Enquete 490- Prevenindo o erro médico

Uma adequada cultura organizacional que parte da premissa que o problema existe e precisa estar constantemente focado reduz a incidência de erro profissional na área da saúde.

A Organização Mundial de Saúde recomenda que a eficácia na prevenção do erro médico depende de:

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Enquete 489- Medida do compartilhamento das ansiedades do médico sobre inovação

Condutas mudam com frequência e médicos e passam a recomendar ainda com certas dúvidas sobre a eficiência.

Como paciente você prefere que uma conduta recém-incorporada e que ainda gera certas dúvidas no seu médico lhe deve ser recomendada

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Enquete 488- A carruagem na frente dos bois?

Paciente chega ao Pronto Socorro com dor de cabeça há cinco dias sem outras queixas e sem história de enxaqueca, sinusite e traumatismo recente. O médico conversa rapidamente com ele, explica que precisa dar atenção naquele momento a dois pacientes muito graves e, por isso, vai adiantar o atendimento solicitando uma tomografia de crânio. O paciente se recusa a realizar o exame respondendo: “… Doutor, o senhor nem me examinou…”.

Você daria razão ao

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Enquete 487- Genes ou ambiente?

Há defensores  da  tese que a saúde física e mental das crianças sofre mais influência do ambiente- vizinhança, alimentação, qualidade do ar, oportunidade de educação- do que dos genes. Uma consideração que relativiza os esforços da engenharia genética em aperfeiçoar o ser humano em vários aspectos.

Você hierarquiza

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363- Permitir e consentir

Embora sinônimos no dicionário, consentir e permitir têm significados diferentes na beira do leito. O paciente permite como resposta a um dá licença educado dito pelo médico que deseja fazer o exame físico ou a quem lhe solicita esticar o braço para coleta de sangue. Na permissão, não se espera uma negativa. Já o consentimento difere justamente pela possibilidade de haver um não do paciente à pretensão do profissional de saúde.

Muitos colegas manifestam suas apreensões em relação ao ritual do consentimento, alegando que o médico deve elaborar sua recomendação previamente e não fazer as sucessões de seleção de métodos sobre validade ou não para o caso sempre com a participação direta do paciente. Eles entendem que devem vir esclarecer o paciente com uma decisão já aparada em relação a exclusões de possibilidades teóricas desaconselhadas pelas circunstâncias. Ou seja, uma decisão alinhavada no estado da arte, mas com potencial admissível para certos ajustes, quer na essência da recomendação, quer no timing da aplicação.

As pesquisas clínicas trazem conclusões de benefício que são autorizadas a serem levadas à beira do leito para cumprimento da excelência. O médico domina o labirinto de evidências da Medicina para uma infinidade de situações clínicas, fatos e dados não devem sobrepujar suas emoções.

Tradicionalmente, em expressivo percentual de casos, o médico recolhe informações diagnósticas do paciente e dá a devolutiva terapêutica quando a estratégia validada e atualizada está composta, apresentando-a ao paciente por meio de esclarecimentos – retrospectiva das fundamentações utilizadas-, e somente nesta ocasião conhece a opinião do paciente, a sua manifestação sobre desejos, preferências, valores e objetivos aplicados ao recomendado. Nem sempre, pois, há oportunidade -ou intenção- de ir compondo inclusões e exclusões de composição de conduta -dita longitudinal- na base de um pingue-pongue médico-paciente, mutuamente acertando aqui, tolerando ali, revendo acolá.

A Bioética da Beira do leito estimula o desenvolvimento de hábitos comunicativos pelo médico, incorporando a sensibilidade para perceber quando e quanto deve falar ou se calar no decorrer de um atendimento eletivo -paciente novo ou já conhecido-  ou de emergência e de acordo com peculiaridades da especialidade médica.

Certamente, há situações onde o diálogo médico-paciente pode- e deve-acontecer pari-passu ao raciocínio clínico, assim, lidando progressivamente com o consentimento, e há situações onde este consentimento é tão-somente um momento ao final da elaboração estratégica, quando, então, frequentemente, se superpõe a uma simples permissão dada em confiança, até porque muitas vezes os esclarecimentos nem são captados com a necessária intensidade- razões pessoais, razões do sofrimento do momento- para sustentar contraposições.

A literatura coleciona artigos que concluem – e alertam- pela baixa frequência de tomadas de decisão de fato compartilhadas com o paciente. É interessante analisar que, não necessariamente, este comportamento representa uma violação do direito do paciente ao consentimento ou não à recomendação do médico. É disposição que traz à discussão o valor de uma Bioética, que intercessora em inúmeras composições de relação médico-paciente, faz-se entusiasta de individualizações adaptativas e reticente a certos fundamentalismos.

362- Confiança e pragmatismo

Conceitos e condutas mudam em Medicina. Mudanças admitem um período de transição para incorporação profissional, para a aceitação consciente dos fundamentos e das evidências, assim evitando uma simples e indesejável submissão pré-reflexiva.

É sabido que processos de incorporação podem gerar oposições e cancelamentos da modificação determinadas por realidades danosas ou de ineficiências acima do esperado.

Sob o ponto de vista prático, médicos podem ter ainda dúvidas sobre a eficiência por algum tempo, manter desconfianças sustentadas pela experiência pessoal, mas são instados a aplicar o modificado em recentes diretrizes. A relação de confiança entre o médico e a sociedade de especialidade avalista da modificação precisa ser transferida para a relação médico-paciente. Contudo, esta transferência pode ou não ser de mesma significação.

De fato, observam-se médicos que recomendam a nova maneira sem nenhuma menção ao paciente que está fazendo hoje diferente do que fazia até ontem, que tem ainda incertezas e que a história da Medicina constrói-se assim mesmo. Já outros compartilham as ansiedades relativas às alterações com o paciente. Os primeiros entendem que a recomendação estritamente afirmativa favorece a adesão e carrega um certo efeito placebo. Os últimos privilegiam a sinceridade, a exata comunicação do que está pensando, uma atitude de consultor, sobre eventuais consequências de “bula” como desistência do paciente, elevação do nível de preocupação e até mesmo efeito nocebo.

Lembremos o dramaturgo irlandês Oscar Wilde (1854-1900): “Pouca sinceridade é perigosa e muita é absolutamente fatal”.

361- A verdade nada mais que a verdade

É interessante. Médico não deve mentir, médico não pode falar verdades que constituam quebra de sigilo profissional. Nem Pinóquio, nem tagarela.

Médico fica na dúvida se deve mentir quando é alertado que o paciente não suportará a verdade. Médico fala verdades de natureza técnico-científicas sem ter certeza de sua manutenção num curto prazo. Médico mente quando se diz inatingido por palavras hostis e ingratas de pacientes. Médico fala a verdade quando reclama de condições de trabalho, mas mente para si próprio que vão reivindicar melhorias. Médicos dizem a verdade quando criticam o sistema de saúde, mas mentem quando dizem que gostaria de ter seguido outra profissão. Mentir pressupõe conhecer a verdade, caso contrário pode representar tão-somente um equívoco de informação destituído de má-fé.

O médico trabalha comumente com hipótese diagnósticas. Elas são verdadeiras desde que criteriosas, uma delas alcançará a condição de verdade e as demais não serão mentiras, nem mesmo enganos, mas descartes de verdades momentâneas.

A admissibilidade de verossímil por não rejeição apriorística de verdadeiro é ponto crucial no desenvolvimento do raciocínio clínico do médico que seleciona diagnósticos plausíveis de representar dados e fatos do paciente. Não considerar verdades admite interpretações de imprudência e assumir mentiras por verdades admite a negligência.

Verdades de composição do diagnóstico não necessariamente impõem verdades de eficácia do tratamento validado.   Verdades de orientação preventiva não garantem verdades de evitação do risco tornar-se realidade.

Reconhecer a verdade de si como agente da Medicina e do paciente como sujeito da aplicação que cabe aqui e agora por critérios que a afasta da mentira mas nem sempre com a chancela de certeza de verdadeiro e deste modo pautar estratégias éticas para atender às necessidades de saúde do paciente constitui forte alicerce da Medicina baseada em excelência. Aquela que expressa o constante no Princípio fundamental V- Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente. O melhor da verdade como caminho do compromisso com a prudência e sua perspectiva do futuro e com o zelo e sua perspectiva do presente.

HM 30- Bioética e um porto rico em ovários

Enovid

Onde Fica Porto Rico

Os nascidos no Estado Livre Associado de Porto Rico são cidadãos dos Estados Unidos da América há 100 anos (2 de março de 1917). Há 50 anos, este arquipélago do Caribe foi palco de uma transgressão na Ética em pesquisa que se junta pela gravidade ao caso Tuskegee no Alabama – 399 negros com sífilis recrutados para uma pesquisa da história natural da doença e impedidos de serem tratados quando houve a disponibilidade da penicilina- e ao caso  Willowbrook, em Nova York – injeção do vírus da hepatite em crianças com deficiência mental e tantos outros com menor repercussão histórica acontecidos na primeira metade do século XX.

Era o despertar da pílula anticoncepcional pela associação de progesterona e estrógeno em altas quantidades, formulação que foi lançada -1957-como reguladora menstrual e com aviso de efeito colateral de inibição da ovulação, subsequentemente aprovada pelo The U.S. Food and Drug Administration (FDA) como anovulatório, em 1960, com o nome de Enovid.

Os pesquisadores Gregory Goodwin Pincus (1903-1967) e John Rock (1890-1984) trabalhavam no estado de Massachusetts, mas pelas constatações de efeitos adversos como sangramentos sérios resolveram aplicar as pesquisas no longínquo Porto Rico.

A associação hormonal com quantidades cerca de três vezes maiores do que as atuais foi aplicada a centenas de porto-riquenhas sem consentimento esclarecido como conhecemos atualmente. Na verdade, foi dito tratar-se de um tratamento contra infertilidade e não foram revelados a natureza experimental e o potencial de adversidade. O estudo prosseguiu após a aprovação pelo FDA para esclarecimentos sobre a manifestação de depressão e de dores pélvicas já na fase de mercado.

Os ovários das mulheres de Porto Rico tornaram-se commodities como o açúcar e o café. Meio século se passou desde então, período que reconheceu o desrespeito à dignidade humana de tipos análogos de obtenção de conhecimentos científicos. Hoje, há filtros éticos eficazes atuantes desde a concepção do protocolo de pesquisa até a intenção da publicação.

A Bioética tem sua parcela de mérito no desenvolvimento da moralidade na obtenção – sob consentimento livre e esclarecido- de evidências sobre métodos para a validação do uso na beira do leito- vale dizer superioridade/não inferioridade de benefício com aceitável nível de segurança.