334- Bioética e proibições enoveladas

A Medicina tem limites. Um deles é a deterioração anatômica e funcional irreversível de um órgão do corpo humano para a qual a realização de procedimento reparador é considerado proibitivo pela coexistência de comorbidades no paciente fazendo pressupor alta probabilidade de um descontrole clínico trans intervenção.

A Medicina supera limites. Exemplo recente é a disponibilização universal da TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). De fato, o implante percutâneo valvar aórtico baseado em alta tecnologia e habilidade técnica permitiu que idosos portadores de estenose aórtica grave superem a incapacitação da doença evitando proibitivos efeitos anestésico-cirúrgicos.

A Medicina tolera limites. A contemporaneidade respeita o não consentimento pelo paciente/representante à aplicação de método diagnóstico e/ou terapêutico associado a uma chance válida de benefício.

A Medicina não tolera limitações. Há mais de três anos, a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias), órgão da sociedade com função de válvula que abre ou fecha a condução de inovações para a beira do leito decidiu recomendar a não incorporação do implante por cateter de bioprótese valvar aórtica, a TAVI, no SUS  http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/janeiro/30/TAVI-FINAL.pdf.  A plenária entendeu por unanimidade que: a) existe um benefício; b) não há estudo que comprove a sobrevida; c) há a gravidade da doença; d) as evidências são incertas; e) há risco de AVC; f) há risco de morte durante o procedimento; g) chance de  complicações renais; h) alto custo da tecnologia – Registro de Deliberação nº 73/2013.

Constituiu-se, então, um cenário da beira do leito SUS onde elegíveis para o procedimento segundo critérios originais validados internacionalmente ficaram associados a três proibições, duas pela doença – ter boa qualidade de vida e beneficiar-se de um procedimento cirúrgico clássico- e uma pelo sistema de saúde – resgatar a qualidade de vida. Certamente, muitos procedimentos disponíveis pelo SUS para atenção terciária comungam a maioria dos argumentos acima.  É desnecessário, por obviedade, ressaltar que inexiste benefício da Medicina perante uma gravidade da doença (itens a e b) sem quebra da segurança biológica do paciente (itens e, f g), o que está na base de sustentação do direito à autonomia pelo paciente em face ao progresso técnico-científico. Os registros multicêntricos da época já comprovavam a legitimidade do uso, rejeitavam qualquer conotação de abuso de autoridade médica e ilustravam a validade de se passar pelos riscos para usufruir do sucesso majoritário da TAVI.

A questão ética na beira do leito atual é que a inovação já amadurecida, validada pelas Sociedades de especialidades, constante em diretrizes clínicas brasileiras, quando aplicável, deve ser apresentada ao paciente/representante. Considerando mais uma proibição, é vedado ao médico deixar de informar ao paciente em questão que inexiste opção terapêutica, silêncio que seria uma regressão perversa ao século passado, até porque o Dr. Google está de plantão 24 horas por dia, sete dias por semana. E engatando mais uma proibição, a indisponibilidade do método no Serviço não pode anestesiar a consciência profissional, é essencial que prevaleça a objeção a não revelação. Em outras palavras, na atualidade do saber da Medicina a comunicação sobre TAVI ao paciente deve prover clareza sobre benefício e segurança, despertar expectativas sobre prognóstico e facilitar a deliberação sobre o consentimento à semelhança do efetivado para o esclarecimento do rotineiramente disponível. O abismo está entre a Medicina e o sistema de saúde, médico e paciente devem postar-se em uníssono com a Medicina.

A Bioética da Beira do leito entende que a beira do leito SUS não deve estar desconectada daquela associada à Saúde complementar quando o exercício da prudência na tomada de decisão direciona para a escolha de um benefício vantajoso em termos da segurança do paciente perante alto risco tanto de fazer como de não fazer.

Uma das realidades do envelhecimento da população como é a tendência brasileira é que os idosos frequentemente são submetidos a intervenções cirúrgicas em semanas precedendo o óbito, período em que ficam internados por tempo prolongado em Unidade de Terapia Intensiva. Por isso, a opção de um percentual expressivo de pacientes com má qualidade de vida e enfermidades avançadas pela aplicação de tratamentos com menor agressividade mórbida para seus casos. Esta postura materializa-se na escolha pelo paciente por métodos mais sintomáticos, pela paliação, ou, sempre que possível, pelo consentimento livre e esclarecido a uma inovação que passa a permitir uma admissível relação benefício/segurança.

Passados cerca de 40 meses do parecer da CONITEC, os registros globais da TAVI indicam que a inovação já caminha para a condição de rotina, inclusive com expansão para casos não cirurgicamente proibitivos, ou seja, tendência a se tornar uma alternativa e não única opção da circunstância. Enquanto isso, o Brasil testemunha a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista e a comunidade cardiológica de modo geral empunhando a bandeira da incorporação do implante por cateter de bioprótese valvar aórtica no SUS com o seu dístico É proibido proibir, inclusive porque a técnica de reparação valvar transcateter já atinge outros objetivos terapêuticos em doença valvar. O quadro apresenta um resumo de envolvimentos e realizações em prol da mudança de entendimento da CONITEC gentilmente elaborado para o blog bioamigo pelo Dr. Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes atual Diretor de Avaliação de Tecnologia em Saúde da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista e seu Presidente na gestão 2012-2013, portanto na época do parecer da CONITEC, e que desde então tem sido incansável batalhador e líder pela causa.

conitec

A boa vontade de gestores tem permitido aplicações de TAVI em pacientes SUS contornando o item h acima referido, que talvez seja o xis prevalente da proibição. Mas a lacuna da disponibilização oficial trouxe a inclusão judicial no processo de tomada de decisão. A Bioética da Beira do leito enxerga especificamente a judicialização da TAVI como um recurso da sociedade ditado pelo entendimento que está ocorrendo algum tipo de negligência e, assim, apela para o zelo do Judiciário contra o niilismo. É aliança do Estado com o de fato útil e eficaz segundo critérios de inclusão e exclusão analisados por um time multiprofissional e interdisciplinar acerca do cumprimento dos pre-requisitos clínicos numa situação especial onde se objetiva  respeitar o consentimento do paciente dado à recomendação médica que não pode ser validado pelo sistema público de saúde. Enfatize-se que não ocorre nem modificação da decisão do médico nem contradição à consciência do médico sobre direito do paciente e responsabilidade profissional.

Em suma, se é verdade como já se disse que a vida pune o idoso, também é verdade que Medicina procura amenizar os efeitos do desgaste biológico, até se espera a contribuição da engenharia genética. A conexão médico-paciente é um agente da Medicina para sobrepujar limites impostos pela enfermidade inserida no sistema de saúde que idealmente deve evitar limitações ao estado da arte. A Ética  dá subsídios para  comportamentos que giram em torno de composições da tríade proibição (ao abuso ou ao fútil), inação (em nome da segurança ou em decorrência de negligência) e ineficácia (absoluta por inferioridade científica ou relativa pela individualidade do caso). No caso da TAVI pelo SUS, em que esta tríade mostra-se pelo lado da permissão, ação e eficácia, estamos otimistas que logo prevalecerá um olhar interdisciplinar na CONITEC do jeito que tem sustentado a expansão mundial  da bioética, que venha a suavizar a vida para idosos com possibilidade de agregar ao seu longo passado de sobrevivência um futuro de vitalidade.