304- Livre para mudar sua manifestação?

yes-no-paper-check-marks-illustration-39692563-1A Bioética reforça que o consentimento do paciente à recomendação médica é procedimento final obrigatório no processo de tomada de decisão acerca das necessidades de saúde presentes. Na maioria dos casos, o consentimento é dado para o sugerido intacto ou com pequenos ajustes propositivos e/ou operacionais. A majoritária ultrapassagem “sem parar” pelo pedágio do princípio da autonomia contrasta com a minoritária negação ao consentimento observada na beira do leito. Se por um lado o ato do consentimento fica registrado como uma formalidade de concordância com o manejo da prudência no processo de tomada de decisão, sem grandes análises, por outro, a declaração do não consentimento requer uma análise das causas intervenientes da não liberação.

O não consentimento ao médico pelo paciente representa, em sua idealidade, uma manifestação admitida livre e esclarecida. Excluídas as situações onde ajustes são facilmente efetuados e fazem cair as objeções, o impasse ou “congela” a decisão ou a faz finalmente contrária ao recomendado.

Observa-se que esta movimentação de discordância em nome da liberdade (exteriorizada) transita na verdade por caminhos de não liberdade (interna). Por mais paradoxal que soe, o desacordo sustenta-se em diálogos consigo próprio do médico e do paciente que definem inaceitabilidades, assim impedindo conciliações entre razão da Medicina e vontade do paciente, e que projetam um imperativo de aceitação que os bloqueia de “fazer de outra forma”.

O médico não é livre para mudar suas bases de recomendação apenas em função do não consentimento do paciente, além de um limite ético e legal de manobra. Ele se vê um profissional indissolúvel do conhecimento técnico-científico e do compromisso ético simbolizado no número do CRM e, muitas vezes,  não pode “fazer-se espelho” para refletir e apoiar a vontade do paciente que determina o não consentimento. Não se trata de um leilão para ver qual opção “dá mais”.

O paciente que foi livre para manifestar-se pelo não consentimento, ao mesmo tempo, não foi exatamente livre para “fazer redesenhos na mente” com o lápis e a borracha emprestados pelos esclarecimentos do médico. Há um embate entre a individualidade do arbítrio do paciente a ser auto-respeitada e o “mundo” reputado da Medicina que lhe foi apontado porque validado e disponível.

Tenho acumulado um número expressivo de médicos que declaram nunca ter tido não consentimento do paciente. Creio que é uma forma de etiquetar as idas-e-vindas de uma tomada de decisão compartilhada, uma certa visão nublada sobre o final do diálogo em relação ao seu início. Por outro lado, as verbalizações de vários colegas acerca das suas dificuldades com as restrições do paciente ao recomendado, permitem depreender que há um mundo heterogêneo na determinação de um não consentimento.

De fato, nem todos os não consentimentos de paciente podem ser atribuídos a nexos iguais de causa e efeito. Há uma diversidade de primeiros fatos impactados na vida do paciente condicionando subsequentes não consentimentos. O bioamigo, certamente, conhece exemplos. Desta qualificação – e intensidade- resultam alguns tipos de não consentimento. Entendê-los é útil, não somente para que o médico perceba que tem que se conformar com a objeção, que ela não quebra a relação de confiança, como também, para que vislumbre alguma estratégia de boa fé para ajudar o paciente a “trabalhar” a questão (paternalismo fraco).

Sem a pretensão de esgotar as possibilidades, relaciono nos quadros causalidades do não consentimento colecionadas na beira do leito e que se associam a distintos graus de real  “(não)licença da mente” do paciente para reversibilidades na repercussão da palavra do médico amigavelmente interessado na saúde do paciente.

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