Enquete 457- Autoria de artigo sobre pesquisa científica

Desavenças na nomeação  de autores  de artigo sobre pesquisa multi/interdisciplinar não são infrequentes e comprometem a credibilidade da contribuição científica.

Na sua opinião, a inclusão de nomes

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Enquete 456- Voluntário de pesquisa clínica

Artigo recente publicado na revista Plos One  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28122027  identificou alguns fatos  na pesquisa sobre a cura da AIDS que  são observados também em certo número de pesquisas clínicas de modo geral: 1) necessidade de mais informação sobre potencial de riscos aos voluntários; 2) menor preocupação dos pesquisadores com riscos financeiros e sociais em relação aos voluntários; 3) algum tipo de risco que poderia ser considerado como além do aceitável; 4) preocupação com potencial de benefício psicológico.

Você já foi voluntário em pesquisa clínica?

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341- Sigilo escapando pelos dedos (que clicam)

Noticia-se que imagens da tomografia do crânio realizada pela paciente MLLS tornaram-se públicas e determinaram providências administrativas no hospital do atendimento e investigação ética pelo Conselho Regional de Medicina do estado de São Paulo.  http://epocanegocios.globo.com/Brasil/noticia/2017/01/epoca-negocios-conselho-de-medicina-investiga-vazamento-de-exames-de-mulher-de-lula.html.

Um dos pilares da Ética Médica é a preservação do sigilo profissional. Os fatos e os dados do paciente lhe pertencem, são sua propriedade. O médico utiliza-os para atender as necessidades de saúde, consentido pelo paciente num ato de confiança, todavia, lhe é vedada qualquer eventual  revelação fora do âmbito do interesse do atendimento. Em outras palavras, o prontuário onde as informações são obrigatoriamente registradas deve ser entendido como um diário íntimo do paciente. Por isso, o conhecimento de parte ou de todo o prontuário por pessoa estranha ao atendimento só é permitido pela expressa autorização do paciente/representante, ou por ordem judicial, ou para cumprir a legislação sobre Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória.

O sigilo médico data de Hipócrates (460ac- 370 ac): Aquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei inteiramente secreto. Após cerca de 25 séculos desta tradição nunca questionada, na atualidade, quando há interesse numa divulgação pública, o meio é o boletim médico que, antes da divulgação é apresentado ao paciente/representante para análise e concordância.

Nem sempre pode-se assegurar a rigidez de sigilo, especialmente em situações agudas, inesperadas e envolvendo nomes de pessoas de domínio público e que se tornam manchetes. Assim, diagnósticos até com detalhes – acidente vascular cerebral hemorrágico no caso da paciente MLLS e o politraumatismo e não afogamento no caso do eminente ministro TAZ- escapam no calor da emoção e driblam qualquer austeridade em relação ao segredo.

É comum, inclusive, nos inteirarmos de diagnósticos de celebridades na mídia, muitas assim nomeadas porque talento foi substituído por visibilidade midiática, doenças nem sempre confirmadas, e com dificuldade de se saber se foram devidamente informadas por médico e autorizadas pelo paciente, alguns tendo até um quê de fofoca. Recorde-se que o sociólogo inglês Chris Rojek (nascido em 1954) salientou que muitos tornam-se famosos apenas porque todos sabem quem eles são, e assim, qualquer acontecimento com eles – de preferência danoso- desperta indiscrições.

Desta maneira, percebe-se que a blindagem da curiosidade como princípio do sigilo profissional tem frestas e, eventual apreciação formal ética sobre vazamento depende de uma denúncia verbal ou por escrito, ou  mesmo  ex-officio pelo Conselho Regional de Medicina após noticiário público.

Depreende-se, pois, que a privacidade de uma figura pública relaciona-se com a liberdade de expressão de modo distinto da de um cidadão conhecido apenas num meio restrito. Neste contexto de matéria a ser divulgada, jornalistas pretendem bem informar o público e, assim, desejam o médico como a fonte segura da comunicação.

Na verdade, ocorre uma contraposição de Códigos de Ética profissional. O dos jornalistas inclui o  Art. 9° – É dever do jornalista divulgar todos os fatos que sejam de interesse público. O vigente dos médicos dispõe no Art. 73- É vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.

A conciliação desejável é que haja uma expansão da relação médico-paciente para médico-paciente-jornalista, em que a figura do paciente -ou seu representante- deve orientar/consentir o teor das informações a serem divulgadas, cabendo aos profissionais desempenharem-se na interlocução com o máximo de objetividade e respeito aos limites técnico-científicos da Medicina e ao decoro do Jornalismo.

A notícia acima informa que fotos e imagens em vídeo dos exames da ex-primeira-dama circulam desde o dia da internação nas redes sociais. Este comportamento, caso verdadeiro, desrespeita o compromisso de todos os profissionais que trabalham num hospital, independente da função, com a preservação do sigilo médico. Facilidade sempre à mão de captação e difusão instantâneas de imagens para redes sociais, eventuais conflitos de interesse e, até mesmo uma certa disposição para gostar e compartilhar coisas mórbidas são ingredientes deste perverso atentado à privacidade, uma exposição intolerável num momento de extrema vulnerabilidade.

A Bioética da beira do leito pode cooperar na capilarização da consciência sobre o sigilo entre os profissionais das diversas categorias que trabalham em hospitais, objetivando evitar que indiscrições sobre os pacientes escapem pelos dedos (que clicam).

Enquete 454- Convite para uma reunião sobre terminalidade da vida para leigo

A chance existe. Um dia você, que não é profissional da saúde,  poderá precisar lidar com temas da terminalidade da vida como não introdução de tratamentos, suspensão de tratamentos e tomar decisões em nome de um familiar.

Se você recebesse uma covite de uma instituição de saúde qualificada para assistir uma reunião de alto nível sobre o tema, qual a probabilidade de comparecer?

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340- Prescrição de A (ajustada) a Z (zelosa)

Medicamento é coisa séria. É um sal com propriedades medicinais administrado com intuito validado, mas que, uma vez presente no sangue, passa  por todo o corpo com possibilidade de aqui e acolá exercer efeitos indesejados. Para finalidades mais corriqueiras, é justificável que o brasileiro tenha uma farmacinha em casa com alguns produtos isentos de prescrição para alívio imediato de certos incômodos do dia-a-dia, supridos em gôndolas de farmácias, orientados ou não por farmacêutico. Pegou, pagou, levou, tomou, aliviou – ou procure atendimento médico. Hábito em hipocondríacos, ocasional por pessoas acostumadas com certos desconfortos passageiros.

Incomoda-me, contudo, propaganda direta à sociedade para uso mais prolongado do que alguns dias, como é a de suplementos de vitaminas na televisão, pela ilusão de bons efeito garantidos e de nenhuma adversidade, e que nem mesmo costumam provocar efeito placebo relevante, afora a possibilidade de atrasar o reconhecimento de uma fadiga de fato ligada a uma doença necessitada da atenção médica. O assim apregoado situa-se numa zona cinzenta de atenção ao preenchimento do critério da ANVISA  Indicação para o tratamento, prevenção ou alívio de sinais e sintomas de doenças não graves e com evolução inexistente ou muito lenta, sendo que os sinais e sintomas devem ser facilmente detectáveis pelo paciente, seu cuidador ou pelo farmacêutico, sem necessidade de monitoramento laboratorial ou consulta com o prescritor http://www.assistenciafarmaceutica.far.br/anvisa-publica-nova-regra-sobre-os-mips/

Acontece que a suplementação de tais complexos vitamínicos não costuma se acompanhar do devido esclarecimento – que se espera nas situações de prescrição médica para o consentimento- sobre força de evidências científicas para  a individualidade do usuário, que, aliás,  frequentemente, toma outros medicamentos, ou, até mesmo, está deixando de tomar algum prescrito, temeroso pelo que leu na bula. Propagandas desta natureza correm o risco de funcionar como uma anti-bula, reproduzindo em suas concepções de turbinara desempenhos o tipo de comunicação do jingle dos anos 50: Melhoral, melhoral, é melhor e não faz mal. A propósito, o comprimido de Melhoral contém a associação de ácido acetilsalicílico e cafeína, sais associados a vários efeitos adversos.

De qualquer maneira, análises sobre enquadramento ou não de propagandas como enganosa ou abusiva cabem ao Conselho Nacional de Autorregulamentação Publicitária, o Conar. Aliás, sob o tema veracidade e falta de comprovação, houve o seguinte parecer do Conar a respeito da suplementação vitamínica:  “… O relator iniciou seu voto lembrando os termos da Orientação de Serviço da Anvisa para suplementos e considerou que elas não foram respeitadas no anúncio em tela. Além disso, citou publicação científica internacional que afirma que suplementos de multivitaminas e minerais são inefetivos para prevenir mortalidade ou morbidade na maioria das doenças crônicas. Seu voto foi aceito por unanimidade…” http://www.conar.org.br/pdf/conar206.pdf.

Apreciações sobre saúde pública e economia popular relacionadas a fármacos exigem um olhar bem mais precedente em relação à fase de mercado e é o que interessa mais diretamente à Bioética. Sabe-se que a maioria de sais testados resta inabilitada para uso humano em alguma das duas fases inicias da pesquisa clínica. Boa parte do contingente que atinge a fase III clínica mostra-se inferior ao já existente quer no benefício, quer na segurança, ou é assim reprovada como um pioneiro, e, por isso, descola-se da condição de investimento promissor. Dinheiro almejado pelo ralo, diriam uns, riscos inadmissíveis para o ralo, dirão outros, pena que não se mostrou útil, diria a humanidade. Pesquisador e voluntário de pesquisa são batedores à frente dos trajetos de promoção da saúde, nem sempre valorizados como benfeitores da sociedade e que, pelo menos, não devem ter os esforços desconsiderados por conflitos de interesse.

É interessante recordar que a proteção da sociedade contra a aplicação de ideias tão brilhantes na teoria quanto sombrias na prática no campo da Medicina por um órgão governamental que filtra a inserção no mercado de fármacos – e produtos de tecnologia em geral- ainda não é um idoso. O respeitado Food Drug Administration (FDA) foi criado em 1962 e no Brasil a atual estrutura conhecida como Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), junto com a definição do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, é ainda um adolescente – amadurecido certamente-, data de 1999.

A validação de novos produtos e de novas indicações para já existentes é um processo exaustivo e que só pode ser protocolado na agência após cumpridos os pré-requisitos. Para a Bioética, o mais importante deles é a conclusão da fase III de pesquisa clínica.

A vivência ensina que legítimas aprovações pela agência não eliminam um certa dose de incertezas que são consideradas aceitáveis na escala da relação benefício-segurança. A certificação não significa garantia de isenção de adversidades, a própria base estatística das conclusões assim sugere e, na fase de mercado, exclusões da concepção do projeto de pesquisa são incluídas e novos resultados acontecem.

O médico precisa adquirir conhecimento e experiência com inovação farmacológica. Não é apenas uma questão de prescrever a dose certa pelo tempo certo havendo a indicação. Cabe-lhe apreciar não somente não indicações e contra-indicações conceituais como peculiaridades do paciente, polifarmácia e aspectos da adesão. Parodiando o jingle citado, prescrição do melhor, o melhor contra o mal – das doenças e de fármacos.

A importância desta cautela reside, evidentemente, na máxima preocupação do médico com a segurança do paciente. Contudo, tem o intuito adicional de lhe apoiar positivamente na eventualidade de um diagnóstico diferencial de iatrogenia.

Iatrogenia, descolada como deve ser de uma representação de erro profissional, significa  causado pelo médico, mas também pode ser  entendida como causado pela Medicina. Assim, ocorrendo uma adversidade a uma inovação, por exemplo, é comum o paciente atribuir à mão do médico, na verdade o agente da Medicina. Sabe-se, entretanto, que a maior parte das iatrogenias, como um efeito indesejado num órgão que não é o alvo da prescrição, está relacionada a imperfeições e a interações dos métodos da Medicina.

Por isso, a prudência na tomada de decisão sobre a prescrição de uma inovação farmacológica na beira do leito brasileira deve repassar por vários pedágios de precaução e que incluem: a) validação da literatura; b) aprovação pela ANVISA; c) pertinência da indicação; d) análise de objeções à indicação técnico-científica por razões de segurança do paciente; e) ajustes de doses, tomadas e período de tempo de uso; f) acompanhamento evolutivo de natureza crítica.

Desta maneira, as fases de a) a e) são de estrita análise pelo médico, inclusive atento a observações da fase IV de mercado na literatura e no âmbito da sua responsabilidade ética e legal. Eventuais faltas poderiam ser classificáveis como iatrogenia do médico. Já a fase f) relaciona-se, per se, à iatrogenia da Medicina.

Nesta importante fase f) o médico não deve ser entendido como causador da adversidade, uma vez – enfatizo- bem cumpridas as anteriores,  quando, então o dano é precipitado ou pelas propriedades farmacodinâmicas do produto, como uma agressão ao fígado, ou por peculiaridades do paciente, como uma alergia. Evidentemente, o médico precisa tomar providências corretivas, muitas vezes, até num ambiente de constrangimento, respirando um clima de entendimentos de erro profissional. Claro, o melhor médico não faz mal, se fez… é pensamento leigo que ronda a beira do leito.

Neste contexto, vale lembrar o valor da figura da beira do leito como sala de aula e a do paciente como mestre. A vivência com a inovação provoca, comumente, o aprendizado de alguns pulos do gato, não constantes nos textos iniciais  e que permitem  fazer alguns acertos de estratégia, o que é conhecido como curva de aprendizado.

A Bioética realça a eticidade do diálogo sincero do médico com o seu paciente, não se esquivando de compartilhar certas incertezas da inovação, colocando a relação médico-paciente no nível possível de parceria, ambos com a mesma intenção e expectativas tão otimistas quanto realistas, em situações de vislumbre de bom prognóstico.

Com tudo isso em jogo, fica difícil engolir, literalmente, entusiasmos de vitaminar a vida cujas dificuldades devem estar muito longe de hipovitaminoses do metabolismo, fármacos pró-alegria quando tristezas precisam ser avaliadas e cuidadas em suas motivações individualizadas.

Enquete 453- Médico presente em execução de pena de morte nos EUA

Carlo Musso é um médico da Georgia, USA , que cuida de prisioneiros. Ele declarou que é contra a pena de morte, mas que deve participar das execuções atuais   para dar conforto de fim de vida a quem no seu entender  não tem carcinoma, mas está morrendo por ordem judicial. A sua atitude contraria  apelos para objeção de consciência do médico para se envolver  com as execuções. https://www.nytimes.com/2017/01/17/opinion/death-row-doctor.html?_r=0

Você concorda com a presença de médico na execução de pena de morte?

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Enquete 452- Feijão com arroz

Interessante estudo brasileiro concluiu que  Os resultados do presente estudo expõem o preço por caloria dos grupos de alimentos no Brasil segundo classificação utilizada no Guia Alimentar para População Brasileira. Foram identificados contrastes de preço em relação à natureza, propósito e intensidade do processamento dos alimentos. Enquanto alimentos frescos como carnes, leite, frutas e hortaliças tendem a custar mais caro que alimentos ultra processados, grãos secos (como o arroz e o feijão) despontam como uma alternativa mais econômica para a adoção de práticas alimentares saudáveis. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2016000805006&lng=en&nrm=iso&tlng=en.

Você acha que o feijão com arroz brasileiro ainda domina os pratos nacionais?

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Enquete 451- Voluntário em mais de uma pesquisa simultânea

Pesquisas clínicas em mesma instituição podem competir pelo recrutamento de voluntários dentre os pacientes por redução de disponibilidades em função de critérios de inclusão e de exclusão.

Em situações onde não haveria mútua influência em resultados

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