284- Bioética e “nasceu para ser médico”

consentimento

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Ouve-se, o doutor “nasceu para ser médico”. É uma forma de elogio, um modo de expressar satisfação com o atendimento de um profissional tecnica e cientificamente competente e dedicado ao paciente.

Entendo que o ser médico a ser dito de boca cheia é um processo que cresce na figuração a partir de um determinado período de tempo cursando a Faculdade de Medicina, momento do “estalo” que é variável para cada um. Há uma forte etapa de consolidação na Residência Médica. O aprimoramento da condição profissional acontece ao longo da vida real.

A passagem de espectador para coadjuvante e depois para protagonista de quem “nasceu para ser médico” é espiral ascendente da identidade de médico, desafiadora e gratificante. Na curva do aprendizado, progride um pensar e um atuar  próprio de médico, ou melhor dito, passa-se a se comportar como os médicos em geral.  Nesta “cabeça de médico”, desenvolve-se um valor de pertencimento de classe que constitui Princípio fundamental IV do Código de Ética Médica vigente: Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina, bem como pelo prestígio e bom conceito da profissão. Incorpora-se um sentimento de fidelidade às exigências da inclusão científica e social assumidas à formatura e simbolizadas no Juramento de Hipócrates. Como se diz, médicos numa reunião social só falam sobre Medicina, gosto pelo que fazem, tônico para o fortalecimento da auto-estima, casca de banana para escorregar pelo burnout cada vez mais frequente, embora muitas vezes dissimulado. O ser médico de quem “nasceu para ser médico” é repleto de iatrogenias consigo.

Uma noção essencial do desenvolvimento do ser médico que deve ser enfatizado tão logo o jovem estudante entra em contato com paciente é que ele maneja dois tipos de conhecimento na conexão com a Medicina: o imutável, como relações anatômicas, valor da anamnese e significado de certos sinais clínicos e o mutável da busca permanente das melhores evidências, e que, muitas vezes, eles apresentam fronteiras obscuras. E que na conexão com o paciente, haverá a prática de infinitas atitudes motivadas por necessidades de ajustes da aplicação da Medicina à pluralidade da condição humana.

Assim, aquele que “nasceu para ser médico” vai paulatinamente prosperando na relação médico-paciente uma visão de integração entre identidade profissional fruto dos valores introjetados e reações atitudinais do paciente. Ele vai trabalhando o seu ego, idealmente, apresentando níveis comedidos de narcisismo ao próprio conhecimento e reconhecida habilidade. Ele precisa acreditar em si, contudo, utilizando a  expressão moderna do selfie, há que evitar colocar sua imagem num primeiro plano tendo ao fundo o paciente algo desfocado.

A ocasião do consentimento do paciente ao que o médico recomenda é momento de reforço ou de frustração da própria sensação que “nasceu para ser médico”. É teste da flexibilidade do  médico com sua identidade profissional. Espera-se que reproduza o bambuzal ao vento forte, oscila mas resiste.

É inevitável ocorrer uma natural tendência a proteger a identidade profissional, pois há uma sensação de apreensão, quando quem “nasceu para ser médico” vê-se impedido  de  “viver ser médico” ao ouvir um não consentimento do paciente. A inquietação com frequência é causada pela emoção de ameaça ética e legal. Manifesta-se a insegurança de se ver no lugar do paciente como o maior prejudicado pelo não consentimento. É capital considerar que aspectos do direito humano do paciente ao não consentimento ao serem limitadores do direito II do médico: Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente, não provoquem juízos de erro médico a reboque de criativas manifestações de má-fé. Alô prontuário do paciente!

Todavia, sem desconsiderar o potencial de futura representação por má-prática, aquele que “nasceu para ser médico” precisa dar voz prioritária à consciência da sua responsabilidade, que está bem recomendando benefício e segurança da conduta com prudência.

Assim, na impossibilidade da realização, uma reação desejável ao impasse é manter as necessidades do paciente em primeiro plano com denodo no uso harmonizador do lápis e da borracha, manter esperança sempre presente numa reversão da postura do paciente ou numa conciliação que não violente a mente de quem “nasceu para ser médico”. A consecução de uma pactuação ética ativamente perseguida e objetivada num enfim consentimento, costuma ser viabilizada de modo proporcional à longevidade da vivência na beira do leito e à disponibilidade de tempo profissional.

Portanto, antes de tentar alguma manobra de convencimento do paciente para que venha a modificar o não consentimento, aquele que “nasceu para ser médico” precisa  ter desenvolvido o seu próprio convencimento sobre o significado de fazer ou de não fazer o mais indicado para o paciente e as opções menos -mas não nulas- úteis e eficazes.

Treinado para fazer, pouco conscientizado na formação profissional sobre o não fazer, o médico, não infrequente, tem dificuldade em fazer um juízo isento sobre limites entre zelo da sua intenção e pertinência da visão de negligência pela não execução impossibilitada.

A Bioética da Beira do leito preocupa-se com o reforço da formação sobre o dever de fazer e com a pouca instrução sobre o não fazer o que deve ser feito. Na verdade, instado ao aprimoramento do conhecimento e das habilidades, não fazer é comumente apreendido como negligência profissional ou como incapacidade para aplicar.

A Residência Médica, nos tempos atuais de tanto desgosto com a qualidade da graduação, protagoniza a capacitação para fazer com perícia, prudência e zelo, tanto um diagnóstico, como uma prescrição de fármaco, quanto um procedimento invasivo. Acresce que num hospital de ensino são pouco frequentes as realidades de não consentimento por parte do paciente, e percentual expressivo das ocorrentes é cuidada pela representação “mais oficial e traquejada” do assistente ou do preceptor.

Uma vez convencido que o ideal é fazer, que cabe perfeitamente dentro das boas práticas, que se apresenta de modo ético,  aquele que “nasceu para ser médico” costuma dirigir a sua atenção para  o respeito ao direito à recusa pelo paciente, a estima à liberdade de pensamento e de consciência, mas fica incomodado com o não. Este incômodo é semente para a germinação de um aprendizado a respeito do apreço pela autonomia do paciente em meio a uma oposição explícita que o noviciado do médico tende a que se manifeste ao paciente como incompreensão quase que acusatória  de descuido com a própria saúde e vida- até mesmo coercitiva.

O mestre tempo vai maturando o lidar com o não consentimento. A carência de tempo disponível para esclarecimentos adicionais, para uma trabalho de persuasão pelo diálogo construtivo, é um deseducador. Ela é cercadora do colocar-se no lugar do outro, e facilitadora da capitulação da recepção da negativa na aposição “insensível” de um carimbo de desautorização do paciente para o médico. Uma visão burocratizada do princípio da autonomia que importuna aquele que “nasceu para ser médico”.

A Bioética da Beira do leito é combatente da instantaneidade de aceitação do não consentimento, este inimigo nutrido pelo mundo real do sistema de saúde, que dizendo-se em prol do coletivo, compromete o apuro com as individualidades. A Bioética da Beira do leito enfatiza que este mundo real, entretanto, não faz excludentes entre si considerar inalienável o  direito à autonomia e admissível o propósito de utilização do paternalismo fraco.

A admissibilidade pelo paternalismo fraco sustenta-se não somente em dificuldades humanas do paciente em lidar com o desconhecido que dificultam respostas imediatas a inesperados e a a priori indesejados. Ela tem respaldo também em sucessos de transformação do não consentimento em consentimento pela condução de um diálogo desconstrutor dos aspectos pessoais da recusa, muitos deles que se configuram num “nocaute emocional” passível de sequente superação racional.

Não há dúvida que o amadurecimento profissional do médico eleva a sua capacidade de provocar uma mudança de ideia por parte do paciente. Uma recomendação da Bioética de Beira do leito é que o médico saiba que há uma reação natural de fortalecimento do não consentimento quando há ênfase em contestar o paciente desejando que ele passe instantaneamente a ter a “cabeça de médico”. Porque são múltiplas as vulnerabilidades incidentes no não consentimento, não basta o paciente ter mais informação para preencher vazios ou mal preenchidos sobre o passo-a-passo, sobre a relação risco-benefício, sobre impactos no prognóstico. São múltiplas as vulnerabilidades incidentes no não consentimento.

Há mais eficiência na remoção das “barreiras de proteção” do paciente quando elas são submetidas a intervenções amigáveis com traços pessoais presentes antes da recomendação e influenciadoras do não consentimento. Em outras palavras, vale evitar uma queda de braço ambientada quase que exclusivamente num formalismo técnico-científico. A recomendação é apresentar os argumentos da Medicina sem enfrentamentos radicias com a visão leiga,  cuidando para não provocar uma sensação de comunicação violenta, pelo contrário, procurando rotas de condução conciliadora na “cabeça de paciente”. Aquele que “nasceu para ser médico” talvez tenha mais facilidade para tal.

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