311- Parceria médico-paciente na busca do consentimento personalizado

Não faltam críticos de uma Medicina baseada na própria experiência adquirida pelo médico. Consideram-na passível de “achismos”, reforço de inutilidades e, até, de vieses de malefício. A crítica cabe desde que não canalize para radicalismos que recomendem a impropriedade do saber adquirido e reforçado desde a assistência ao paciente. É patrimônio a ser garantido.

A experiência pessoal, aquela de fato vivenciada com intensidade clínica, é insubstituível. Sempre foi e sempre será por mais que os futurologistas imaginem máquinas notáveis ligadas à inteligência artificial. Indissociável da boa Medicina, a experiência pessoal precisa ser, entretanto, constantemente repensada quanto à integração com a experiência globalizada.

O conceito de só permanece o que muda  cada vez mais essencial  na formação do médico pela alta velocidade com que ocorre o progresso em Medicina posiciona o médico ético diante de constante desafio para acumular novas experiências, repito, de fato vivenciadas com intensidade clínica, responsabilidade maior para com o paciente.

A admissão desta roda viva profissional faz reprovar comportamentos “reacionários” do médico que elege uma fase “áurea” da sua vida profissional e a coloca como modelo para a atualidade – como se o rio fosse formado da mesma água eternamente. Numa linguagem positiva, o que merece aprovação são comportamentos “conservadores”, aqueles do médico que se utiliza da experiência pessoal bem sucedida de modo sensível à aceitação pari-passu de inovações e renovações que entende como aperfeiçoamento, alternativa vantajosa ou preenchimento de lacunas.

As últimas décadas testemunharam a incorporação da alta tecnologia do “olho mágico” tomográfico que oferece a imagem que os órgãos dos sentidos desarmados – um estetoscópio no máximo- não captam, mas que não prescindem do olho clínico do médico e da baixa tecnologia  da mentalização da anamnese, da palpação, percussão e ausculta, para dar excelência a uma tomada de decisão raciocinada e perfeitamente articulada com as tradições da Medicina. Por outro lado, condutas “pulos gigantescos” determinadas por evidências altamente reformuladoras precisam de uma análise crítica sólida com fundamentos bem planejados e realizações bem executadas. Cada especialidade parece ter suas formas mais frequentes de renovar a água do rio e conservá-lo no mapa.

Desta maneira, é lícito pensar que cada médico ético até a aposentadoria carrega constantes revitalizações sobre a Medicina, cada qual com o seu quantum de verdade, convicção e previsibilidade. O que na prática significa uma permanente reorganização de construção das tomadas técnico-científicas de decisão ajustada ao estado da arte e articulada à experiência pessoal.

A ulterior apresentação da sua conclusão para o paciente pode ser reducionista ou abrangente. Pode ser mencionada uma única verdade/convicção/previsão do tipo “aqui fazemos assim” ou pode ser aberto um leque que vai se fechando na direção do mais recomendável, mas que não deixa de mencionar opções que poderiam eventualmente estar “mais a gosto” do paciente.

Na circunstância de única recomendação quando outras seriam conjecturáveis não se deixa de cumprir o objetivo da obtenção -ou não-do consentimento pelo paciente, elimina-se a coerção, é verdade, mas, há de se admitir, poderia deixar uma sensação de manipulação, uma suposição de interesses secundários.

Já na figura do leque de opções eticamente “pensáveis”, com afunilamento balizado em prós e contras, desenha-se uma figura de parceria médico-paciente. A exposição mais abrangente ao paciente costuma ser estimulada pela linha conservadora, onde a experiência com a beira do leito adiciona-se harmonicamente de inovações e de renovações de fato pertinentes para a circunstância clínica. Interessante é que há pacientes que recebem bem o conjunto de possibilidades, cada uma delas com seus níveis de aplicabilidade, enquanto outros tornam-se pacientes impacientes pela determinação da conduta pelo médico que, afinal, “é quem conhece Medicina”.

O exercício contemporâneo da Medicina com sustentação técnico-científica validada em âmbito global tem alto apreço pela segurança do paciente. Em decorrência, a tomada de decisão individualizada procura equilibrar o benefício conceitual com especificidades clínicas do paciente. Em instituições de vanguarda investe-se num futuro que passa da relação benefício/segurança individualizada para a personalizada, ou seja, em que peculiaridades biológicas da pessoa – como o genoma- dão o molde para tomadas de decisão, algo como prever se o paciente enquadrar-se-ia nos 20% complementares de insucesso de um tratamento com 80% de sucesso – o mais indicado teoricamente-, ou nos 20% de outro tratamento que se associa a 80% de insucesso, habitualmente colocado em segundo plano. O pret-à-porter substituído pelo alfaiate.

Enquanto esta linha de previsão científica de resposta clínica “inútil e até prejudicial” do “útil e eficaz” das diretrizes clínicas começa a ser pesquisada, é essencial  substituir o consentimento individual pelo personalizado. O consentimento individual é uma expressão burocrática, binária, um sim ou não para uma proposição que soa inflexível. Já o consentimento personalizado representa o destino de um processo de conciliação de pontos de vista esclarecidos, processo de persuasão mesmo, que dá a dimensão de uma parceria entre médico e paciente.

O princípio da autonomia, o direito a participar ativamente do processo de decisão a respeito da própria saúde, fica moralmente elevado pelo paradoxo de se valer de um paternalismo. O chamado paternalismo fraco que se utiliza de um vai-e-vem dialógico para calibrar a abertura e o fechamento do leque de opções da Medicina com possibilidades de ajustes a desejos, preferências, objetivos e  valores manifestos pelo paciente.

O menos poderá ser mais quando este corre o risco de não ser nada por falta de consentimento. A Bioética da Beira do leito contribui para reflexões sobre esta apreciação sobre ideal e nível do possível, especialmente, quando há várias forças interpretativas- éticas, legais, administrativas- numa contraposição para o aceite do menos.

310- Bioética, Testemunha de Jeová, fato, norma e valor

 A relação médico-paciente convive com fatos. Há os relacionados diretamente à enfermidade em si, como sintomas e há os indiretos como a adversidade a fármacos.

Atitudes manifestam-se em reação aos fatos, movimentadas no contexto dos valores profissionais e pessoais- presentes ou ausentes- e na dimensão das normas orientadoras que incluem aspectos administrativos, éticos e legais.

Pode-se dizer que valores e normas “não jurídicas” aguardam os fatos e energizam- ou não- a atenção aos mesmos na beira do leito.

A Bioética contribui para refletir sobre a dinâmica de valores e a pertinência das normas perante a especificidade dos fatos. Ela auxilia a aplicação ajustada de procedimentos médicos.

Nem sempre os valores da Ética médica desenhados no Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina se superpõem a valores de pacientes e/ou estão afinados com regras criadas pela sociedade ou por grupos de pessoas. Há uma movimentação constante da inter-relação fato/norma/valor, acréscimos e revogações sobre o profissionalismo ocorrem, além das sugestões sobre posicionamento do médico que emperram num contraditório, especialmente nos casos de emergência ou urgência médica.

Na questão da recusa de paciente Testemunha de Jeová a ser submetido à transfusão de sangue ligada a valor religioso, o médico pode se sentir num labirinto, ver-se desassossegado na busca de uma saída que possa conciliar benefício à vida e não malefício à pessoa.

Normas incluem a Resolução CFM 1021/1988: Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de sangue, o médico, obedecendo ao seu Código de Ética Médica, se houver iminente perigo de vida, praticará a transfusão de sangue, independentemente de consentimento do paciente ou de seus responsáveis. Esta orientação afina-se com a formação do médico para salvar vidas desde Hipócrates e com o princípio fundamental da Constituição brasileira que assevera que a vida é inviolável no caput do art. , entendido que o Estado pátrio é protetor da vida.

Recentemente, o Ministério Público Federal expediu a Recomendação n.18, de 5 de setembro de 2016, em que recomenda ao Conselho Federal de Medicina revogar a Resolução 1021/1988 sob alegação de violação de direitos humanos fundamentais como a liberdade de consciência, liberdade de religião, intimidade, privacidade, integridade psíquica e física, autonomia e ao consentimento prévio, livre e informado. Assim, não bastaria argumentar que o valor vida prevalece sobre todos os demais para transfundir sangue em paciente Testemunha de Jeová.

Ainda em relação a normas acerca de fatos médicos e valores do paciente, existe a Diretiva Antecipada de Vontade (RESOLUÇÃO CFM nº 1.995/2012), documento que contém o conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade. Deverá prevalecer sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares.  Uma interpretação decorrente dessa Resolução é que a vontade que vale para uma situação de incapacidade também deveria valer para a situação de capacidade, agora com manifestação “ao vivo”.

As Diretrizes clínicas dispõem sobre benefício e sobre segurança da aplicação de métodos técnico-científicos como orientador moderno de condutas sustentadas pelo saber médico ético perante fatos das enfermidades. Por seus princípios, cada aplicação merece um raciocínio clínico sobre a conveniência de ajustes em função de aspectos clínicos específicos e uma análise sofre influências da disponibilidade de recursos. Contudo, as Diretrizes clínicas não cuidam da vontade do paciente a respeito da recepção de suas recomendações.

Neste contexto, a própria formação do médico brasileiro, graduação e pós-graduação (Residência médica) exibe um forte desnível do interesse pelas questões técnicas da Medicina (acima) e de valores dos pacientes (abaixo). De modo reducionista, pode-se dizer que o estudante de Medicina/Residente de Medicina aprende a fazer e não a não fazer o que seria indicado como prudência e zelo pelo paciente. Um avanço no sentido da validade ética do não fazer é a compreensão da ortotanásia, a aceitação do conceito de futilidade terapêutica em substituição ao da obstinação terapêutica  e a consolidação da noção de cuidados paliativos para a terminalidade da vida.

Estamos numa fase de captação de sugestões para elaborar uma atualização do Código de Ética Médica. Creio que a tradicional ressalva à obtenção do consentimento do paciente salvo em iminente risco de morte  deverá permanecer. Assim, um caso de paciente Testemunha de Jeová que tenha sido conduzido com todo o respeito aos valores da pessoa, contudo, em que o fato prevalente é a piora da condição clínica que atinge um prognóstico de iminente risco de morte, deve ser guiada por qual norma? Até que ponto a autonomia do médico valeria contra a vontade expressa do paciente? Unanimidade de pensamento impossível.

Nesta questão da autonomia do médico, ele pode hierarquizar entre prudência e zelo. A prudência está contida no processo de tomada de decisão e o médico considera o futuro. No caso de paciente Testemunha de Jeová, torna-se essencial pressupor uma eventual necessidade “salva-vida” evolutiva da transfusão de sangue. Na rejeição a este item no ato de consentimento do paciente, o médico exerceria a sua liberdade de consciência, antecipando a sua negativa a ter de deixar o paciente morrer sem a aplicação de todos os recursos a seu alcance.

Já o zelo está ligado ao momento da execução, portanto, a preocupação só teria início quando houvesse o fato. É ordenação de conduta para a qual a estatística costuma dar tranquilidade, mas não é uma vacina, não garante. Aliás, não sei se há disponibilidade de registros de casos de pacientes Testemunha de Jeová que vieram a falecer pela não aplicação de transfusão de sangue. O que se conhece é sobre a realização da transfusão de sangue, até por ordem judicial, como acontece, inclusive com menores de idade.

A questão Testemunha de Jeová ilustra as diversidades e complexidades com que a Bioética se depara no cotidiano, com difícil afirmação de conduta respeitosa da tridimensionalidade fato/norma/valor.

Os quadros mostram conclusões da tese de doutorado Bioética e crença religiosa: estudo da relação médico-paciente Testemunha de Jeová com potencial risco de transfusão de sangue de autoria de Graziela Chehaibar Zlotnik (orientador Max Grinberg) na área de conhecimento da Cardiologia apresentada e defendida na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em 2010.

tj

Crédito: http://www.scielo.br/pdf/abc/v97n3/19.pdf

tj11

Crédito: http://www.scielo.br/pdf/abc/v97n3/19.pdf

309- Hipocrates às voltas com o futuro

Dr. Hipocrates estava sob um plátano na ilha e Cós pensando como iria propor o sigilo médico, selecionando algumas palavras-chave, quando foi abordado por um jovem a quem ensinara a nova sem remuneração e nem compromisso escrito. Após os cumprimentos de praxe, o jovem externou a sua ideia e um diálogo aconteceu.

O blog Bioamigo teve acesso aos depoimentos de  Esculápio, Hígia e Panacea a Apolo médico sobre a conversa considerada profética.

-Dr. Hipocrates, estava pensando em criar um Comitê de Bioética.

-Ah é? Bio o quê?

-Ética, o que o senhor está pretendendo para os médicos.

-Claro, e para que serviria?

– Sabe, os vulneráveis…

– Entendo… Mas será que não estaríamos nos adiantando na história?

– Como assim?

– Há pouquíssimos médicos e nem estão organizados, eu, por exemplo, deveria ter o CRM número 1, mas não criaram ainda.

– O senhor merece mesmo.

– E enfermeiro, quando ele existirá? Talvez demore alguns séculos, para não falar em hospital, gestor, processo contra médico.

– Mas Dr. Hipocrates, já não deveríamos nos preparar?

-Você conhece algum conflito de um médico com o seu doente, ouviu alguma reclamação?

– Não.

-Pois é, nem sistema de saúde ainda temos, aliás nem quero mais estar aqui quando começarem a pensar.

– Mas um dia teremos.

– Concordo, mas como será?

– Espero que ele privilegie a integralidade, a universalidade e a equidade.

-Maravilha! A saúde para todos. Mas precisamos, então, já iniciar uma poupança, despesas e grandes não faltarão!

-O senhor tem razão. Mas a Bioética seria uma contribuição da nossa Grécia.

– Um presente de grego…

-Beneficiará a relação médico-paciente, poderá fazer com que as pessoas se sintam mais amparadas quando perdem a saúde.

-Aliás, nem sabemos direito o que é saúde, não temos ainda um órgão que construa uma definição.

-O princípio fundamental da Bioética que eu penso seria o seu pensamento que não devemos fazer mal ao paciente.

-Certo, mas como ele começa?

– Deixe-me ver… Ah sim! Se bem não puder fazer, que não faça mal.

– Temos condição hoje de oferecer benefício ao paciente?

– Talvez um ou outro…

– Você conta nos dedos de uma única mão. Por falar nisso, você reparou como as sanguessugas estão gordinhas? Nenhuma desempregada!

– Mas contribuir para que não se faça mal já seria um trabalho e tanto da Bioética.

-Na falta do bem as pessoas exigem alguma coisa, acreditam em milagres.

– É verdade, tenho perdido alguns doentes para um colega que tem sempre uma solução no bolso.

-Desde que recomendei não fazer mal, tenho pensado se fiz certo. Temo se nós levarmos esta questão da não maleficência para um nível normativo organizado, iremos inibir que alguém venha a criar a pesquisa clínica. E aí como ficaria a indústria das poções, bálsamos e unguentos?

-Não entendi.

– A pesquisa clínica será um dia inventada para prever o bem e o mal uma poção a ser dada ao paciente.

-Legal, bem articulado com o seu princípio, Dr. Hipocrates.

-Acontece que a tal da pesquisa clínica vai provocar algum mal no que eles irão chamar de voluntário de pesquisa.

-Acho que estou captando… O médico irá provocar um mal numa pessoa para o bem dela. Mas, como o senhor disse, é preciso usar o conceito inteiro, se bem não podemos fazer…

-Hum, interessante. Aí que não fica legal quando houver o bem.

-O senhor se lembra do editorial do Oraculus Jornal of Medicine? Ele cita exatamente, que o benefício passará a ser aplicado em nome de uma tal de evidência.

-Bem lembrado, evidência será um instrumento da Ética. Por isso, tenho que reformular o princípio na segunda edição do Juramento.

-Ah é?

-Acho que a conclusão deste editorial foi que não haverá benefício sem algum grau de malefício, e irá ser necessário criar uma bula.

-Foi mesmo.

–  Sim, deixe-me pensar… Algo como… Se bem puder fazer, que não faça mal em excesso a ele.

-Perfeito! Dr. Hipocrates, o senhor está entrando no espírito da Bioética.

-Acho que a conclusão deste editorial foi que não haverá benefício sem algum grau de malefício, e irá ser necessário criar uma bula.

-O autor chamou esta situação de iatrogenia.

-Nome adequado, irá fazer sucesso. À  medida que aumentarem os benefícios, o termo não maleficência ficará cada vez mais inaplicável.

-Bem pensado. Em vez de não, talvez menor, a menor maleficência.

-Vamos então fazer uma atualização do Juramento. Sem pressa, a primeira formatura de médicos na frente da família orgulhosa vai demorar.

– Não é por acaso que o senhor é o Pai da Medicina

-A minha filha vai viajar muito, a ilha de Cós será pequena para ela.

– Ela terá muitos filhos que nunca esquecerão o nome do avô.

-Oxalá isto aconteça mesmo. Irei acrescentar o termo segurança. Veja se fica bom… Se bem não puder fazer que não faça mal, mas quando puder fazer o bem, preocupe-se com a segurança, cuide para que haja o menor mal possível.

-Beleza, o Dr. Hipocrates sempre à frente do seu tempo.

-Como é mesmo o nome do que você quer criar?

-Bioética.

– Agora, até que estou gostando.

-Mais uma coisinha, o senhor acha que o paciente não teria que ter o direito de opinar…

-Calma, meu filho, vamos devagar que o andor é de barro.

-Desculpe.

-Eu mal consegui  retirar a Medicina na mão dos deuses e já perçebo que o espaço divino foi rapidamente preenchido…

-Novos deuses?

-Sim, os médicos estão se achando deuses…

-Hummmm!

– Não admitem ser desobedecidos pelo paciente.

-Ótimo!

-Ótimo?

-Sim, um argumento excelente a favor da Bioética, pode levar uns 20 séculos mas a Bioética há de ser uma realidade! O senhor já imaginou um paciente dizendo ao médico que não aceita o tratamento?

– Você está sonhando… Mas, pode ser uma ponte para o futuro.-A ponte da  ilha de Cós para o mundo, passando pelos Estados Unidos da América.

-Estados Unidos da América?

-É, um pais que será tão famoso quanto a Grécia é hoje.

-Desculpe-me, mas  como é mesmo o seu nome?

– Van Rensselaer Potter, senhor, levo muita fé que os meus genes transmitirão as minhas ideias  aos meus tatatatatataranetos.

Pano rápido!

 

 

 

Enquete 425 – Papai Noel e a mente que mente

Em tempos do ascensão da Pós-verdade (circunstancia em que a opinião pública é mais atraída pela emoção e por opiniões pessoais do que pelos fatos objetivos) em vários setores da sociedade, sugerindo uma escala entre extremos de absoluta verdade e de mentira, cada situação sendo apresentada e recebida com uma determinada calibragem, é interessante analisar um texto da bioedge http://www.bioedge.org/pointedremarks/view/the-ethics-of-santa-claus-disclosure/12110/.

Ficou popular que crer em certas afirmações esdrúxulas é acreditar na existência de Papai Noel. Assim, Papai Noel e Pós-verdade comungam um espaço na comunicação com menos sinceridade. Mas a emissão de palavras enganosas pode ser receptiva pela esperança que traz em função de circunstâncias indesejadas que uma pessoa ou um grupo vive.

Aliás este mesmo Papai Noel está sendo colocado numa posição de vilão pela ligação do sobrenatural com a confiança e o respeito à palavra que o filho pode perder dos pais ao saber que Papai Noel era uma mentira. Psicólogos entendem que os pais mentirem para o filhos sobre a existência de Papai Noel tem consequências futuras no âmbito do valor da verdade. É tese interessante, pois este mesmo impacto negativo do Papai Noel não parece existir nos contos de fada e com a prosopopeia dos personagens da Disney, talvez porque aqueles  têm conteúdo útil para a formação interior da criança e estes não substituem os pais.

A descoberta da falsidade sobre a origem do presente de Natal recebido traria o potencial do descrédito em outras afirmações dos pais, causando menor restrição a dizer mentiras no decorrer da vida.

Esta tese é simpática a você?

Carregando ... Carregando ...

308- Um bom exemplo

O contexto é essencial na interpretação de texto normativo. O espírito ético tem que se articular com leis. Anseia-se por mentes sãs manejando saberes sãos. Profissionais diversificados atuantes em interdisciplinaridade. Concorda? Então, valorize a Bioética do olhar abrangente e profundo.

O Código de Ética Médica  vigente dispõe que  é vedado  ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte (Art. 22) e deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo (Art. 24).

Correto? Corretíssimo. O paciente não deseja, que assim seja, não se faz ou se ajusta ao pretendido. É uma emergência? Bom, a sobrevida em primeiro lugar.  Que seja cuidado exemplarmente os traumatismos físicos de quem tentou o suicídio sem sucesso. Que seja tartada a depressão subjacente.

Então há limites para o direito à autonomia do paciente, este princípio mater do consentimento a ser exigido no ato médico. Sim, há contextos de desejos que colidem com outros aspectos da Ética – atestado de saúde sem exame do requerente- e com preceitos legais- aborto, suicídio assistido.

Aqueles que militam no cotiano da beira do leito não devem estar identificando nenhuma novidade apara eles.

Mas, todos os dias acontecem fatos infrequentes, inéditos, até, que precisam ser repercutidos de maneira multiprofissional e interdisciplinar para reforçar as tintas das linhas de fronteira entre os desejos que podem ser respeitados e os que devem ser rejeitados no âmbito da relação médico-paciente. Especialmente, quando aquele que é mais comumente exposto como vítima de um abuso profissional – o paciente- é o desrespeitador, é o autor de ato reprovável e tipificado como crime no espaço da relação médico-paciente.

Bioamigo, faça o favor de ler a notícia sob a manchete Médico é vítima de racismo de paciente que não queria ser ‘atendido por crioulo’ no link http://extra.globo.com/noticias/rio/medico-vitima-de-racismo-de-paciente-que-nao-queria-ser-atendido-por-crioulo-20520530.html.

O jovem médico seguiu o passo-a-passo que é preconizado pela Ética. Apesar da agressão verbal preconceituosa e racista, ele priorizou que se encontrava  numa Unidade de Pronto-Atendimento e era o único médico disponível. Foi prudente para consigo e zeloso com o paciente. Examinou o paciente, certamente o tocou para realizar o exame físico, prescreveu uma conduta. Aparentemente, o médico conseguiu fazer com que o paciente não insistisse com suas objeções e assim realizou a sua obrigação profissional. Caso não atendesse o paciente e ocorresse um dano decorrente na saúde do mesmo, teria praticado uma infração ética, haveria de se haver com a Comissão de Ética Médica e outros  e, com muitas dúvidas se o racismo sofrido iria atenuar a acusação.

O jovem médico fez manifestar a sua indignação após o atendimento, anotando-a na ficha de atendimento e depois prestou queixa numa Delegacia de Polícia.

Didático assim e respeitoso ao Princípio fundamental IV do Código de Ética Médica vigente: Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina, bem como pelo prestígio e bom conceito da profissão.

307- Dentro da estatística, fora da satisfação

Sincero e antipático. Pouca compaixão e muita insensibilidade. Workaholic e perfeccionista.  Eis o Dr. TD, 32 anos de formado, especialista reconhecido pelos pares.

Dr. TD está sempre com a mão no botão micrométrico ajustando o aspecto técnico, assim faz -e assim ensina- pela vivência com situações clínicas de alto risco cirúrgico. Para ele, conhecimento, habilidade e recursos estruturais é o que importam para maximizar as chances de sucesso clínico de um tratamento perante a coleção de possibilidades de adversidades biológicas. Ah sim! Claro, tudo isto refere-se a um paciente, mas, qual é mesmo o seu objetivo? Este orgulho por um trabalho grandioso observado desde os tempos da faculdade inclui o reforço de nunca ter estado do”outro lado do balcão”. Palavras cidadãs desarticuladas da sua visão profissional de momento são sempre evitadas -nem mais pensadas são- porque as entende dispensável cosmético enganador, maquiagem da verdade,  expor de modo arranjado com o auxílio do photoshop desonestidade mesmo. Risco e prognóstico do procedimento são hierarquizados com o status de uma ciência que se não bem exata é precisa e que não admite operações de subtração no planejamento e na execução.

Recentemente, ele fez uma segunda opinião e após uma dedicação de cerca de 50 minutos adiantou a gravidade da situação clínica, advertiu para a necessidade imperiosa e urgente de um procedimento invasivo e alertou para as vantagens operacionais de uma equipe experiente apoiada numa infra-estrutura qualificada. Enviou um relatório para o médico da primeira opinião, omitindo, como de praxe, a última observação. O Dr. TD valoriza a competência, é exigente da mesma, pretende-se num nível superior da profissão, mas procura conviver com os colegas isento de ares de superioridade profissional.

A família do paciente desconsiderou a execução do procedimento pelo Dr. TD, alegando falta de cobertura pela saúde complementar e carência de recursos financeiros para uma internação particular. Pelo encaminhamento-padrão do seu convênio, o paciente foi operado em sua cidade de 300 mil habitantes e faleceu no pós-operatório imediato. Família inconformada, conformidade com estatísticas globais, desconformidade de certos passos do atendimento com o mentalizado pelo Dr. TD como vantajoso para o prognóstico.

Dias depois, um membro da família do paciente veio conversar com o Dr. TD. Informou que a equipe cirúrgica e os funcionários do hospital disseram que fizeram “de tudo” mas, infelizmente, a gravidade do caso prejudicou, insistiram que Medicina tem limites e nada faltou quanto a recursos. O familiar lamentou que o convênio não tivesse autorizado o procedimento no hospital onde o Dr. TD  e sua equipe atendiam, inclusive, entendia que o valor da mensalidade era compatível com custos que presumia que seriam maiores.

O Dr. TD interrompeu-o e sem preâmbulos e sem nenhuma mudança na expressão facial resumiu o que suas sinapses cerebrais ativas a todo vapor produziam: – “O enterro saiu mais barato...”. O familiar atônito com a frase tão curta em letras quanto extensa em tormento, sentindo-se ferido pela ironia, saiu imediatamente da linha de fogo, um corpo fugidio sem rumo com a mente congestionada pelo misto da sensação de raiva e de culpa.

O Dr. TD magoou o familiar, mas a sua verbalização estava, na realidade, opinião arraigada, apontada para os descompassos entre o ideal, o possível e o de fato realizado na Saúde. O comentário hostil do Dr. TD  foi o modo de desabafar a tensa revolta com o que para ele seria mais um exemplo das desigualdades de recursos de pessoal e de infra-estrutura influentes no prognóstico a que a sociedade tem que se sujeitar em realizações de atos médicos complexos.

O Dr. TD tinha para si que a equipe do local não estaria preparada para enfrentar o grande desafio terapêutico do caso e rejeitava qualquer autoapreciação de estar sendo preconceituoso. Talvez por isso e até inconscientemente, nem dera oportunidade para que acontecesse o questionamento do familiar: “- Doutor, se tivesse sido operado em outro hospital…”, certamente, o que movera a procura pelo Dr. TD após o acontecido, então, impedido pela abrupta manifestação desconcertante e cortante do diálogo.

Caso ocorresse a pergunta, entretanto, o Dr. TD teria tapado a boca direta da mente e aberto a boca “eticamente correto”, que não teria elementos objetivos para responder porque não participara do ato em si, que, caso tivessem dúvidas sobre o modo com que o paciente fora cuidado havia órgãos autorizados para análise, etc… etc… O Dr. TD desejava-se um sabonete para limpar as sujeiras que via na saúde e, ao mesmo tempo, sabia ensaboar-se para as respostas a perguntas capciosas.

Assim pensando com um viés elitista tanto no pessoal com a conotação de seleção dos melhores como no social com a de poucos detendo um poder, manifestando-se de outra maneira por ofício e ainda cioso que apurações de eventuais imperícias e imprudências esbarram em variáveis com admissíveis interpretações contraditórias, o Dr. TD, há muito, estava convencido que era a sucessão dos resultados de um médico/equipe que deveria determinar o nível da reputação na comunidade. Tinha a convicção que os pontos da curva de aprendizado – entendida como ininterrupta até a aposentadoria- eram de difícil distinção para balizar um sinal verde para a circunstância de necessidade. Cada profissional deveria ter a voz da autorização ou da contensão desde a própria consciência. E como dispõe o Código de Ética médica vigente, assumir responsabilidade pelo que praticou.

Apesar da calibragem difícil, o Dr. TD conhecia as histórias de muitos ousados que foram encontrando o seu caminho apesar das limitações de formação e de muitos covardes que não se expunham apesar da boa formação. Técnica e personalidade formavam uma dupla sui generis, era a sua síntese.

O Dr. TD já tivera inúmeras oportunidades de expressar as contraposições acerca do “ponto maduro” profissional. Nenhuma tentativa de matematização no número de procedimentos a partir de um mínimo obrigatório lhe parecia adequada. As estatísticas de resultado soavam melhor, era simpático (pelo menos nisso) à ideia de avaliação nos últimos dois a três anos, descartando as anteriores. Achava, inclusive, que os valores obtidos deveriam se tornar um apêndice do número de CRM, não exatamente para fins de juízos formais dos pares e de gestão, mas, que valessem no âmbito da relação médico-paciente, como dados à disposição do paciente para efeito de confiança, mesmo quando não há possibilidade de livre escolha.

306- Bioética e Pós-verdade

post-truth-21A palavra do ano de 2016 indicada por Oxford Dictionaries é Pós-verdade (Post-truth).  O adjetivo foi utilizado especialmente no contexto social e político -Brexit  e eleição nos EUA sustentaram grande parte do aumento de 2000% no uso em 2016 em relação a 2015.

Pós-verdade tem por definição circunstância em que a opinião pública é mais atraída pela emoção e por opiniões pessoais do que pelos fatos objetivos.

O prefixo pós no caso representa pertencente a uma época em que o conceito- a verdade nesta circunstância- perdeu importância ou relevância, ou seja, uma expansão do significado de pós para além do clássico após uma certa situação ou evento, como pós-graduação.

O termo interessa à Bioética da Beira do leito. Pois ele cabe em lacunas e em vielas da Medicina, em situações onde os métodos beneficentes não podem cumprir seu papel de favorecer o prognóstico, ou o fazem de maneira aquém do desejado pelo paciente, ou na intensidade e/ou no tempo. Em decorrência, anima-se um movimento na direção de um emocional sedutor, a promessa de utilidade, o voto de reversor da morbidade, “firmemente” fincado numa nuvem carregada de convencimentos que logo tem grande chance de se desfazer na chuva que lava o superficial da esperança porque distanciada da obtenção e do respeito a evidências científicas. Recentemente, a fosfoetanolamina suscitou discussões apaixonadas entre “verdades” de cientistas e “verdades” de usuários que levaram a uma busca da verdade sem aspas na pesquisa clínica, como está ocorrendo no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp).

O contexto do termo pós-verdade aproxima-o de enganação, toca a ilusão e desemboca na mentira. Mas, como nos ensinou Niels Henrick David Bohr (1885-1962) o oposto de uma verdade profunda pode ser outra verdade profunda, certamente ninguém ignora como a teoria quântica revolucionou a física.

Pode o médico mentir, ou, utilizando o termo do ano, aplicar pós-verdade, substituindo a objetividade técnico-científica por personalismos direcionados ao agrado do paciente? O Código de Ética Médica vigente sinaliza que há situações que admitiriam um agrado -ou não desagrado-, em que palavras danosas ao emocional do momento poderiam ser omitidas da comunicação:  Art. 34.  É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.

A beira do leito convive diariamente com informações e esclarecimentos omitidos ou mentidos pelo médico que, talvez, não se enquadrem na ressalva ética. Parte poderá ser classificada como pós-verdade, principalmente quando ligada a uma presunção de poder acima do razoável pelo estado da arte, num ponto acima do que possa ser admitido pelo narcisismo benigno -acreditar na sua imagem profissional.

Atrair confiança, incutir otimismo, desconstruir derrotismo são reconhecidas funções de humanismo do médico perante as vulnerabilidades emocionais determinadas pelas doenças, pelos desconfortos dos sintomas, pelas restrições à qualidade de vida, pelas sensações que a vida se esvai.

Evidentemente, a beira do leito entraria em colapso se tornada um palco de mentiras. Mas, como o Código de Ética Médica sinaliza, há verdades que não são bem-vindas. Há uma fronteira de delimitação tão complexa quanto sombria entre a informação falsa de má-fé que se associa com conflitos de interesse material do médico- passíveis de manchetes como  A máfia das próteses- e a de boa-fé que se associa a interesse no (não) conflito emocional do paciente- passíveis de apenas um nota de rodapé.

Percebe-se, pois, que a ética admite uma escala de honestidade na comunicação entre os extremos de verdade total e ausência de verdade. O valor da palavra não está atrelado ao tudo ou nada, o aspecto humano da Medicina permite considerar uma analogia ao pós-verdade, num sentido mais estrito, em que a objetividade do que “não se deseja ouvir” é deslocada para uma adaptação de caso pensado para satisfazer o que “se deseja ouvir”.

O canto da sereia da inverdade “que agrada” é ouvido na beira do leito. Ouvido pelo médico e que agrada ao paciente. Pode zerar a conta ou vir a ser cobrada com juros depois. Vivemos uma época em que a (des)informação via internet difunde facilmente mentiras da ciência, assim denomináveis até com exagero porque não comprovadas, que cada vez mais são captadas com fé (visão de já lhe ter acontecido). Assim, elas são transformadas em verdades de esperanças de mais felicidade e de menos desconforto, exigentes da disponibilidade de aplicação, apesar das vozes em contrário relegadas à expressão de desesperança. Por isso, a beira do leito passa a ter conotação semelhante ao do palanque político em termos de pós-verdade. Ninguém exige o número de CRM do Dr. Google- atestado de ter tido formação no que expressa- até porque a dispensa favorece torná-lo mensageiro dos sonhos, ficção da tranquilidade por permitir que se rasgue a mensagem que desagrada e retenha a pretendida. Quem não gostaria?

A Bioética da Beira do leito, porque se preocupa com a manutenção da Medicina baseada em evidências na linha mestra do exercício profissional ético, estimula discussões sobre ajustes possíveis entre saber técnico-científico validado em Medicina e as realidades da condição humana em reação a desejos, preferências, valores e objetivos a respeito da (falta) saúde.

305- Bioética e consensual

45755131-partnership-icon-stock-photoSe eu precisasse sintetizar o foco de interesse da Bioética da Beira do leito num único termo, escolheria CONSENSUAL. De fato, percentual expressivo das inquietudes, conflitos e dilemas na relação médico-paciente giram em torno da autorização ou não do paciente para se submeter à recomendação médica. O ritual do consentimento tornou-se marco final do processo de tomada de decisão e relaciona-se com a virtude da prudência. Esta cataliza a seleção de prós e contras dos métodos cogitáveis para aplicação pelo médico a fim de que os subsequentes esclarecimentos ao paciente sobre benefícios, malefícios e prognóstico do fazer e do não fazer tenham aceitabilidade, sustentem ajustes individualizados e, em decorrência, o consentimento.

Alguém poderia sugerir a alternativa de foco-síntese em MELHOR INTERESSE DO PACIENTE. Defensável, variável relevante, porém me parece em plano inferior. O consentimento é binário, ou é sim ou é não, é resolutivo, enquanto que melhor interesse é interpretativo, uma passo atrás daquele. Na idealidade, é verdade, o médico solicita o consentimento para o que julga ser melhor interesse do paciente. Contudo, o paciente pode enxergar outro significado para o benefício presumido pelo médico, bem como para as adversidades em potencial. Restitutio ad integrum já teve seu espaço no jargão médico e quando de fato acontece pode incluir intercorrências no caminho cuja unanimidade de apreciação está longe de habitar a beira do leito.

Desrespeitar o consentimento do paciente é violência para o mesmo e infração ética do médico. Já as divergências sobre o que poderia ser de melhor interesse do paciente não deixam de manter um substrato técnico-científico ético, pode, até, motivar um paternalismo fraco visando ao consentimento, contudo, uma violência de natureza ética aconteceria quando pela ultrapassagem ao limite para a coerção. Assim, é a interpretação do exposto pelo médico como MELHOR como algo de fato superior pelas lentes dos valores do paciente que se torna a matéria prima do consentimento, e não a sua conceituação ligada à ciência. Uma oferta sem a demanda pessoal.

A Bioética da Beira do leito faz uma analogia entre o esclarecimento do médico ao paciente “consentido pela ciência” e a subsequente palavra sim ou não do paciente com a bula de medicamento. O “consentimento de autoridade” para constar na bula é de natureza coletiva, compromissada com resultados, exigente de comprovações/evidências e ajustada a normas legais. Não é necessário que cada paciente preencha pré-requisitos coletivos para expressar o não consentimento, dispensa justificativas estruturadas, análises da convicção no repertório de valores, evidentemente  pode receber juízos negativos, mas é manifestação privada que não está sujeita a algum tipo de sanção. O direito do paciente de dispensar o olhar de melhor interesse objetivo primordial das diretrizes clínicas e responsabilidade da Medicina e as consequências negativas das escolhas na contra-mão de um racional clínico-científico, inclusive as com alta chance de graves prejuízos ao prognóstico da enfermidade, é objeto tão somente de um solilóquio de quem se recusa em frente ao espelho da própria consciência.

Se quisermos utilizar tintas fortes sobre a obtenção do consentimento pelo paciente, às vezes necessário para conscientizar o noviciado médico que não treina não aplicar o preconizado pelas diretrizes clínicas,  poderíamos, com todo respeito, fazer uma analogia com a necessidade do ambiente consensual para o ato sexual. Machismo e paternalismo forte ficariam com o mesmo tom sombrio. O entendimento de ato de violação em ambas situações cresceu timidamente nas últimas décadas do século XX e consolidou-se de uma vez na transição para o século XXI. Na vertente da saúde, conservou-se a exceção do iminente risco de morte do paciente. Na vertente do sexo, palavra contra palavra é utilizada no contraditório já que não há um prontuário exigente de uma declaração de consentimento. Aliás, ao mesmo tempo em que não cabe a significância de que “quem (o paciente) cala consente (com o médico)”, o entendimento que não bastaria a declaração verbal, faz com que, então, o intento da assinatura do paciente atestando o que deseja, em sintonia ou não com a recomendação do médico, representa uma quebra da confiança na relação médico-paciente. Pois a tendência atual é considerar que se faz necessária a precaução de uma contemporânea Medicina defensiva quanto a um amanhã contencioso, com alegações de dúvidas sobre a capacidade de compreensão do paciente.

A não admissão do consensual para ambas modalidades de atos acima referidas não é uma questão de ignorância da sua existência, como poderia ser pensado para certos atos administrativos, mas uma questão de (má) interpretação. Na área da atenção à saúde, a consistência da obtenção do consentimento do paciente capaz pelo médico passa pelo Art. 31 do Código de Ética Médica vigente – É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

Por fim, vale lembrar que o consensual médico-paciente tão incentivado pela Bioética teve interpretação ética diferente – de modo contemporâneo ao também observado em relação à questão sexual. De fato, o Código de Deontologia Médica que  balizou a ética do médico entre 1931 e 1945, portanto um “ontem” no tempo histórico, dispunha no seu Art 4º que o médico em suas relações com o enfermo, procurará tolerar seus caprichos e fraquezas, enquanto não se oponham às exigências do tratamento, nem exerçam influencia nociva ao curso da afecção. 

Estas considerações ilustram a necessidade de reforçar o caráter social da Medicina para as novas gerações de profissionais da saúde que, ciosos do estado da arte, devem respeitar o significado moral contemporâneo do consensual, por mais frustrante que seja o paciente ter consentido com as preliminares diagnósticas e após manifestar um não à terapêutica, ou seja, aprender  limites do idealismo tradicional.

HM 28- Preceitos de 1929 para o paciente

1929-  O Brasil sofria os efeitos da Grande Depressão mundial, a monoexportação de café não mais permitia financiar a dívida externa, desfez-se a República Velha do rodízio São Paulo e Minas Gerais de presidentes da República (política do café-com-leite), ascendia o gaúcho Getulio Dornelles Vargas (1882-1954) e houve o início do desenvolvimento do parque industrial brasileiro e da tendência de urbanização.

Neste ano, em que os médicos brasileiros não passavam de 16000 e não havia número de CRM – disposição de lei em 1957- a Ética Médica ganhou o seu primeiro código, importado do VI Congresso Medico Latino Americano  e denominado de Código de Moral Médica (1929).  Ele foi traduzido pelo Dr. José Maria Cruz Campista e publicado no Boletim do Sindicato Medico Brasileiro, n º 8, agosto de 1929, p-114-123. O documento foi vigente até 1931, quando foi substituído pelo Código de Deontologia Médica aprovado pelo 1º Congresso Médico Sindicalista, e publicado no  Boletim do Sindicato Médico Brasileiro, nº 8, agosto de 1931, p. 124-130.

O Código de 1929 expunha uma padronização de comportamento do paciente sob a denominação de Preceitos recomendados (Capítulo 12). Eram 14 itens que objetivavam o benefício dos enfermos e a harmonia na relação médico-paciente. O bioamigo poderá perceber nos quadros abaixo uma mistura de atualidades e de revogações decorridas nove décadas. Destaques em negrito são nossos.

1929

19291 19292

Creio que muitos bioamigos até endossam alguns dos preceitos expostos, todavia abstém-se de se manifestar da mesma forma em nome de um “politicamente correto”.

Enquete 423- Normas para UTI

Conselho Federal de Medicina publicou a Resolução CFM nº 2.156/2016  em 17 de novembro de 2016, que estabelece os critérios para indicação de admissão ou de alta para pacientes em Unidade de Terapia Intensiva.

Ela inclui: 1- A admissão na UTI deve ser dada, prioritariamente, aos pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico; 2- Os pacientes estáveis que necessitam de monitorização intensiva contínua, por conta do alto risco de precisarem de intervenção imediata (com ou sem limitação de intervenção terapêutica), devem ser admitidos prioritariamente em unidades de cuidados intermediários (semi-intensivas); 3- Para pacientes com doença em processo terminal irreversível ou sem possibilidade de recuperação, o CFM recomenda as unidades de cuidados paliativos como as mais adequadas. No entanto, mesmo nestas situações, o ingresso desses pacientes em uma UTI pode ser justificado em caráter excepcional, “considerando as peculiaridades do caso e condicionado ao critério do médico intensivista”.

Na sua opinião, a Resolução contribui para resolver o que de fato tem gerado controvérsias?

Visualizar Resultados

Carregando ... Carregando ...