322- Bioética e hipótese diagnóstica

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Pintura em óleo sobre tela de Robert Hinckley – Primeira operação com éter, de 1846

A Bioética da Beira do leito preocupa-se com a saúde do indivíduo e dá ênfase à Medicina social.  Ela envolve-se com uma infinidade de circunstâncias que vai desde a máxima atenção para o coletivo -como numa epidemia- até situações de inquietude restrita – como certas doenças genéticas.

Diminuição da mortalidade infantil, vacinação com calendário organizado e respeitado e envelhecimento da população brasileira em geral – hoje 25 milhões, 70 milhões de idosos em 2050- representam causa e efeito de cuidados nas interfaces entre individual e coletivo. As três condições significam redução de diagnósticos, sendo que o último municia um rebote de adição.

Desde Hipócrates é função do médico procurar doença, ou seja, chegar a um diagnóstico. Tradição, ideias inatas, observações através dos órgãos dos sentidos, experimentos e transferência de tecnologia foram submetidos ao teste do tempo e caminharam para a objetividade que hoje domina esta atividade essencial. Para o bom resultado, somam-se raciocínio sobre sintomas, captação de sinais ao exame físico e aquisição de informações por exames complementares. O estetoscópio identifica o médico simbolizando o diagnóstico.

O aprendizado do diagnóstico precede o do tratamento e logo ambos desenvolvem-se de mãos dadas. Métodos tradicionais de diagnóstico passaram a possibilitar novas habilidades terapêuticas, diretamente como num cateterismo, indiretamente como imagem guia de aplicações.

A construção de um diagnóstico varia desde facílima (“nem precisa do médico”) até dificílima, incluindo até mesmo impossibilidades de uma conclusão clínica segura. O progresso das últimas décadas permitiu  desdobrar subtítulos de diagnóstico com mesmo nome de doença, o que trouxe vantagens para seleção terapêutica e análise do prognóstico. Mal ocorre a consolidação da Medicina individualizada – ajustes do validado em geral-, já desponta a Medicina personalizada- fundamentada em genes.

A história da Medicina registra o termo hipótese diagnóstica. É herança, geração a geração, de tempos onde a certeza era quase exclusivamente anatomopatológica. No atendimento inicial, emergência, urgência ou eletivo, pacientes em geral não devem carecer da elaboração de uma ou mais hipóteses diagnósticas, esclarecidas ao paciente o mais possível e obrigatoriamente registradas em prontuário.

A hipótese diagnóstica carrega alguns objetivos clínicos da atualidade: a) apoiar a seleção de imperativos de conduta urgência/emergência perante síndromes; b) sustentar uma movimentação terapêutica eletiva em ausência de certeza clínica, pelo ranqueamento de maior probabilidade de ser o diagnóstico definitivo; b) sustentar uma movimentação terapêutica cujo resultado ajudará a endossá-la ou a rejeitá-la como diagnóstico definitivo – prova terapêutica; c) justificar uma ampliação de uso de métodos diagnósticos, em geral mais invasivos, mais custosos e mais sujeitos a adversidades; d) fundamentar a desnecessidade  de prosseguimento na investigação diagnóstica e de prescrição terapêutica.

O esmero “lápis e borracha” que converte hipóteses diagnósticas em diagnósticos definitivos é uma sucessão de   aprovações e de eliminações determinada pelo profissionalismo de alta responsabilidade ética. Desejo e dever somam-se e lidam com possibilidades viáveis pela Medicina, idealmente, sem escassez restringente e sem excesso desperdiçador (inclui a Medicina defensiva).

O processo evolutivo de hipótese diagnóstica para diagnóstico definitivo admite picos de tensão na relação médico-paciente. Eles são ligados, em parte, a uma presunção de omnisciência do médico/Medicina pelo paciente e a dificuldades profissionais e pessoais de  lidar com a mesma. É do cotidiano o constrangimento do médico de não concluir o diagnóstico. Informações “profissionalizantes” obtidas pelo paciente, habitualmente na internet, incorporadas de modo descontextualizado sustentam exigências ilusórias. É notória a reação de desconfiança e até mesmo de confronto pelo paciente em situações onde o médico faz o diagnóstico com mínimo concurso de exame complementar.

A Bioética recomenda a aplicação combinada dos princípios da beneficência, segurança (não maleficência) e autonomia no processo de realização diagnóstica. Ainda na fase de hipóteses diagnósticas, é o exercício ético da prudência fundamentado nesta tríade que permite a judiciosa análise de conveniência de fazer prescrições terapêuticas e preventivas sob os pressupostos diagnósticos.

Cada especialidade médica, ante emergência/urgência e eletividade, tem sua percepção de uso bastante de hipóteses diagnósticas para proporcionar intervenções no paciente. Em função disto, beneficência e segurança presumidas em ausência de certeza diagnóstica precisam ser esclarecidas ao paciente e o direito à autonomia necessita ser respeitado com o mais alto grau de comunicação sobre limitações assim decorrentes.

Em outras palavras, a Bioética da Beira do leito  orienta  que o processo de translação de evidências da bancada para beira do leito não careça dos ajustes de emissão da informação sobre expectativa de alcance de benefício e de chance de adversidade adaptados à distância em que se encontra(m) a(s) hipótese(s) diagnóstica(s) do diagnóstico definitivo.

Há poucos séculos, o médico poderia dizer ao paciente que conhecia os sintomas manifestos mas a Medicina ainda não descobrira hipóteses sobre a doença. Hoje, perante os mesmos sintomas, a grande variedade de diagnóstico definitivo é exigente, frequentemente, de um complexo de trabalho com hipóteses. Metodologia direcionada pela Ética.