Enquete 692- Iatrogenia e anticoncepção hormonal contemporânea

Há evidências que o uso de contraceptivos hormonais contemporâneos elevam o risco para o desenvolvimento de câncer de mama  http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1700732 e do índice de suicídio (mais em adolescentes)  https://ajp.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.ajp.2017.17060616.

O risco (pequeno mas presente) deve ser considerado na orientação médica?

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414- Enredado

O sigilo médico é hipocrático e um bem maior da relação médico-paciente. Infringi-lo é falta gravíssima. Banalizá-lo é ameaça das conexões abertas das redes sociais. Hipócrates não teve whatsApp, nunca teria. Médicos somos todos filhos sob juramento do Pai da Medicina e ao redor do nosso profissionalismo moderno ocorre um fluxo agitado de informações que lidamos como sigilosas, de que somos fonte em grande parte, comandado por pacientes e familiares em aplicativos multiplataforma de mensagens instantâneas.

O toque do telefone fixo  do consultório tradicional tem sido rapidamente substituído pelo efeito sonoro junto ao nosso corpo que avisa que uma mensagem chegou ao smartphone onde quer que estejamos. É plantão permanente mesmo nos achando estar de folga. A relação médico-paciente tornou-se conexão médico-paciente pela ubiquidade. Encaixou-se na fidelidade sem fio (wifi-wireless fidelity).

O médico bem comunicar-se com o paciente – e familiar- é importante instrumento de humanização e promove o esclarecimento que sustenta o processo de consentimento do paciente à recomendação médica. Temos agora a humanização wifi.

O conceito de nebuloso de tantas dúvidas fora de nossas mãos da nossa formação médica dá lugar à presunção fosfórica que uma nuvem armazena a solução ao alcance dos dedos. Neste contexto de liberação de fronteiras que inclui o Dr. Google tornando leigos nossos colegas sem número de CRM, a organização do pensamento sobre o sigilo como uma lei interior a respeito de privacidade e de intimidade está em transformação. Ameaça o sigilo profissional, multiplica os agentes  comunicadores e, não importa que a informação não tenha sido propagada pela boca- ou pelos dedos- do médico, faz com que Hipócrates que como se sabe é um imortal vivo há cerca de 25 séculos esmere-se para preservar a beira do leito alinhada com a tradição. Um avesso a mudanças sob bombardeio da moralidade de novos tempos.

Aplicativos multiplataforma de mensagens instantâneas que já são do domínio das crianças – futuros protagonistas da relação médico-paciente- antes de se tornarem alfabetizadas incluíram-se no dia-a-dia da interação médico-paciente-familiar e passaram a veicular informações de várias naturezas a respeito do atendimento, tanto as simples como a mensagem  aliviadora dizendo que a cirurgia terminou e foi tudo bem, quanto um relato de uma explicação complexa do médico que um familiar  apreensivo passa a demais conforme seu entendimento e gerando pluralidade de recepções cheias de analogias e imaginações.

Esta aplicação de rede social envolvendo única beira do leito e que sob a forma de rede amplia a comunicação sobre o determinado paciente precisa de reflexões sobre pontos positivos e negativos numa visão a partir do médico e seu compromisso e preocupação com a ética de modo geral e com a preservação do sigilo em especial. Acontece que as relações ao seu entorno não param de se ampliar, inclusive, se distanciam dos objetivos primários relacionados  à saúde de uma pessoa, prestando-se a finalidades de interesse de membros da rede que se ramifica sem muito controle.

Há indícios que redes sociais estão atuantes não apenas numa única beira do leito de um certo paciente, mas, congregando um conjunto de beiras do leito em torno de um denominador comum, a terapêutica de uma situação clínica, por exemplo. Vários pacientes e famílias organizam-se  e trocam informações que entendem de interesse de todos, sem a participação direta do médico, mas, como não pode deixar de ser, com forte influência indireta sobre o conteúdo das notícias. Verifica-se a consecução de uma reportagem observadora, investigativa, interpretativa e crítica sobre dados que compõem o sigilo profissional que se apresentam como mensagens voluntárias  e propagam entre leigos o que o médico não poderia revelar nesta dimensão expandida. Diríamos, bom é problema de cada paciente e familiar manifestarem-se entre si sobre suas moléstias. Será?

Acontece que os textos veiculados contém relatos das conversas de cada partícipe do grupo com seus médicos, trazendo o potencial de generalizações sobre individualidades, vale dizer, fora de um  contexto original muito peculiar. Distorções de várias naturezas são possíveis, não somente pela falta de entendimento, como também por má-fé.

Insatisfações de quaisquer tipos, associadas ou não a má evolução clínica – mas principalmente-, são fontes de disseminações de contaminações negativas do clima da rede social. A tradução indevida tem o potencial de rastilho. Médicos de pacientes que os demais desconhecem podem resultar mal avaliados pelo grupo sem oportunidade de fazer esclarecimentos. A versão vira verdade indubitável. A reversão é árdua, embaraçosa e nem sempre possível. Deixa sequelas para todos.

Inovações por melhor intencionadas provocam o bem e o mal. É um processo onde haverá sempre uma bula com adversidades a serem consideradas. A tendência do médico é privilegiar os aspectos positivos considerando o que pode ser benéfico para o paciente, inclusive o ineditismo que justifica riscos. Por isso, cabe à Bioética alertar para a possibilidade de mau uso de veículos de comunicação instantâneos sem salvaguardas, à margem de sua ingerência profissional. Pois, ele será, invariavelmente o manancial. Como se diz, palavra que sai da boca é como o dentifrício que é impossível de retornar para o tubo. E, não infrequente, não nos ouvimos falar. Editar o pensamento é preciso.

Assim sendo, cada médico necessita estar bem atento ao desenvolvimento da sua comunicação com paciente e familiar para que ela possa ser a mais humana possível, preocupada em bem esclarecer  e bem acolher, mas também, num grau de ponderação para evitar palavras e assuntos desnecessários pelas potencialidades de virar fontes de má-interpretação em pontas de dedo incontroláveis.

 

413- Ressignificação contínua da beira do leito

Uma análise histórica dos Códigos de Ética Médica que se sucedem no Brasil há cerca de 90 anos permite entender que a beira do leito está constantemente em processo de ressignificação das realidades entre Medicina, médico, paciente, instituição de saúde e sistema de saúde.

Neste olhar em perspectiva de quase um século, verificam-se mudanças a respeito da consciência moral atuante na beira do leito, ou seja,  sobre o entendimento da fluidez da boa e da má atitude em relação a verdades técnico-científicas, sociais e econômicas entre nós.

É de se supor, pois, que o processo de  modificações nunca para de acontecer. Aliás, as sucessivas gerações de médicos que hoje convivem podem tranquilamente  atestar. Assim sendo, deve-se  considerar que um valor essencial da bagagem da formação do jovem médico ao longo dos seis anos da Faculdade é constituído pelas bases do comportamento de ser médico a ser ajustado à medida que a Medicina evolui.

Logo logo, os conhecimentos técnico-científicos aprendidos na Faculdade contraem-se no universo das atualidades , novidades não somente relativas  às ciências da saúde, mas também relacionadas à comunicação em seu amplo sentido- literatura médica e relacionamento humano  tradicionais e formas ultramodernas.

A Bioética contribui para o entendimento dos significados mutáveis das relações humanas ou não  no ecossistema da beira do leito. Assim facilita dar segurança para a identidade profissional de quem se gradua num momento da Medicina e logo tem que lidar com novos conhecimentos e habilidades num ritmo galopante. Com agravante de  se encontrar em meio a pluralidades étnicas, culturais e sócio-econômicas e sob tutela de um Código de Ética Médica que diz as proibições, mas não necessariamente aponta os caminhos corretos.

Enquete 689- Interdição e consentimento


Paciente idoso e viúvo é internado e, em função do prognóstico da doença, ele necessita ser submetido a um procedimento cirúrgico em curto prazo, mas não há risco de morte iminente. Um filho diz que o paciente está sob ação de interdição e que ele, como o curador, deve ser a responsável pelo consentimento e manifesta sua oposição à realização do ato operatório. Outro filho observa que a interdição foi limitada à vontade do paciente de dispor dos bens e que o pai deseja a operação.  Pelo diálogo com o paciente acerca do consentimento esclarecido, o médico  entendeu que ele está capaz para manifestar o seu consentimento.

A eventual realização do ato operatório deverá aguardar uma decisão jurídica?

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Enquete 687- Tentativa de suicídio a não vir a ser assistida

Alguns médicos entendem que não devem socorrer o paciente que acabou de tentar o suicídio sem sucesso e apresenta uma situação de mau prognóstico sem cuidados médicos http://nationalpost.com/news/canada/some-quebec-doctors-let-suicide-victims-die-though-treatment-was-available-college.    

Na sua opinião, considerando o princípio da autonomia, tentar o suicídio é equivalente à recusa a tratamento?

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412- A conquista da beira do leito pela Bioética (parte 8)

É simplista, mas é como funciona na beira do leito: entre o médico e o paciente forma-se uma relação em que tomadas de decisão dependem de outra relação formada pela Medicina e doença. Não é que o médico e a Medicina estão num polo e o paciente e a doença em outro. Há um entrelaçamento de demanda que faz com que cada um destes elementos mantenham referências com os demais, é clássico. Assim tem corrido os atendimentos que, cada vez mais sujeitos a uma crescente diversidade de armadilhas da natureza interna e externa desembocam no controle ou não dos desvios da saúde da sociedade. Uma referência moderna sobre a questão é a Bioética principialista.

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Fica bem claro na análise da Beneficência. A atualidade dos cuidados na beira do leito inclui um número extenso de métodos beneficentes que podem ser mentalizados nos dois blocos acima mencionados, o captador-aplicador constituído pelo ser humano (médico-paciente) e o municiador formado pela ciência e seu objeto de estudo (Medicina-doença). Entretanto, a aplicação pelo médico ao paciente no ecossistema da beira do leito – que inclui a instituição de saúde e o sistema de saúde, aqui alocados na Medicina, uma concessão do Pentágono da Beira do leito – é passível de restrições biológicas -como a alergia (relação Medicina-paciente)-, morais (relação médico-paciente), sócio-econômicas (relação Medicina-médico) e da vontade, por exemplo, apresentar-se – ou não- para uma consulta (relação doença-paciente).

Isto posto, a Não maleficência, este espelho invertido da Beneficência e que o progresso da Medicina lhe trouxe gradações aceitáveis, até porque incluem as inevitáveis -comprometendo o sentido do Não-, pode ser vista sob mesmas apreciações das relações. O malefício admite as representações biológicas – como má evolução clínica de uma intervenção bem indicada e bem aplicada (relação Medicina-doença), morais – como efeito da transfusão de sangue em paciente Testemunha de Jeová, ou erro profissional (relação médico-paciente), sócio-econômico –  como a distanásia (relação Medicina-doença) e da vontade – como o não consentimento ao benefício por leitura da bula (relação doença-paciente).

A questão se amplia na análise da Autonomia. O racional  do princípio ligado à evitação do abuso (uso distorcido) em seu amplo sentido lida com tantos modos de pensar que o necessário respeito à Autonomia do paciente parece nos dias de hoje depender estritamente do fundamentalismo derivado do relatório Belmont: o paciente age com autonomia quando ele mesmo delibera sozinho acerca da recomendação a ser aplicada, impermeável a expressões de outros.

Trata-se de uma liberdade que coloca em segundo plano a visão prioritária e imperativa do benefício que foi preconizada por Hipócrates. Mas, creio que o austero, sedutor e imortal grego da ilha de Cós não está exatamente adormecido, vaga sonâmbulo na beira do leito atento às revelações de vanguarda, alerta a transgressões do seu Juramento, vale dizer, o DNA do médico contém moléculas hipocráticas originais que se expressam reinserindo a tradição conforme o Pai da Medicina no ser médico. Por isso, a missão de uma verdadeira engenharia genética pela Bioética para permitir ajustes mentais das novas gerações ao conceito do amplo -mas não estrito, haja vista a situação do iminente risco de morte evitável- respeito à autonomia. Um fato que acontece na prática e causa efeito restritivo é que poucos das velhas gerações contribuem como exemplo para novos posicionamentos adotando e seguindo a Bioética.

No mundo real da beira do leito há o cotidiano das limitações que comprometem a legitimidade da afirmação do exercício de real Autonomia. Existe o biológico capitaneado pela memória de casos de má-evolução, pessoal ou de terceiros (relação Medicina-doença), o moral  associado a impossibilidades de atendimento ao paciente por razões éticas do médico (relação médico-paciente), o sócio-econômico, por exemplo uma tomada de decisão baseada em peculiaridades da conexão com a fonte pagadora- convênio (relação Medicina-doença) e o da vontade, ilustrado pela priorização de outros compromissos (relação doença-paciente).

Mencionamos acima a linha de pensamento que o benefício da Medicina deveria ficar em segundo plano em relação à Autonomia do paciente e, também, a força na quádrupla inter-relação da relação médico-doença. Não é incomum, tolera-se a autonomia na linguagem e na ação na beira do leito, mas a recrimina no pensamento. O cenário de dissociação não costuma ser treinado e o percentual de médicos que insiste pelo consentimento, fazendo como entende melhor, uns de modo mais comedido, outros  num corpo-a-corpo mais impositivo ante um não, mas todos comandados pelo relógio, implacável regulador do tempo para o paciente dizer sim ou não.

Nesta época de decisões muito apressadas e pouco refletidas, é difícil lidar com as antinomias entre Beneficência e Autonomia, aliás, como profetizado por Van Rensselaer Potter (1911-2001). O progresso da ciência ligada à Medicina visa à beneficência a ser validada e disponibilizada, enquanto que a proposição de valores e regras (código moral), os comportamentos reais em face dos códigos (moralidade), bem como as práticas de modo geral (ética) não subentendem submissão estrita à ciência progressista. Ampliam-se os métodos beneficentes, murcham-se as contraposições leigas, muito embora seja a ampliação dos métodos que intensifica os alertas da Bioética. Bom para quem, eis a questão.

Tenho observado que tomadas de decisão alheias, são, ao mesmo tempo entendidas no meio profissional em que convivo como estando em conformidade com o respeito à Autonomia e alvo de uma crítica de natureza consequencialista, gerando muitos será que? Esta inconsonância entre o pessoal e o profissional é um dos aspectos contemporâneos de grande influência na harmonia do ecossistema da beira do leito e necessita do judicioso olhar crítico e articulador a que se propõe a Bioética.  Perante as imprevisibilidades comuns da beira do leito, qualquer interação entre Beneficência e Autonomia exige uma visão interdependente entre liberdade e responsabilidade.