377- Acerca da Bioética da Beira do leito

Parte do publicado na Revista da Associação Médica Brasileira  Rev. Assoc. Med. Bras. vol.56 no.6 São Paulo  2010.

O leito é ponto de encontro clássico entre o paciente que o ocupa necessitado da medicina e o médico que o assiste, à sua beira, investido da autoridade advinda como representante local da medicina universal.

O simbolismo da beira do leito transcende às verdades do conhecimento científico, ele realça a sequência histórica das boas práticas médicas. Por isso, há grande valor nas atitudes de “anfitrião” e de ” hóspede” com aderência interpessoal a evidências validadas.

O sentido não literal  da beira do leito abriga a competência do profissionalismo que associa racionalidade, competência, cuidar e compaixão. É nele onde se desenha o retrato falado da clínica como fiel expressão do que acontece além da fria objetividade dos métodos da medicina. É nele onde se valoriza o senso individual de qualidade de vida. É nele onde o raciocínio fisiopatológico dialoga com valores, expectativas e interesses do paciente.

O conceito que mais do que casos clínicos, a beira do leito lida com acasos clínicos por combinações infinitas de modalidade e intensidade de morbidades(2) abrange a variedade de interpretações pessoais envolvidas na relação médico-paciente. O exame do que ocorre com o corpo do paciente inclui o exame psicossocial. O processo de tomada de decisão suscita alinhamento do saber acumulado com expressões humanas da circunstância clínica analisada à beira do leito.

É pela beira do leito que o médico mede a extensão do distanciamento entre um padrão bibliográfico da medicina aplicável e a individualidade biográfica receptora do paciente/responsável/familiar. Utilidade e eficácia precisam tornar-se úteis e eficientes. É neste espaço que se aprende que o desnível de conhecimento médico-paciente não autoriza posturas rígidas de “dono da razão” ou de “tutela de domínio”. A sociedade aprende com os próprios médicos, percebe que doenças avançam e que sucessos terapêuticos têm limitações. Os pacientes têm direitos e cada um pode exercê-los ou, de modo simples, por uma postura “o que o médico decidir está bem decidido”, ou, de modo mais plural, personalizando ajustes e negações a controles do avanço mórbido e a habilitações em prol de bom-sucesso.

A Bioética da beira do leito enfatiza que atitude médico-dependente é mais do que atitude medicina-dependente. Distinguir a diferença contribui para dar legitimidade a pactos médico-pacientes, além de estimular o desenvolvimento de modelos de gestão da beira do leito que visem, por meio de uma vigilância contínua sobre atitudes, reduzir os conflitos na interação médico-paciente.

376- Novo pensamento ético para transplante visando melhor qualidade de vida

Não faz muito tempo, o ser humano nascia com o genetica ou congenitamente determinado  por circunstâncias da fecundação e do desenvolvimento intra-uterino e morria em função de grave insuficiência de certos órgãos do corpo. Hoje, assim acontece também, mas acrescentou-se um não necessariamente.

Prevenções por aconselhamentos ao casal e vacinas- como contra rubéola-, intervenções pré-natal além de transplantes de órgãos como coração e fígado inovaram favorecendo a eclosão do não necessariamente.

Atualmente, a engenharia genética pretende “entrega de encomendas” e transplantes trilham o novo caminho não da sobrevida mas da qualidade de vida.

A diferença de justificativa entre transplantar para não morrer em curto prazo e transplantar para obter uma vida mais qualificada inclui uma distinção da relação risco/benefício e, em decorrência, a necessidade de ajustes no pensamento ético.

Ambas situações têm chances de benefício graças aos conhecimentos, habilidades, métodos e recursos de infra-estrutura. todavia a grandeza de riscos é expressiva. Enquanto que a luta pela sobrevida pode ser entendida como última esperança onde qualquer tipo de risco é contrabalançado pelo desejo da manutenção da vida, a aspiração conceitualmente válida de ganhar qualidade de vida na recuperação da função de mão, laringe ou face ou por passar a ter um útero capaz da maternidade caso mal sucedida pode ter graves repercussões clínicas, sem tocar em consequências da interferência na imunidade do receptor.

A Bioética interessa-se por esta  expressão de autonomia do paciente que na busca da felicidade pode associar uma superestimação do êxito técnico e do impacto na qualidade de vida com uma banalização de riscos com expressivo potencial de se tornarem realidades.

375- Conexão via aplicativo entre meu médico e meu paciente

O progresso biotecnológico tende a distanciar o médico do paciente. A inovação da tecnologia de comunicação interpessoal aproxima. Considerando que tecnologia é benéfica, é importante analisar o quanto de distanciamento e de aproximação de fato acontece e deve ser evitado em nome da Ética.

Pontos de referência são a relação médico-paciente presencial que admite os espaço íntimo do exame físico e do procedimento invasivo e o espaço pessoal da anamnese e mais diálogos e a não presencial que sem limites geográficos incorporou o telefone como meio de conexão à distância entre o médico e o paciente.

A Bioética desenvolveu-se no século XX com a preocupação dos efeitos nocivos das novidades da tecnologia na relação médico-paciente. O pensamento dominante neste contexto era que avanços de recursos diagnósticos e terapêuticos aplicados em nome do benefício continham efeitos desumanizadores em escalas variáveis.

Acontece que esta visão de intromissão indevida não se materializa de uma maneira absoluta. O bom uso da biotecnologia comprovou-se útil e eficaz, inseriu-se na eticidade da prudência e do zelo e soa desejável para atender a objetivos compartilhados por médico e paciente. Riscos em potencial ligados à biotecnologia justificam realidades de benefícios mais frequentes e inéditas. Na chamada fase de mercado, aperfeiçoamentos técnicos  em feedback como os resultados e curvas de aprendizado na aplicação aperfeiçoam e minimizam inconvenientes.

O que a Bioética da Beira do leito se preocupa com mais veemência na atualidade e faz seus alertas é com o uso da biotecnologia que contraria tradições da Medicina que persistem imprescindíveis. Em termos modernos, elas incluem acolhimento, consentimento e conhecimento. Qualquer by-pass por esta tríade fora da Emergência é fator de distanciamento do médico ao paciente.

Já com respeito à tecnologia de comunicação, será que a moderna comunicação via aplicativos contraria tradições da Medicina que não podem ser eliminadas? Sim e não. Uma substituição do presencial obrigatório para que se possa afirmar que o paciente foi examinado direciona para o afirmativo da resposta. Uma visão de complementaridade da boa prática clínica remete para a negativa, em função da facilidade e da celeridade da intercomunicação. O que pega mesmo é a questão do sigilo profissional.

Eu particularmente sou favorável ao uso de aplicativos para a intercomunicação  do meu médico com o meu paciente, já vivenciei muitos infortúnios evitáveis e angústias desnecessárias pela falta de uma palavra oportuna emitida ou recebida. É conexão direta entre dois mutuamente autorizados ao diálogo entre si, assim enquadrando-se em pré-requisito ético. Entendo que a comunicação desta forma é até mais sigilosa do que a do telefone, que nunca despertou polêmica.

Os advogados do diabo que conheço, muito embora  reconheçam que o telefone possa permitir que um estranho àquela relação médico-paciente próximo ouça o que o médico está dizendo ao paciente, não permite  reproduções  sonoras e encaminhamentos e que as mensagens via aplicativos compartilhadas pelo paciente são da sua responsabilidade, insistem que fica sempre a possibilidade de a conexão meu médico com o meu paciente via aplicativo sofra uma interceptação por terceiros. É argumento que lembra exageros  da teoria da conspiração, algo como e se  e o telefone do médico estiver grampeado?

Se para a biotecnologia aceitamos que há níveis admissíveis  de relação risco-benefício e que o uso faz lapidações, porque não fazemos o mesmo para a intercomunicação meu médico com o meu paciente via aplicativo?

374- Reais Comitês de Bioética

Era uma vez um reino longínquo onde os habitantes tinham excelente saúde. Os sábios locais concluíram que a ótima qualidade de vida e o bem-estar vigentes há gerações eram produto de uma feliz inter-relação abrangendo: a) as pessoas por meio de predisposições biológicas favoráveis ligadas à carga genética e a hábitos de preservação; b) o meio ambiente resguardado quanto ao clima e as condições de habitabilidade; c) a destacada organização para promoção da saúde pública possibilitada pela suficiência de recursos humanos, materiais e financeiros.

Ficou bem identificado um alto nível de responsabilidade dos cidadãos com o equilíbrio desta reciprocidade por meio de cuidados com si próprio motivados pelas bençãos das propícias heranças genéticas, pelo respeito à natureza em si e pela contribuição para a infra-estrutura comunitária.

Desde o ensino fundamental, noções sobre cidadania enfatizavam o que denominavam de A essência da saúde, esclarecimentos sobre a referida tríade que criavam um producente sentimento coletivo de pertencimento. Após completar um número de horas teóricas e de prática com ênfase na vigilância do equilíbrio, cada um passou a receber um certificado de membro honorário do Real Comité de Bioética, instituição criada para assessorar o dever com as coisas da saúde no amplo espectro entre a molécula e o ambiente.

Dez cidadãos compunham o Real Comité de Bioética, eleitos pelo povo a cada cinco anos e sem direito à recondução, uma norma pétrea que visava maior abrangência do comprometimento da população. Esta disposição de permanente renovação foi uma conquista social idealizada pelos pioneiros que perceberam que seus ideais de constituição de um órgão voltado para promover a qualidade da convivência – pessoas, animais, natureza- precisavam ser capilarizados na comunidade.

Recentemente, o veemente discurso de um pioneiro da Bioética por ocasião da comemoração de 20 anos de criação do Real Comité da Bioética motivou uma expansão dos Comitês de Bioética. Ele destacou a necessidade da presença de Comitês espalhados pela nação que multiplicara a população e ocupava maior espaço territorial, a fim de melhor cumprir o papel de apoio, especialmente  em momentos de controversas tomadas de decisão de interesse do cotidiano.

Em consequência, entrou em vigor uma lei que determinava a constituição de um Real Comité de Bioética nas diversas regiões do país e a organização de uma Confederação nacional de Bioética pela representação de cada regional.

Em pouco tempo, o reino maximizou a excelência na inter-relação pessoas- meio ambiente-comunidade acompanhado por uma modernização dos conceitos. Uns hierarquizavam a ética da virtude e o profissionalismo, enquanto que outros destacavam princípios argumentando que comportamentos virtuosos dependiam do rigor no trato do livre-arbítrio, real utilidade e evitação do dano. Uma corrente preferia renomear os componentes da tríade fundamental para maior clareza sobre o foco na saúde. Desta maneira, pessoas eram chamadas de paciente ou voluntário de pesquisa, comunidade tornou-se instituição de saúde abrangendo específicos recursos humanos, materiais e financeiros e meio ambiente ganhou analogia com sistema de saúde.

Verificou-se que ao mesmo tempo que a taxa de conflitos no âmbito da tríade elevava-se, muito porque passaram a ser melhor conhecidos pela interação com os facilmente disponíveis Comitê de Bioética, elevou-se a eficácia da consultoria para incorporação de conhecimentos e de habilidades para não somente efetivar ações de evitação, como também de resolução de percentual expressivo de desarmonias no decorrer de processos de tomadas de decisão.

A Bioética firmou-se como catalisador eficiente de ajustes às diversidades de circunstâncias para a efetivação de consentimentos mais harmoniosos, ao mesmo tempo que cresceu a consciência que a função de catálise representava apoio a reações sem incorporações nas partes.

Atualmente, o reino vive uma incrível expansão do saber científico e da inovação biotecnológica. Novas formas de pensar e de se comportar  da sociedade aconteceram em feedback com este progresso. Os Reais Comités de Bioética em número crescente em face da expansão demográfica veem-se diante de inéditos aspectos da moralidade.

Desejos no campo da sexualidade até então insatisfeitos encontraram caminhos de realização pela conquista de novos métodos influenciadores da fecundação/reprodução/perpetuação da espécie. Uma bancada feminista trouxe destaques de pensamentos sobre a tríade fundamental – genética dos gêneros e hábitos tradicionais, organização comunitária e atenção ao meio ambiente-, como que visando a um compromisso de intenções que deveria ter guiado a seleção do casal humano que iria entrar na arca de Noé.

O nível de  inteligência da comunidade que sempre foi considerado alto ficou questionado pela observação de possibilidades de superação pelo desenvolvimento de inteligência artificial. O potencial de a criatura suplantar e dominar o criador não inibiu as pesquisas sobre ganhos de lucidez que muitos apreensivos desejavam  e replicou numa ideia de fortalecer a destreza dos humanos. Era preciso mexer na genética, o que provocava uma inquietação porque tocava num componente essencial da tríade sustentadora da qualidade da saúde coletiva. Aproveitando a oportunidade, pais se interessaram pela realização de pequenos ajustes genéticos em seus conceptos, criando condições para o desenvolvimentos de aparências e de habilidades que valorizavam. Radicais falavam em pacto com o diabo e lembravam Fausto de Johann Wolfgang von Goethe (1749-1832) e as consequências, apelando para intervenções nacionalistas dos Reais Comitês de Bioética.

Muitos outros dilemas foram encaminhados aos Reais Comités de Bioética, não faltavam novos desafios, a pluralidade de apreciação crescia pela expansão populacional e pelos efeitos da tecnologia na condição humana. As gerações modificavam-se rapidamente em função de subentrantes modelos de civilização.

Numa inversão, netos ensinavam avós a usufruir dos bens da comunidade. O peso da Bioética sobre a convivência elevou-se exponencialmente. Um reconhecimento logo eclodiu: Que seja consignado um sincero agradecimento aos pioneiros que vislumbraram o valor da constituição de comités de Bioética como ferramenta para a mais adequada convivência entre carga genética e hábitos de preservação de pessoas, condições de habitabilidade e organização comunitária em seus amplos sentidos.

 

373- Do erro ao acerto

Erros acontecem na beira do leito. Há os relacionados à tecnociência e há os relacionados à atitude. Não deixa de haver uma interligação entre estas duas modalidades.

No momento atual do aprendizado em Medicina, um médico recém foi diplomado após seis anos de estudos e de práticas entendidas como pedagógicas tem o potencial de se envolver com uma série de erros por desconhecimentos e inabilidades. Ele está legalizado para  o exercício profissional por meio de um número de CRM, porém, vê-se limitado para assumir responsabilidades na atenção a necessidades de saúde da sociedade.

A Residência médica é a oportunidade para acumular a experiência que permite elevar a possibilidade de acertos diagnósticos, terapêuticos e preventivos. Este desenvolvimento de qualificação profissional exige a supervisão de alguém que assim aprendeu e lapida o seu aprendizado no cotidiano da beira do leito, inclusive quando ensina.

O jovem recém-formado pode aprender a fazer corretamente o que precisa saber fazer corretamente de duas maneiras, em geral. Na primeira, ele parte da escassez de um aprendizado e adquire o conhecimento pretendido sem escalas em momentos de erros. Na segunda, erros profissionais imediatos constituem estágios construtivos de acertos no longo prazo. Visão pessoal do residente a respeito dos seus limites de iniciativas e estrutura da supervisão influenciam o aprendizado com ou sem escalas em erros.

A interface entre residente de Medicina empreender por si e segundo uma orientação de supervisão é complexa. Zonas cinzentas habitam a distribuição de tarefas que admitem um aprendizado da graduação e que são inéditas. A bagagem da graduação pode ou não estar bem qualificada para ser diretamente empregada e o nunca praticado pode ou não ser diretamente aplicado a partir da obtenção de informações na literatura.

O residente de Medicina faz parte de um time, necessariamente, onde atuam mais experientes – supervisão direta ou indireta-, iguais- demais residentes de mesma categoria- e menos experientes – internos e residentes mais novos. Uma medida da boa organização é a grandeza da eliminação de intenções de atuações concebidas como corretas em função do noviciado que seriam erros se aplicadas. De certa maneira, assim demonstra o equilíbrio entre estimular o residente a ter iniciativas e o assessoramento pela supervisão. Ademais, a rapidez com que a supervisão detecta erros e providencia correções.

Qualquer disposição por melhor que seja entre aprendizado/supervisão, vale dizer a existência de critérios judiciosos sobre deixar mais livre ou mais contido o residente para executar por si decisões e execuções, não evita uma quantidade de erros pelo jovem médico.

A chamada curva de aprendizado embute o conceito que erros profissionais são inevitabilidades para o aprendizado do médico, que eles têm forte apelo pedagógico e, muitos preferem usar a figura no plural pelo entendimento que reduzir um tipo de erro pode elevar o potencial para outro tipo.

Pode soar estranho que de erro em erro, o jovem médico constrói acertos, por isso, é essencial enfatizar que esta realidade é uma fração minoritária do cotidiano entre o domínio dos acertos, todavia, o aprendizado assim decorrente do mundo real é imprescindível para o alcance da excelência do atendimento na beira do leito em face das complexidades da Medicina.

Se o paciente é a vítima maior de um erro profissional, o médico é uma vítima secundária pois é atingido por sentimentos de culpa, vergonha, humilhação e por auto-questionamentos de sua inata competência para exercer a profissão. Assim, a supervisão do residente que irá errar inevitavelmente, além do cuidado na evitação e na correção, precisa incutir no jovem que erros não devem ser jogados para debaixo do tapete, pois desconfortos resultantes são fontes de confortos futuros para si e para o paciente. Por isso, o valor da  crítica construtiva, reflexão motivadora e implacável perseguição pela correção em seus sentidos de correto e de modificação para melhora- e evitando aquele sentido de castigo.

 

 

370- Bioética e beira do leito

Beira do leito é termo de alto simbolismo na relação médico-paciente. Ela expressa uma significância profissional constantemente renovada ao longo da carreira do médico. A ocorrência de imprevistos em meio às habitualidades traz a conveniência do acolhimento da Bioética pela beira do leito como instrumento de qualificação da gestão ética.  É imprescindível mesmo, em face da crescente complexidade de uma Medicina combinante de conceitos e de métodos consagrados e inovadores exigente do cumprimento de velhas e de novas expectativas da sociedade como receptora e do profissionalismo da saúde aplicador, ajustado à contemporaneidade da tríade máster prudência-zelo-perícia.

A compreensão do significado de beira do leito contribui para delinear a intimidade justificada e os limites ao respeito entre o campo do paciente e o campo do médico e sua Medicina – e demais profissionais da saúde-, traçado virtual que será tanto mais condutor de atenção às necessidades de saúde quanto mais favoreça a intercomunicação acerca de  vontades, conhecimentos e habilidades.

Inexiste beira do leito ética sem a participação de saberes da Bioética, aliás razão maior para a sua formalização disciplinar pelos pioneiros que pretendiam reverter e evitar inadmissíveis tendências de subjugação do ser humano em nome da técnico-ciência. O olhar inicial voltado para a conexão pesquisador-voluntário da pesquisa logo se deu conta das desconexões assistenciais e, assim, a Bioética foi incorporada à relação médico-paciente.

A fluidez pelo espaço da beira do leito articula-se com a essência mentora da Bioética sensível a multiplicidades de combinação entre racionalidades de recomendações universais fundamentadas em evidências científicas e validadas ao uso assistencial e disposições individualizadas para ajustes a desejos, preferências, objetivos, valores do paciente e a circunstâncias do sistema de saúde.

A difusão do atendimento pela beira do leito tem um aspecto temporal que não pode prescindir também da essência conselheira da Bioética, pois as composições diagnósticas, terapêuticas e preventivas requerem um tempo ideal  que depende da repercussão e do prognóstico da situação clínica, classicamente classificado como emergência, urgência e eletividade. Antes do século XX esta divisão tinha pouco efeito prático pela carência de recursos beneficentes da Medicina efetivamente atuantes  sobre a história natural das enfermidades. Desde os meados do século XX, o acréscimo subentrante de métodos diagnósticos e terapêuticos proporcionou novos pensamentos sobre o tempo do atendimento.

Neste século XXI, a excelência da beira do leito é favorecida pela economia, enriquecimento e programação do tempo para diagnósticos, para a conclusão de procedimentos invasivos, para a captação de novos saberes, para a realização da interdisciplinaridade e para a documentação.

O dia-a-dia da beira do leito é pleno de obstáculos a premissas de bom atendimento e, especialmente os determinados por desinteresses e por receios frente à Medicina ligados à pluralidade da condição humana provocam indesejados alongamentos do tempo para consentimentos no entorno de tomadas de decisão.

Espaço e tempo assistenciais mentalizados como beira do leito irmanados a preceitos da Bioética ampliam a visibilidade para as necessárias ênfases harmoniosas com as circunstâncias determinadas pelas diversidades de apreciação sobre moralidade de comportamentos que se articulam com regras e com valores prescritos no exercício da Medicina.

372- Bioética e confiança tolerante

Cada profissional da saúde inclui uma dimensão moral em tomadas de decisão caso a caso na beira do leito.  Cada paciente reage mais ou menos harmonicamente  à recomendação de conduta que lhe é apresentada após o médico concluir a conciliação entre universalidades da técnico-ciência e individualidades do respeito àquele ser humano.  É inevitável um percentual de situações onde o necessário consentimento do paciente fica travado por desentendimentos.

A presença de um consultor da Bioética nesta fase de consentimento no processo final de tomada de decisão revela-se útil pela a obtenção de uma conciliação ética sustentada por sua expertise em promover acréscimos de  comunicação e de clareza sobre as circunstâncias da condição clínica, os efeitos dos métodos propostos, as vontades do paciente, os fatores externos impactantes sobre a resposta do paciente, as consequências de não assim fazer para o paciente e para o médico, enfim a promoção da tolerância pelo paciente acerca da Medicina validada e pelo médico acerca da diversidade da condição humana.

A tolerância do médico é essencial na virtude da beira do leito ao lado da prudência e do zelo e de certa maneira facilita a liberdade/responsabilidade no processo de tomada de decisão do médico ético. A tolerância do médico significa não ignorar e respeitar a opinião do paciente que entende insensatez frente à recomendação estado da arte e a tolerância do paciente significa admitir algum participações em princípio indesejadas. A tolerância tem limites até porque uma infinita a desdiria. Pode-se dizer que  a prudência admite possibilidades de equívocos de raciocínio que podem não atingir uma interpretação de real imprudência enquanto que inadequações ao zelo dificilmente fogem do juízo de negligência, vale dizer falta ética.

Assim, o consultor de Bioética vai adquirindo vivência com o entorno do (não)consentimento representado por verdades não exatamente demonstradas – como receios acumulados e influências externas sobre o paciente- e por verdades não refutáveis – como chances estatísticas de sucesso terapêutico.  Ele precisa estender como pano de fundo do cenário onde atua na beira do leito um velho valor da relação médico-paciente, a conexão de confiança.

A contemporaneidade da Medicina que provê mais benefícios e traz mais risco de adversidades precisa da disponibilidade de esclarecimentos à sociedade sobre a necessidade de leitura da grande bula da Medicina  com um olhar de confiança tolerante.  Este termo merece uma ideia de pleonasmo  na beira do leito, uma conjunção que tem o mérito de evitar qualquer disposição de coerção do paciente pelo médico, na verdade reforça uma imposição interna do paciente de crédito pela sua saúde.

O auxílio na promoção do convencimento sobre a existência de competência profissional e de boa-fé  propositiva do médico e de sinceridade nas respostas do paciente faz do consultor de Bioética um partícipe da reação entre verdade – que é do conhecimento- e valor – que é do desejo- atuante em cada caso conflituoso. O grande cuidado é a medida da participação entre uma catálise- o elemento catalizador permanece inerte- e uma intercessão – com risco de tendencioso.

A Bioética da Beira do leito lembra que tolerância, dizem os filósofos, só deve ser aplicada a situações onde teríamos o direito de impedir a contraposição. Assim, o que chamamos de confiança tolerante tem que ser muito bem ajustada aos fundamentos do consentimento do paciente conforme compreendidos por cada profissional da saúde.  É razão para a profundidade e abrangência com que o consultor de Bioética precisa lidar com as objetividades da situação clínicas e as as subjetividades da condição humana.

 

 

369- Seguro de responsabilidade civil. Sim ou não?

IMG_5378 (1)Este artigo foi publicado originalmente no Boletim de informações urológicas novembro/dezembro 2016 da Secção São Paulo da Sociedade Brasileira de Urologia

 

Entendo que as desvantagens são superiores às vantagens na adoção de um seguro de responsabilidade civil pelo médico de natureza obrigatória ou por adesão voluntária. Para chegar a esta opinião, considerei a raridade com que médicos brasileiros com números mais baixos de CRM viram-se condenados a indenizar pacientes, o potencial de aumento da incidência de ações movido pela facilitação de pagamentos por uma companhia seguradora e a instalação de um clima de atendimento mais conflituoso e menos oxigenado da precaução pela excelência. Mas é uma opinião, tão somente, e o debate deve ser estimulado em face da tendência de ampliação de decisões pelo ressarcimento de danos.

Tenho percebido que o tema causa certa surpresa no jovem médico cônscio da responsabilidade para fazer o melhor bem clínico  para o paciente, treinado e dedicado, mas com baixa quilometragem de realidades profissionais. Por isso, aproveito a oportunidade para endereçar considerações a respeito da relação médico-paciente como interesse segurável para as novas gerações de médicos atuantes sob o olhar ético e legal da sociedade cada vez mais reivindicadora de direitos.

Jovem médico, o órgão mais sensível do ser humano é o bolso. Não anatômico, dele você não aprendeu na Faculdade, mas deve cuidar do próprio em meio ao profissionalismo. Assim a interrogação do título representa inquietudes com ameaças ao seu patrimônio, pois o habitualmente prudente, zeloso e perito aprende que o ganho de experiência é cheio de surpresas, acidentes acontecem e o paciente de hoje pode ser um impaciente de amanhã.

Saiba jovem médico que a responsabilidade civil diz respeito a causar dano a outrem agindo com imprudência, negligência ou imperícia. Isto faz supor que o médico pode fazer mal ao paciente. De fato, há médicos eticopatas,  uma minoria  praticante de ilicitudes morais recorrentes e há a maioria eticófila que honra o número de CRM, mas sujeita à eventualidade de ser denunciado como transgressor da Ética, ou porque cometeu de fato uma falta, ou  por comportamentos não pressupostos e imprevisíveis de terceiros.

Creio que a Bioética pode contribuir para a sua ponderação sobre o dilema Seguro sim ou Seguro não?. A Bioética pode subsidiar o seu juízo sobre o valor da competência profissional no trato da questão, na medida em que ela oferece uma plataforma útil para organização de estratégias de conduta de peso bastante para cumprimento de exigências da responsabilidade profissional. A execução da boa-fé assim orientada não é uma vacina contra sinistralidades, porém é pedagogia que afasta muitas etiopatogenias de ilicitudes éticas e legais que aproximam o médico de tribunais.

A Bioética enfatiza, especialmente nas situações de eletividade de conduta, a sequência de fases éticas – tomada de decisão e aplicação- separadas pelo direito adquirido do paciente-cidadão de emitir consentimento às recomendações.

Desta maneira, jovem médico, imagine a sua responsabilidade civil orbitando pelo ato do consentimento, pelas autorizações decorrentes e pelas expectativas assim geradas. Isto, claro, após esclarecimentos ao paciente/familiares, não apenas quanto ao procedimento mas, especialmente, em face de eventuais efeitos adversos. Um não consentimento pelo paciente que, por exemplo, impede fazer, presumivelmente desmotiva interpretações de descuido, desde que isentas de má-fé.

Atuar com prudência é preocupar-se com o futuro, vale dizer com resultados de decisões, o que no campo da Medicina concentra-se numa sustentação estatística. É imprescindível que você processe tomadas de decisão firmemente apoiado na prudência. É a virtude que energiza o uso do lápis do benefício conceitual que você aprende na literatura e da borracha da segurança para o paciente que você aprende na beira do leito. É a prudência que lhe proporciona este alter ego retratista que está frequentemente ajustando um redesenho de conduta com maior fidelidade possível à cara clínica do caso. É por isso que você deve utilizar as diretrizes clínicas como bússolas e não aceitá-las algemas a idas-e-vindas sobre a  melhor relação benefício/segurança para o paciente.

A figura do uso da borracha para o encontro do traçado mais adequado significa que você valoriza previsões de danos. Mas, evidentemente, não o faz um profeta, essencialmente por lidar com biologia. Por isso, (mais) segurança, (não eliminação) insegurança e (?) seguro formam uma tríade complexa. Razão para que você jovem médico tenha a prudência para si de documentar a afirmação do cuidado de ter sido fiel retratista daquele paciente no calor do atendimento, justificando os redesenhos, assim  antecipando em prontuário a contraposição a possibilidades de futuras alegações de não superposição aos frios textos do que seria da responsabilidade. Você deve conhecer um ditado popular que não há como prever o que sairá da cabeça de um juiz, pois é, hoje em dia não há como prever também o que pode sair da cabeça de um paciente e, (in)justamente, provocar um julgamento.

Jovem médico, proporcione o máximo de esclarecimento/compreensão quando apresentar a recomendação ao paciente. Aliás, o ideal, sempre que possível, é você dar oportunidade ao paciente de já se expressar e receber explicações por ocasião das intermitências entre lápis e borracha. É como se fossem doses de prudência e de seguro – infelizmente não quantum satis. O objetivo primário é concluir esta primeira fase pelo consentimento- ou não- ao retrato final e decorrências.

O consentimento é expressão da autodeterminação do paciente, mas não espere dele a cabeça de médico, como você gostaria. O paciente é leigo, sofre influências de familiares, circunstantes, disposições da vida pessoal, particularidades da inserção social e profissional e preenche lacunas com imaginação e analogias que desfocam e prejudicam uma manifestação de consentimento de fato autêntica, sem vieses. Desta maneira, muitos sim podem permanecer mal homogeneizados na mente do paciente e viram estilhaços causadores de feridas ressentidas em situações evolutivas desfavoráveis. Outro ponto de referência, jovem médico, para Seguro sim ou Seguro não?

O enfim consentido deve ser alvo do zelo na sua condução, segundo as expectativas de habilidade para transformar métodos em resultados. Por mais que o progresso técnico-científico da Medicina tenha elevado o entusiasmo alopático, ainda persiste o clima de ciência da incerteza e arte da probabilidade conforme legado por  William Bart Osler (1849-1919).

Seguro sim ou Seguro não? é decisão que requer entender a expressão   contemporânea de iatrogenia. O termo significa o que foi causado pelo médico, mas também deve ser entendido como causado pela Medicina e deve ser descolado da conotação simplista de erro profissional. A diferenciação é fundamental. A iatrogenia referida à Medicina é a intercorrência, a adversidade, a má evolução, ligadas às imperfeições de métodos bem aplicados e cujos benefícios majoritários determinaram a validação universal. Elas ocorrem independentes do zelo do médico, porque todo procedimento associa-se a riscos- bulas ilustram-, e estatísticas de grandes Centros e Serviços atestam que inexiste iatrogenia zero. Mas como as causas dos danos são enxergadas na mão aplicadora do profissional, o bolso do médico tem razões para ficar incomodado.

Por fim, é essencial frisar que suas análises sobre o diagnóstico diferencial entre erro profissional e má consequências de acertos decisórios e operacionais  devem incluir além da Medicina e do médico, créditos de danos ao paciente não aderente e a impropriedades da instituição de saúde e do sistema de saúde. Por isso, nunca desvalorize as reinvindicações de classe por trabalho digno como ponto de referência para Seguro sim ou Seguro não?

Jovem médico, para formatar Seguro sim ou Seguro não? considere fortemente como matérias-primas a sua percepção da qualidade de estar médico, a sua visão sobre as realidades nem sempre bem-vindas da condição humana e o quanto de estesia financeira cabe no seu bolso.

368- Reputação ilibada um valor do médico

Atitudes de médico que viram manchetes na imprensa respingam invariavelmente no simbolismo da profissão e as manchas assim provocadas pela carência de decoro em atitudes pessoais de alguns acumulam-se como pertencentes à coletividade médica e tornam-se reforço de justificativas para pacientes em momentos de insatisfação com o atendimento.

No mesmo 11 de abril de 2017 lemos que um médico foi preso por suspeita de corrupção, outro foi eliminado de um programa de televisão por entendimento de agressão a uma mulher e sete sextanistas de Medicina vão responder à direção da Faculdade por obscenidade numa fotografia.

Médicos são seres humanos e vivem a sua época como cidadãos. São profissionais com alto nível de confiança da sociedade. São guardiães de uma tradição de 25 séculos desde Hipócrates (460ac-370ac). Estas inter-relações determinam comportamentos esperados, que passíveis de variações sensíveis a novos tempos, requerem preservação da base de moralidade histórica que sempre se postou no topo das idealidades da condição humana.

Pela valorização da dignidade e do decoro no exercício profissional, deslises éticos e legais de médico mesmo à margem de um ato médico costumam ganhar projeção em meios de comunicação acima da observada com outras profissões. Assim, nas notícias referidas, não foi bastante uma designação de servidor público, de partícipe de um reality show ou de jovens em momento entusiasmado com a  completude de um curso superior, foi explicitado tratar-se de médico. alguém que se formou em Medicina.

Os jovens médicos estão construindo a sua vida profissional sob influência de liberdades e de restrições da contemporaneidade, mas assim como estão atrelados aos saberes técnico-científicos vigentes, não podem ignorar a responsabilidade com o respeito à sólida construção moral da profissão. Por isso, vale recordar ensinamentos destacados desde Hipócrates (Quadro).

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371- O sigilo médico está cheio de dedos

O sigilo médico foi consagrado após Hipócrates (460ac-370ac) firmar que aquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei inteiramente secreto. À época, dados e fatos obtidos desde o paciente eram confidências a serem assim preservadas por um compromisso profissional do médico de se calar para terceiros.

A concepção da eticidade envolvia tão-somente o comunicado entre duas pessoas, o paciente dono do seu nariz, livre para se expor a quem quisesse como fazia para o médico e este sensível ao constrangimento porventura provocado por eventuais revelações, determinado a restringir-se da liberdade sobre a difusão de informações. Estabelecia-se, assim, a responsabilidade profissional de respeito à privacidade do paciente como uma etapa subsequente ao compartilhamento da intimidade com o médico. Comprometimento que embutia a força da confiança interpessoal essencial para a prática da Medicina que substituía a crença no poder dos deuses.

A Medicina foi mudando e a questão do sigilo médico precisou ser ampliada em função da multiplicidade de profissionais envolvidos em cada caso. Brechas de vulnerabilidade tornaram-se, por isso, inevitáveis, atreladas à própria condição humana curiosa, tagarela, intemperada e personalista que no século XVIII foi resumida no pensamento irônico de Benjamim Franklin (1706-1790): Três pessoas são capazes de guardar um segredo, se duas delas estiverem mortas.

O século XX de tantas iniciativas – não  bem sucedidas no Brasil- de isolamento da beira do leito das contribuições da ilha de Cós, consolidou a rotina da elaboração multiprofissional do prontuário do paciente, o atendimento hospitalar com sua natural maior visibilidade dos acontecimentos e presença de muitos agregados expandiu-se, a interdisciplinaridade ligada à especialização expansora dos partícipes tornou-se fator de excelência no atendimento, mais categorias profissionais tornaram-se da saúde. assim agregando-se ao clássico binômio médico-enfermeiro e trazendo o risco a revelações indevidas da multiplicação do número de pessoas que por dever de ofício tomam conhecimento do contexto sigiloso. Mais olhos, mais ouvidos e mais bocas em permanente incumbência provocaram a expansão da acima frase hipocrática para a composição de todo um capítulo desde o nosso primeiro Código de Ética Médica surgido em 1929, que iniciava com a lembrança: O segredo médico é uma obrigação que depende da própria essência da profissão. 

O século XXI trouxe a  expansão do prontuário eletrônico e a sedução explosiva e contagiante dos aplicativos em smartphones com uma vantagem da celeridade, instantaneidade mesmo, muito apreciada na beira do leito. A ponta do dedo associou-se com privilégios à tríade olhos-ouvidos-bocas como vilão em potencial da preservação do sigilo profissional. O anatômico boca a boca da preocupação de Hipócrates transforma-se, então, num eletrônico teclar-compartilhar redutor de prazos entre emissão e recepção de novidades. A circunscrição da via oral a uma quantidade de pessoas que podiam ser contadas nos dedos de uma mão deu lugar a possibilidades preocupantes de alcances numa on line  dimensão de tempo sob comando de mãos transgressoras que se mostram manejadoras mais fortes do que estratégias de salvaguardas éticas.

A figura de uma pessoa com um dispositivo eletrônico tão arraigado a si como seu pertencimento anatômico tornou-se realidade como um microchip implantado subcutâneo para prover acesso seguro a portas pelo simples encostar da mão num sensor http://bigstory.ap.org/article/4fdcd5970f4f4871961b69eeff5a6585/cyborgs-work-employees-getting-implanted-microchips.

A conveniência acendeu um alarme da Bioética pelo potencial de violação à privacidade da pessoa pelo microchip que pode armazenar não somente dados pessoais como as movimentações no curso das atividades e ficam sujeitas ao conhecimento de indivíduos não autorizados. Vale dizer, a atualidade do sigilo ganhou um novo personagem de inquietude ética que pelas origens de Hipócrates faz lembrar o cavalo de Troia: o hacker.

As semelhanças da atividade deste revelador de segredos aplicadas na área do sigilo médico constituem um desafio à integração na beira do leito entre as facilidades irreversíveis das inovações eletrônicas para a qualidade do atendimento às necessidades de saúde do paciente e o cuidado clássico com a privacidade. Novas formas conciliadoras de pensar são desejáveis.

O que se observa é que o espaço está sendo rapidamente preenchido pelo novo hábito tecladista na palma da mão, o que urge um posicionamento normativo de autoridades, muito embora, entenda que os princípios éticos vigentes permitem fundamentar um uso racional, calcado no bom senso, adequado para a modernidade da informação não transgressora dos fundamentos do sigilo profissional. Todavia, enquanto não houver uma “palavra oficial” da Ética brasileira, a insegurança sobre a correção ética persistirá  gerando tensão na beira do leito.