272- A beira do leito aprecia a Bioética principialista

intuapreEntendo que a Bioética principialista (neologismo) ajusta-se ao momento clínico da beira do leito brasileira. Há muitas críticas a sua representatividade, é verdade, mas grande parte refere-se à inconveniência do uso do termo Princípio, não exatamente o que ele abriga em seu uso pela Bioética, a lógica e os conflitos.

Princípio é entendido pelos mais puristas como incorporação de uma teoria moral  que, ao firmar o que é relevante para um julgamento moral e assim organizar o pensamento para a concordância ou a discordância  com o fato em questão-, o gera e faz ser utilizado para enunciar a sua significância e guiar a aplicação. O saber filosófico porque utiliza o termo Princípio como representante de uma teoria moral unificada entende que o principialismo da Bioética não fornece elementos para que cada um posicione seus valores e troque apreciações com demais e saiba em que sentido e porque estabelece concordância ou discordância com a teoria.

As complexidades técnicas e humanas não permitem uma síntese teórica sobre o profissionalismo médico- o Código de Ética Médica brasileiro vigente sustenta-se em 25 princípios fundamentais-, inclusive porque há enormes diferenças inter-populacionais e interpessoais, que estão longe de serem estáticas. A beira do leito é prática, ela aprecia evidências e torce o nariz para inflexibilidades teóricas. A ciência provê o saber do médico para cuidar, o ser humano que cuida e é cuidado é a fonte da sabedoria para o bom uso científico.

É clássico que doença representa um mal e que Medicina representa um bem reversor daquele. O contrário é inaceitável, anti-ético e atá ilegal.  Mas acontece, aliás aconteceu não poucas vezes ao longo da história do século XX por mãos e mentes maléficas. Assim instigado pelas decepções acerca de pensamentos criminosos sobre o uso da Medicina de pesquisa e assistencial, e estimulado pela moralidade do profissionalismo, o princípio da beneficência renasceu há cerca de 40 anos das tradições históricas da Medicina. Ele acolheu o conjunto das preocupações, o momento assim determinava, resultando uma mixagem de promova o bem, não faça o mal, previna o mal e elimine o mal. Em face desta razão utilitária, os chamados princípios da Bioética são mais bem compreendidos por analistas como uma coleção de recomendações, algo como um checklist para lidar com problemas morais da prática médica. Não à semântica, sim à convergência da Bioética com a beira do leito.

Assim, insisto que há validade nos componentes dos consagrados princípios da Bioética para organizar o pensamento moral do médico e contribuir para que ele ajuste as disponibilidades técnico-científicas às receptividades da condição humana. De fato, muito embora o que se denomina de Bioética principialista não se fundamente numa única teoria que possa resolver problemas morais da beira do leito, ela contempla pré-requisitos para  a aceitabilidade de uma teoria, haja vista o interesse pelas consequências, por sua distribuição, pela evitação do dano e  pela visão da individualidade. No mais, havendo autenticidade no profissionalismo, o que deve ser feito (moral) será feito.

A prática de fato vivenciada numa plataforma de Bioética mentalizada na beira do leito permite afirmar que os contextos dos princípios facilitam o pari passu do raciocínio clínico, uma sintonia que fala mais alto do que qualquer contestação de ordem filosófica. Lembrando que a Bioética é movimento gerado pela indignação frente aos abusos em nome da Medicina do século XX e que os princípios surgiram como balizadores do bom uso, o imperioso do atendimento ético às necessidades de saúde dos pacientes  ganha pela ordenação dos princípios da Bioética contribuição inestimável para que os processos de tomada de decisão alcancem o alto nível possível dentro das circunstâncias. Desta forma, rebatemos a crítica que a Bioética principialista não cabe porque os princípios não têm uma ordenação. Quem conhece a beira do leito sabe que o emprego de uma sequência predeterminada não somente é factível, como também é necessária, fazendo as vezes de  uma bússola ética para o encalço do destino técnico-científico almejado.

O pensamento do médico após certificar-se do diagnóstico de certeza ou de probabilidade que justifica volta-se para a terapêutica a ser aplicada. Isto significa triagem de métodos e seleção daqueles úteis e eficazes para a circunstância. Portanto, a primeira estação na ordenação de princípios de Bioética articulada com o raciocínio clínico é a da beneficência. Nela embarca o alinhamento com o ideal utilitário de não somente fazer o bem pela escolha do que pode ser aplicado, como também de descolar de males pelo descarte do admitido prejudicial. Portanto, comportamento que mostra preocupação com as consequências e com a repartição das mesmas – os críticos da Bioética principialista associam-na a despreocupação-, desta forma atendendo ao profissionalismo expresso no Princípio II  do Código de Ética Médica vigente: O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.  Ademais, a objeção dos não aderentes à Bioética principialista que a beneficência guarda um ranço do paternalismo não prospera quando se sabe que por mais que o paciente comporte-se como um alter ego do Dr. Google, somente o médico – em conjunto com demais profissionais da saúde- está capacitado a emitir o saber beneficente que a sociedade almeja.

Uma vez pensada a beneficência nutrida pela experiência própria e pela coletivizada na literatura e posta numa forma executiva teórica- conduta recomendável em face ao estado da arte-, a estação seguinte da rota da Bioética principialista é a não maleficência que preferimos denominar de Segurança. O novo embarque cuida da individualidade, ou seja, da conveniência de o teórico tornar-se prático para aquele caso específico. É missão do indicador risco-benefício que com um pé em cada princípio analisa níveis de adversidades tanto os mais esperáveis pelas peculiaridades do caso, inclusive inevitáveis, quanto os possíveis segundo estatísticas adstritas aos métodos (noção de bula). Da análise binária resultam um sinal verde para que a conduta recomendável da estação prévia prossiga, agora promovida a conduta recomendável, ou sinais amarelo e vermelho que demandam, em face a repercussões da individualidade do caso, um repensar sobre a beneficência, que traz à mente o Princípio fundamental  XIX do Código de Ética Médica vigente: O médico se responsabilizará, em caráter pessoal e nunca presumido, pelos seus atos profissionais, resultantes de relação particular de confiança e executados com diligência, competência e prudência. Os consequentes ajustes do raciocínio clínico assim conduzidos são contribuições da Bioética principialista para a comunhão da verdade do conhecimento com o valor da vontade do médico de estar a ele alinhado.

É na próxima estação Autonomia que fica claro que não é porque a Bioética principialista tenha princípios passíveis de conflitos entre si, desta maneira impedindo uma teoria moral unificada, que ela deva ser desconsiderada. Compreendemos que o princípio por definição nunca é usado com outro princípio que possa estar em conflito com o mesmo e que quando uma teoria moral genuína tem mais de um princípio geral, há muita clareza nas relações entre os mesmos, por isso, aceitamos a objeção semântica de fundamentação filosófica. Contudo, reiteramos que  o termo principialista adquiriu um sentido clínico que, no Brasil possibilita a beira do leito ter uma ordenação facilitadora da interação da fria racionalidade das realidades técnico-científicas com o calor das fricções emocionais gerado pelas realidades pluriétnicas e multiculturais da população brasileira. Deste modo, a ordenação principialista que estamos seguindo é vantajosa para propiciar ajustes finos  de sintonia desejável entre Medicina, médico e paciente.  É valioso o simbolismo do médico como intercessor entre saberes disciplinares validados e seres humanos vulneráveis que a Bioética principialista faz transparecer na beira do leito.

O habitual é que o pensamento do médico já configurado na conduta aplicável, portanto, duplamente filtrada pela Medicina e pela biologia do paciente, seja, então, convertido em tópicos de diálogo com o paciente, objetivando fornecer informações, sustentar vaivéns  esclarecedores e  assim credenciar a solicitação do consentimento, em atenção ao Art. 22 do Capítulo IV – Direitos humanos  do Código de Ética Médica – É vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado. A resultante poderá ser o consentimento pleno ou parcial ou o não consentimento, que será  transitório ou definitivo. Mais uma vez, a obediência ao Código de Ética Médica brasileiro, expressão da moralidade pretendida na beira do leito, é argumento bastante para refutar objeções à Bioética principialista, no caso, a maximização da autonomia. Exceto no caso de risco iminente de morte não ligada à terminalidade  da vida, beneficência e não maleficência representam a definição da Ética de assumir responsabilidade, mas uma vez cumpridas, elas devem assumir um grau de prioridade aquém da autonomia do paciente, pelo vigor que adquiriu entre nós o respeito a objetivos, valores, desejos e preferências do paciente. Independente da real influência deste quarteto, o ato de consentimento pelo paciente é o ponto alto da conexão médico-paciente com inspiração principialista.

Na eventualidade minoritária do não consentimento, novas rodadas da ordenação beneficência-não maleficência (Segurança)-autonomia do paciente são justificáveis- e esperadas-, o que representa faceta de reforço do pertencimento da Bioética principialista à beira do leito.

Na eventualidade majoritária que se observa do consentimento pleno pelo paciente, a quarta estação Equidade já se revela mais complexa pois foge do estrito âmbito da relação Medicina-médico-paciente e se aproxima do sistema de saúde/instituição de saúde. Os aspectos morais implicados referem-se à condição que o paciente pode ser lesado ou prejudicado de modo fundamental caso a sua necessidade não seja atendida (Justiça Material que privilegia a necessidade como critério básico) ou à condição em que não importam as circunstâncias relevantes, pacientes devem ser igualmente tratados (Justiça Formal que não prevê circunstâncias específicas ou critérios de diferenciação).

Uma vantagem da rota principialista de fundamentação Bioética é que os dois maiores tesouros éticos do médico podem ser ativamente preservados pelo médico na intimidade do passo a passo. Qualquer pensamento beneficente, de segurança ou de respeito à autonomia do paciente pode ser facilmente passado pelos poros estreitos da prudência e do zelo, assegurando o esforço para se portar eticamente, a disposição para o respeito aos valores morais (virtudes) e o combate ou a correção das fraquezas, o comportamento  em prol da estima moral que é valorizado no Art. 1º do  Capítulo III – Responsabilidade profissional do Código de Ética Médica vigente:  É vedado ao médico causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência (antônimo de prudência) ou negligência (antônimo de zelo).

A escritora de ficção científica estadunidense Lois McMaster Bujold (nascida em 1949) nos ensina que “…Reputação refere-se ao que outra pessoa conhece de você, honra refere-se ao que você conhece de si mesmo…” Por analogia, a reputação da Bioética principialista pode não estar longe de uma unanimidade positiva, contudo, é honrado o uso de roteiro baseado numa ordenação da Bioética principialista por quem conhece a beira do leito!

 

 

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