311- Parceria médico-paciente na busca do consentimento personalizado

Não faltam críticos de uma Medicina baseada na própria experiência adquirida pelo médico. Consideram-na passível de “achismos”, reforço de inutilidades e, até, de vieses de malefício. A crítica cabe desde que não canalize para radicalismos que recomendem a impropriedade do saber adquirido e reforçado desde a assistência ao paciente. É patrimônio a ser garantido.

A experiência pessoal, aquela de fato vivenciada com intensidade clínica, é insubstituível. Sempre foi e sempre será por mais que os futurologistas imaginem máquinas notáveis ligadas à inteligência artificial. Indissociável da boa Medicina, a experiência pessoal precisa ser, entretanto, constantemente repensada quanto à integração com a experiência globalizada.

O conceito de só permanece o que muda  cada vez mais essencial  na formação do médico pela alta velocidade com que ocorre o progresso em Medicina posiciona o médico ético diante de constante desafio para acumular novas experiências, repito, de fato vivenciadas com intensidade clínica, responsabilidade maior para com o paciente.

A admissão desta roda viva profissional faz reprovar comportamentos “reacionários” do médico que elege uma fase “áurea” da sua vida profissional e a coloca como modelo para a atualidade – como se o rio fosse formado da mesma água eternamente. Numa linguagem positiva, o que merece aprovação são comportamentos “conservadores”, aqueles do médico que se utiliza da experiência pessoal bem sucedida de modo sensível à aceitação pari-passu de inovações e renovações que entende como aperfeiçoamento, alternativa vantajosa ou preenchimento de lacunas.

As últimas décadas testemunharam a incorporação da alta tecnologia do “olho mágico” tomográfico que oferece a imagem que os órgãos dos sentidos desarmados – um estetoscópio no máximo- não captam, mas que não prescindem do olho clínico do médico e da baixa tecnologia  da mentalização da anamnese, da palpação, percussão e ausculta, para dar excelência a uma tomada de decisão raciocinada e perfeitamente articulada com as tradições da Medicina. Por outro lado, condutas “pulos gigantescos” determinadas por evidências altamente reformuladoras precisam de uma análise crítica sólida com fundamentos bem planejados e realizações bem executadas. Cada especialidade parece ter suas formas mais frequentes de renovar a água do rio e conservá-lo no mapa.

Desta maneira, é lícito pensar que cada médico ético até a aposentadoria carrega constantes revitalizações sobre a Medicina, cada qual com o seu quantum de verdade, convicção e previsibilidade. O que na prática significa uma permanente reorganização de construção das tomadas técnico-científicas de decisão ajustada ao estado da arte e articulada à experiência pessoal.

A ulterior apresentação da sua conclusão para o paciente pode ser reducionista ou abrangente. Pode ser mencionada uma única verdade/convicção/previsão do tipo “aqui fazemos assim” ou pode ser aberto um leque que vai se fechando na direção do mais recomendável, mas que não deixa de mencionar opções que poderiam eventualmente estar “mais a gosto” do paciente.

Na circunstância de única recomendação quando outras seriam conjecturáveis não se deixa de cumprir o objetivo da obtenção -ou não-do consentimento pelo paciente, elimina-se a coerção, é verdade, mas, há de se admitir, poderia deixar uma sensação de manipulação, uma suposição de interesses secundários.

Já na figura do leque de opções eticamente “pensáveis”, com afunilamento balizado em prós e contras, desenha-se uma figura de parceria médico-paciente. A exposição mais abrangente ao paciente costuma ser estimulada pela linha conservadora, onde a experiência com a beira do leito adiciona-se harmonicamente de inovações e de renovações de fato pertinentes para a circunstância clínica. Interessante é que há pacientes que recebem bem o conjunto de possibilidades, cada uma delas com seus níveis de aplicabilidade, enquanto outros tornam-se pacientes impacientes pela determinação da conduta pelo médico que, afinal, “é quem conhece Medicina”.

O exercício contemporâneo da Medicina com sustentação técnico-científica validada em âmbito global tem alto apreço pela segurança do paciente. Em decorrência, a tomada de decisão individualizada procura equilibrar o benefício conceitual com especificidades clínicas do paciente. Em instituições de vanguarda investe-se num futuro que passa da relação benefício/segurança individualizada para a personalizada, ou seja, em que peculiaridades biológicas da pessoa – como o genoma- dão o molde para tomadas de decisão, algo como prever se o paciente enquadrar-se-ia nos 20% complementares de insucesso de um tratamento com 80% de sucesso – o mais indicado teoricamente-, ou nos 20% de outro tratamento que se associa a 80% de insucesso, habitualmente colocado em segundo plano. O pret-à-porter substituído pelo alfaiate.

Enquanto esta linha de previsão científica de resposta clínica “inútil e até prejudicial” do “útil e eficaz” das diretrizes clínicas começa a ser pesquisada, é essencial  substituir o consentimento individual pelo personalizado. O consentimento individual é uma expressão burocrática, binária, um sim ou não para uma proposição que soa inflexível. Já o consentimento personalizado representa o destino de um processo de conciliação de pontos de vista esclarecidos, processo de persuasão mesmo, que dá a dimensão de uma parceria entre médico e paciente.

O princípio da autonomia, o direito a participar ativamente do processo de decisão a respeito da própria saúde, fica moralmente elevado pelo paradoxo de se valer de um paternalismo. O chamado paternalismo fraco que se utiliza de um vai-e-vem dialógico para calibrar a abertura e o fechamento do leque de opções da Medicina com possibilidades de ajustes a desejos, preferências, objetivos e  valores manifestos pelo paciente.

O menos poderá ser mais quando este corre o risco de não ser nada por falta de consentimento. A Bioética da Beira do leito contribui para reflexões sobre esta apreciação sobre ideal e nível do possível, especialmente, quando há várias forças interpretativas- éticas, legais, administrativas- numa contraposição para o aceite do menos.