365- Prontuário do paciente não admite economia de tintas e de teclas

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Crédito: http://www.posuscs.com.br/noticias/655/unidades-basicas-do-sus-vao-aderir-sistema-de-prontuario-eletronico

Nunca é demais abordar questões referentes ao prontuário do paciente, preciosa propriedade elaborada por profissionais da saúde e guardada por quem tem responsabilidade na sua manutenção.

O prontuário do paciente contém escritos multiprofissionais e interdisciplinares e não escritos como imagens de exames complementares e a sua manipulação ficou recentemente facilitada pela versão eletrônica, inclusive com acréscimos de elementos de segurança e de fiscalização sobre atitudes eticamente reprováveis.

Qualquer exposição didática sobre a eticidade na elaboração do prontuário do paciente não pode carecer da análise sobre dois ilícitos: a fabricação e a ocultação premeditadas de dados e de fatos do atendimento. Estas duas fraudes constituem grave desrespeito tanto à confiança que a sociedade deposita, quanto à competência do sistema de saúde.

É essencial que os registros sobre atendimentos de natureza clínica contenham clareza de distinção entre o conjunto de anotações sobre descrição e manifestação de hipóteses a respeito de sintomas e de sinais físicos e de transcrição de complementares e o conjunto de apontamentos sobre raciocínio clínico e bases técnico-científicas para tomadas de decisão. Cada médico costuma estabelecer o seu próprio modo de preenchimento, mas Serviços podem exigir  um padrão institucional, que costuma resultar num leito de Procusto, ora maior, ora menor do que o necessário, a exigir encurtamentos e alongamentos.

Ademais, fatos da relação médico-paciente a respeito de posturas esperadas ou inesperadas do paciente/circunstantes devem ser considerados para inclusão no prontuário. Mãos no presente de olho no futuro, uma posição justificada entre outras nem tanto da Medicina defensiva.

Vale muito a conscientização que o documento assim  confeccionado deve se qualificar pelo menos três funções: a) transcrição do captado, observado, planejado, efetivado e resultante; b) memória para seguimento do caso; c) juízo ético e moral  a qualquer momento.

O tempo consagrou e o momento atual reforça que a contenção indevida de palavras  pode acarretar uma futura tensão por dívida de memória. Como nos legou o ensaísta e pensador inglês Samuel Johnson (1709 –1784): Da preguiça nascem muitas dificuldades evitáveis

 

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