305- Bioética e consensual

45755131-partnership-icon-stock-photoSe eu precisasse sintetizar o foco de interesse da Bioética da Beira do leito num único termo, escolheria CONSENSUAL. De fato, percentual expressivo das inquietudes, conflitos e dilemas na relação médico-paciente giram em torno da autorização ou não do paciente para se submeter à recomendação médica. O ritual do consentimento tornou-se marco final do processo de tomada de decisão e relaciona-se com a virtude da prudência. Esta cataliza a seleção de prós e contras dos métodos cogitáveis para aplicação pelo médico a fim de que os subsequentes esclarecimentos ao paciente sobre benefícios, malefícios e prognóstico do fazer e do não fazer tenham aceitabilidade, sustentem ajustes individualizados e, em decorrência, o consentimento.

Alguém poderia sugerir a alternativa de foco-síntese em MELHOR INTERESSE DO PACIENTE. Defensável, variável relevante, porém me parece em plano inferior. O consentimento é binário, ou é sim ou é não, é resolutivo, enquanto que melhor interesse é interpretativo, uma passo atrás daquele. Na idealidade, é verdade, o médico solicita o consentimento para o que julga ser melhor interesse do paciente. Contudo, o paciente pode enxergar outro significado para o benefício presumido pelo médico, bem como para as adversidades em potencial. Restitutio ad integrum já teve seu espaço no jargão médico e quando de fato acontece pode incluir intercorrências no caminho cuja unanimidade de apreciação está longe de habitar a beira do leito.

Desrespeitar o consentimento do paciente é violência para o mesmo e infração ética do médico. Já as divergências sobre o que poderia ser de melhor interesse do paciente não deixam de manter um substrato técnico-científico ético, pode, até, motivar um paternalismo fraco visando ao consentimento, contudo, uma violência de natureza ética aconteceria quando pela ultrapassagem ao limite para a coerção. Assim, é a interpretação do exposto pelo médico como MELHOR como algo de fato superior pelas lentes dos valores do paciente que se torna a matéria prima do consentimento, e não a sua conceituação ligada à ciência. Uma oferta sem a demanda pessoal.

A Bioética da Beira do leito faz uma analogia entre o esclarecimento do médico ao paciente “consentido pela ciência” e a subsequente palavra sim ou não do paciente com a bula de medicamento. O “consentimento de autoridade” para constar na bula é de natureza coletiva, compromissada com resultados, exigente de comprovações/evidências e ajustada a normas legais. Não é necessário que cada paciente preencha pré-requisitos coletivos para expressar o não consentimento, dispensa justificativas estruturadas, análises da convicção no repertório de valores, evidentemente  pode receber juízos negativos, mas é manifestação privada que não está sujeita a algum tipo de sanção. O direito do paciente de dispensar o olhar de melhor interesse objetivo primordial das diretrizes clínicas e responsabilidade da Medicina e as consequências negativas das escolhas na contra-mão de um racional clínico-científico, inclusive as com alta chance de graves prejuízos ao prognóstico da enfermidade, é objeto tão somente de um solilóquio de quem se recusa em frente ao espelho da própria consciência.

Se quisermos utilizar tintas fortes sobre a obtenção do consentimento pelo paciente, às vezes necessário para conscientizar o noviciado médico que não treina não aplicar o preconizado pelas diretrizes clínicas,  poderíamos, com todo respeito, fazer uma analogia com a necessidade do ambiente consensual para o ato sexual. Machismo e paternalismo forte ficariam com o mesmo tom sombrio. O entendimento de ato de violação em ambas situações cresceu timidamente nas últimas décadas do século XX e consolidou-se de uma vez na transição para o século XXI. Na vertente da saúde, conservou-se a exceção do iminente risco de morte do paciente. Na vertente do sexo, palavra contra palavra é utilizada no contraditório já que não há um prontuário exigente de uma declaração de consentimento. Aliás, ao mesmo tempo em que não cabe a significância de que “quem (o paciente) cala consente (com o médico)”, o entendimento que não bastaria a declaração verbal, faz com que, então, o intento da assinatura do paciente atestando o que deseja, em sintonia ou não com a recomendação do médico, representa uma quebra da confiança na relação médico-paciente. Pois a tendência atual é considerar que se faz necessária a precaução de uma contemporânea Medicina defensiva quanto a um amanhã contencioso, com alegações de dúvidas sobre a capacidade de compreensão do paciente.

A não admissão do consensual para ambas modalidades de atos acima referidas não é uma questão de ignorância da sua existência, como poderia ser pensado para certos atos administrativos, mas uma questão de (má) interpretação. Na área da atenção à saúde, a consistência da obtenção do consentimento do paciente capaz pelo médico passa pelo Art. 31 do Código de Ética Médica vigente – É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

Por fim, vale lembrar que o consensual médico-paciente tão incentivado pela Bioética teve interpretação ética diferente – de modo contemporâneo ao também observado em relação à questão sexual. De fato, o Código de Deontologia Médica que  balizou a ética do médico entre 1931 e 1945, portanto um “ontem” no tempo histórico, dispunha no seu Art 4º que o médico em suas relações com o enfermo, procurará tolerar seus caprichos e fraquezas, enquanto não se oponham às exigências do tratamento, nem exerçam influencia nociva ao curso da afecção. 

Estas considerações ilustram a necessidade de reforçar o caráter social da Medicina para as novas gerações de profissionais da saúde que, ciosos do estado da arte, devem respeitar o significado moral contemporâneo do consensual, por mais frustrante que seja o paciente ter consentido com as preliminares diagnósticas e após manifestar um não à terapêutica, ou seja, aprender  limites do idealismo tradicional.