ou para mera satisfação de curiosidade intelectual.

Ausência de clareza

A comunicação escrita ou verbal tem que ter clareza. Alguma falta de clareza intencional pode representar tentativa de esconder a ignorância. Má comunicação  verborrágica ou demais sucinta gera incerteza e confusão.  Deficiências da formação do médico contribuem para que médicos e professores de Medicina pareçam incapazes de  apresentar suas ideias com clareza. Neste contexto, a adoção de leitura séria e não profissional  é útil e deve ser estimulada.

Descortesia

Descortesia com paciente e colegas de trabalho acontecerá numa hora ou noutra. Todos já fomos culpados deste pecado, induzidos pela impaciência gerada pela tomada de uma anamnese de um paciente pouco articulado ou, então, em ocasiões de “humor de cadafalso” manifesto pelas costas de um paciente.

Amor ao raro

O estudante de Medicina é a ele tentado pelo professor-pesquisador, que frequentemente tem pouco a dizer sobre o amplo espectro da doença, mas tem um enorme compromisso para falar sobre o específico, por vezes limitada área de interesse.

Asher descreveu a síndrome de Munchausen, contudo suas narrativas eram fortemente realistas ao contrário do Barão de Munchausen, um personagem da literatura alemã que contava fantásticas histórias por ele vivenciadas,  e que se admite inspirado na vida de  Hieronymus Karl Friedrich von Münchhausen (1720–1797).

HM 26- Pensamentos atuais há mais de meio século, obra de Asher

asherO inglês Richard Alan John Asher (1912-1969) foi quem descreveu a síndrome de Munchausen, em 1951 “… Uma síndrome comum que muitos médicos já viram, mas sobre a qual pouco se escreveu… Um grande desejo de ser o centro do interesse e da atenção… Múltiplas cicatrizes cirúrgicas, uma mistura de truculência e ambiguidade, com história não muito convincente…”.  http://ac.els-cdn.com/S0140673651923136/1-s2.0-S0140673651923136-main.pdf?_tid=5032337e-a683-11e6-81c7-00000aacb35d&acdnat=1478699539_9b2a4628163d636f4c8383591a013cab.

Dono de um estilo direto, Asher ficou conhecido por artigos talentosos e contundentes sobre a prática da Medicina sob títulos chamativos. Considero-os mantenedores de grande valor atual, nenhuma ficção como na síndrome que relatou, pelo contrário, muita realidade sobre a prática na beira do leito, observações e ensinamentos que todos de alguma forma reconhecem na beira do leito de nossa contemporaneidade.

Apresento uma amostra da capacidade intelectual deste médico inglês que merece ser melhor conhecido.

Os perigos de ir para a cama -1947

É rotina que a primeira providência perante a doença é colocar o paciente na cama. Acomodação no hospital é sempre numerada em camas. Doença é medida pelo período de tempo na cama. Médicos são avaliados por sua maneira à beira do  leito. Cama embora não seja prescito como um comprimido ou como um purgante, funciona como tal para o tratamento. Talvez tenhamos que pensar duas vezes antes de recomendar a nossos pacientes irem para a cama e perceberem que sob o conforto do cobertor há emboscadas de danos sérios. É minha intenção justificar a colocação da cama e do túmulo na mesma categoria e elevar o nível de receio sobre a cama. Não há parte do corpo imune aos perigos da cama…

Pensando direto e de modo enviesado em Medicina- 1954

Como médicos gostamos de ser homens de ação e homens pensantes, do muito que praticamos, cada ato é precedido por certa dose de pensamentos- ou deveria. Devemos  prestar atenção ao modo com que estamos pensando, estudando, se nossa razão é ou não aceitável, se temos falhas de pensamento, se  estamos inconscientemente usando métodos de pensamento ilógicos ou irracionais, e verificando se podemos melhorar a qualidade e eficiência de nossos pensamentos… Procurei sugerir que  devemos ser acentuadamente  críticos de nossos próprios pensamentos e dos outros, analisar todos os argumentos que nossos livros, nossos professores e nós próprios usamos.  Encontrar pensamentos enviesados e evitá-los e, seguir o caminho do pensamento direto, não importa aonde nos leve, guiando-nos pelo escrito de Kipling (Rudyard, 1865-1936): Eu mantenho seis honestos servidores; eles me ensinaram tudo o que sei; seus nomes são o que, porque, quando; e como, onde e quem…     

Fala, tato e tratamento- 1957

… Médicos selecionam fatores físicos e esquecem os psicológicos nos pacientes. O medicamento mais frequentemente usado na prática médica em geral tem sido o próprio médico, pois o importante não é o que se faz , mas o modo como é feito.  Todo o poder da língua e da caneta e a sabedoria dos livros não podem ensinar ao doutor o conhecimento de quando investigar e quando deixar de fazer, quando censurar e quando reafirmar, quando falar e quando silenciar. Há mistérios particulares com soluções distintas para cada uma das milhares de seleções de personalidade entre médico e paciente.  Há várias razões para o paciente desejar falar com o médico além do tradicional encontro para anamnese, exames e orientação, que incluem:  tomar uma “dose de medicina” e “assuntar”, “chorar as  mazelas”, sentir-se apoiado no que decidiu antes de procurar o médico, obter simpatia por suas ideias sobre causas “aceitáveis” da doença de que padece, obter “munição” para criticar outros profissionais. Ao falar com o paciente, o médico deve considerar a impressão que nele está provocando, ter uma atitude de tolerância, esclarecer com lucidez,  inspirar confiança e não demonstrar que está com pressa de terminar o atendimento. Há pacientes cujos sintomas, embora de causa orgânica, causam mais desconfortos do que a gravidade da doença determinaria, em função de crença pessoal sobre os sintomas, o que deve motivar um esclarecimento do médico. Os médicos costumam desconhecem o que os pacientes pensam deles e não aprender o efeito da palavra, tato e tratamento…

Porque as revistas médicas são maçantes? – 1958

… Não tenho dúvida sobre esta apreciação. As cintas são sombrias e difíceis de serem removidas, fazendo com que as pilhas fiquem inconvenientes. As capas são igualmente sombrias. Propagandas interrompem a sequência. Títulos são desestimulantes. Muitos artigos atuais são escritos por múltiplos autores, o que desencoraja a leitura, afinal, dez homens não podem escrever um artigo assim como não podem dirigir um automóvel. O interesse por um autor dilui-se na lista dos demais. O papel é de má qualidade, em geral. É inevitável que o editor aceite uma certa quantidade de “lixo” para preencher cotas de publicação e para não ofender certos eminentes autores. O estilo da redação do artigo é essencial. Obstrui-se o significado com palavras obscuras e prolixidade pomposa. Quanto à extensão, artigos devem terminar antes que haja a perda do interesse na leitura…

Senso clínico: o uso dos cinco sentidos – 1960

… Uma capacidade supressiva produz surdez e cegueira seletivas e outras rejeições que podem fazer o médico deixar de considerar  informações relevantes, por exemplo, de um paciente que é loquaz. A persistência na mente do médico da queixa principal pode fazer com que ele passe por cima de dados contados pelo paciente por não perceber de momento uma relação com a manifestação, mas cuja apreciação mais cuidadosa teria sido útil para aprofundar causas da queixa principal. Assim como os três macacos conhecidos, o médico fecha os olhos para observações que não se harmonizam com suas ideias, tampa os ouvidos para trechos da anamnese que parecem fora de contexto ou para ruídos de ausculta que não se incluem nos conhecidos e evita falar sobre observações que não constam nos textos dos livros ou opinar quando conflitaria com ideias correntes…

 

HM25- Parabéns ao estetoscópio por mais um aniversário firme e forte (1816-2016)

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Neste agosto que ora se inicia, completam-se 190 anos da morte de um imortal. Vale a pena saber um pouco mais sobre a sua invenção, maravilhoso legado que persiste imprescindível para médicos e profissionais da saúde.

Ano de 1816, Paris. Uma gestante em trabalho de parto e sinais de cardiopatia. Excesso de peso, mamas e barriga proeminentes prejudicam o exame físico. O médico com 35 anos de idade, franzino, saúde precária não consegue apoiar o ouvido direto sobre o peito da paciente. O exame do coração era preciso, nem pensar pular a etapa. Ressoavam no ambiente as palavras já centenárias do inglês Robert Hooke (1653-1703): “… pelos sons que os movimentos dos órgãos internos fazem  pode-se descobrir as tarefas efetuadas em vários escritórios e lojas do corpo humano e daí reconhecer que instrumento ou máquina está com defeito…”. Consciência profissional e criatividade acabavam de marcar um encontro indelével na história da Medicina. lae1

O nome da paciente perdeu-se no tempo. O médico tornou-se imortal: René Théophile Hyacinthe Laënnec (1781-1826). Portanto, vamos ouvi-lo (Quadros):

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A “cilindromania” espalhou-se pela Europa, definiu boas práticas e migrou para os EUA. Passados exatos 200 anos, o estetoscópio persiste símbolo vivo da Medicina.

Ele é útil para todas as idades, desde o primeiro choro examinando a nova vida até o último suspiro constatando a morte.

O esteto – já aproveitando a intimidade- simboliza a inovação motivada pelas necessidades da beira do leito,  o afã de honrar a conexão imprescindível entre médico e paciente pela criatividade responsável em certas ocasiões “inéditas” e utilizando-se da “não alta” tecnologia. É sabido que quanto mais o médico dedica-se à beira do leito, mais ele se depara com situações que lhe remete para um improviso análogo ao vivenciado por Laennec. Não faltam exemplos não tão distantes representados por tubos, cola e frascos.

Há um valor humano na articulação ausculto-o, logo o escuto, logo lhe dou atenção, logo procuro uma causa para os seus males, enfim, estou próximo e atuante. Em decorrência, nutre-se a confiança, ampara-se o consentimento livre  pela proximidade sensível que além de tudo esclarece e cria a esperança. Céticos desta relação têm chance de virarem crentes da mesma quando “passam para o outro lado do balcão”, tornam-se pacientes.

Pessimistas, dizendo-se realistas, pregam que o esteto está próximo da aposentadoria, que ele só serviria, ainda, para a medição da pressão arterial e para ornar o pescoço do médico.  Ouço tal consideração há bom tempo. É daquelas que precisam  de uma radical ruptura entre as gerações de médicos para se realizar. Enquanto houver a motivação da sua invenção – um ser humano cuidando diretamente de outro ser humano- o estetoscópio continuará “amigo do peito” e multiuso.

Persiste inalterada a situação da posse de seu próprio estetoscópio de qualidade como  meta de status do atual  estudante de Medicina.  E, o primeiro não se esquece…  

O cilindro de Laennec foi o primeiro instrumento clínico do médico. Nestes dois séculos, mais precisamente nas últimas décadas, uma disponibilização de maravilhosas ferramentas tecnológicas contribuíram para a acurácia do diagnóstico iniciado pela ausculta.  O esteto faz “mentalizar” a anatomia e a alta tecnologia radiográfica disponível acresce realismo.  A parceria em que um revê e complementa as informações do outro é ganho para o paciente.

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Pintura-retrato de autoria de Théobald Chartran (1849-1907)

A interação entre métodos exigentes de expertises distintas é estimulante para o médico moderno. É do médico orgulhar-se do raciocínio clínico, do passo a passo na construção de hipóteses com matérias primas que procuram e acham. O esteto é um instrumento altamente favorecedor deste caminho para a autoestima.

O esteto mantém-se um bem. Instrutivo e profissionalizante, ele é útil e eficaz, exigindo conhecimentos e habilidades semiológicas sobre ruídos e silêncios do corpo humano.  Em boas mãos e bons ouvidos, ele é seguro, não maléfico, não provoca per se adversidades.

Sem saudosismo, como reforço da necessidade do médico ético que trabalha na beira do leito beneficiar a própria imagem profissional pelo reconhecimento da sua capacidade de contribuir ativa e diretamente para a atenção às necessidades de saúde do paciente, transcrevo um trecho do prefácio de um livro escrito há exatos 80 anos, cuja leitura dá uma dimensão do vigor da tradição da Medicina que não deixa de ser sensível à inovação contínua (Quadro).

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HM 24- Jurar é Hipocrates, perjurar é hipocrisia

Nome? Sobrenome? Um único e sintetizador: Hipocrates (460 ac-370 ac). Um imortal há 2500 anos! Um dos pouquíssimos nomes do período pré cristão valorizados na atualidade brasileira.

Tudo leva a crer que Hipocrates nunca deixará de exercer influência na beira do leito apesar da constante renovação da Medicina. Hipocrates não é personagem poeirento do museu História da Medicina, ele é um redivivo sem fim, um homem-época presente geração após geração de médicos aqui e acolá. Personagem decisivo para os cuidados com a saúde da humanidade, o obstinado e intuitivo Hipocrates não é tão somente alguém que redirecionou a Medicina por um acidente de posição, grande parte da sua significação, da sua originalidade e da sua liderança decorre das marcas positivas do caráter e da personalidade.

Os filósofos ensinam que só dura o que sofre mudanças. Antes que soe paradoxal, eles apressam-se a fazer ver que a água corrente do rio que vai passando sob a ponte nunca é a mesma. OK, água é tudo igual, fica fácil entender a reflexão. Mas, a apreciação vale também para o conceito de atualização, modernização, por exemplo, na figura do ato médico.

Evidentemente, os atendimentos que ocorrem no presente guardam distinções dos acontecidos no passado. Todavia, o pretérito, não obstante ser imutável quanto aos fatos, movimenta-se ao futuro como tradição. A transmissão é a forma que dá consistência à modelagem das inovações.

Assim, o ato médico persiste existindo porque admite a continuidade de adaptações ao progresso da Medicina sobre bases clássicas. É notório que o ser médico em cada profissional modifica-se inexoravelmente da formatura à aposentadoria, embora mantenha, “hipocraticamente”, a prática da anamnese e do exame físico.

Ajustes diligentes nas atitudes no seio da relação médico-paciente/família representam calor humano para compensar a frieza do desenvolvimento científico. A manutenção de uma calorimetria da beira do leito confortável ao momento sociocultural é exigência ética nas incorporações das novidades técnico-científicas. Quanto mais afastamento houver do que já está acostumado pelo tempo, mais caloroso deve ser o profissionalismo bem-vindo à beira do leito.

Fator da continuidade por sucessivas mudanças é o posicionamento do idealismo dos jovens médicos na correnteza da Medicina. Ele ocorre “oficialmente” à formatura, quando eles declamam um “sempre atual” Juramento,  visando um “sempre adiante” cumprimento.

De fato, reverenciando a memória de Hipocrates perante professores honrados e familiares emocionados, novas levas de recém-formados assumem valiosa herança. Firmam o compromisso de honrá-la pela dedicação a um profissionalismo.

Daí em diante logo perceberão a necessidade galopante por ajustes à época, entendendo pela frequência à beira do leito que sem eles a preservação da tradição multissecular ficará prejudicada. Após imergir na água técnico-científico-humana do rio caudaloso de todos os tempos chamado de Medicina, é essencial sentir-se integrado ao fluxo, contribuir para a manutenção da viabilidade do ecossistema da beira do leito.

Todavia, movediças realidades do pós-juramento, irão ameaçar a fidelidade ao simbolismo do Juramento de Hipocrates. Não faltarão obstáculos de toda sorte, internos e externos. Ambições, frustrações, inquietações e camuflagens da natureza humana irão se repetir como desafios e confrontos com o profissionalismo jurado e gerar risco de perjúrio. Um indicador cruel é a taxa de violação da conformação atual de Apolo, Esculápio, Hígia e Panacea na figura do Código de Ética Médica.

O ser médico e humano expõe-se obrigatoriamente aos fascínios da tecnologia,  aos desencantamentos com recursos financeiros, às desconstruções críticas, às não percepções de estratagemas e aos atrativos de cantos de sereia, todos estes fontes reincidentes de fragmentação da promessa solene do “Eu juro”.

Por isso, como o juramento dos formandos de nossas Escolas Médicas cuida da intenção do fazer, há o Código de Ética Médica para fazer relembrar – com amplificações- eventuais amnésias. É capital, assim, não deixar ambos os textos no esquecimento.

Até porque no limbo da comparação está o dia-a-dia que testemunha reivindicações e insatisfações de pacientes argumentando contra o médico com base num “estado permanente de juramento”. É aviso de cobrança a que todos os médicos estão  sujeitos a pagar a conta.

O Juramento de Hipocrates está longe de ser unanimidade. Objeções incluem que ele é vago, que os deuses referidos nem sempre são entendidos pelo sentido metafórico e que os órgãos fiscalizadores não estão no Olimpo.

Sustentados por excessos de racionalidade e por insensibilidades ao valor da história, médicos em diversos países se incomodaram com os anacronismos e produziram  modernizações do Juramento de Hipocrates. O interesse é que os novos textos continuam homenageando o Pai da Medicina, na medida em que são denominados de modernizações ao Juramento de Hipocrates. De alguma forma, eles seguem a premissa que só dura o que muda.

Longe de pretender a aposentadoria de um símbolo da Medicina vigente e antes de o classificar como presente de grego, parece útil analisar as premissas das modificações.

Os juramentos modernos abordam o estímulo ao  benefício -não somente  afastar o mal- a promoção do novo conhecimento, a incorporação de habilidades recentes em prol do paciente e o fornecimento de conselho e orientação para paciente e família, não apenas o cuidado com órgãos doentes.

Honestidade, Sigilo e Qualidade resumem os valores maiores da trilha a ser percorrida na relação médico-paciente/família e no cuidado com a saúde da sociedade de modo geral.

Honesto, confidente e eficiente é, portanto, o retrato falado do médico, captado nos juramentos modernos-  o arquétipo do médico ponderado para a sociedade.

Para a satisfação dos pré-requisitos, proferir o Juramento é assumir compromissos bioéticos  com a opinião dialogada, confiança, maior benefício com menor prejuízo, atenção com a saúde pública, educação continuada, acúmulo de experiência pessoal, espírito de pesquisa e coragem para enfrentar  os eventos adversos.  Pelo senso de responsabilidade, ele se obriga a fomentar o bom caráter, consultar sua consciência para se afastar de atos condenáveis e contribuir para  a boa imagem  da profissão, inclusive a defendendo das circunstâncias que  atrapalham atuar segundo os princípios éticos/bioéticos.

Como conciliar o uso de um simbólico- e atemporal- Juramento de Hipocrates com os sentimentos da época? Como somar força da tradição e vigor da realidade social?

Afigura-nos muito proveitoso que a declamação do tradicional texto do Juramento de Hipocrates esteja acompanhada da  virtualidade das promessas “mais modernas” na mente dos recém-formados.

Atrevo-me a propor, como alegoria à fidelidade na beira do leito, que os novos médicos passem a jurar com a mão direita sobre o Código de Ética Médica-  que ricamente encadernado  seria, aliás um presente e tanto de formatura.

O quadro nos recorda um pouco-muito de Hipocrates.

De Hipocrates e não muda