298- Bioética e Medicina em demasia

movingdoctorA história da Medicina, especialmente a mais recente, coleciona controvérsias e mudanças de conceitos na esteira de pesquisas clínicas e da observação clínica tempo-dependente.
As oscilações de pensamentos e de recomendações de condutas trazem o potencial da “medicamentalização” da vida, vale dizer, prescrições médicas em demasia e expansões discutíveis de expressões clínicas em determinados diagnósticos, pseudo-justificadoras de uma visão de benefício por fármacos. Neste contexto, creio que inúmeras situações de tristeza necessitando de um trabalho mental pessoal têm sido equivocadamente medicadas como real depressão.
A Bioética contribui para compreender os impasses e apoiar soluções a respeito de interpretações divergentes no âmbito do Pentágono da Beira do leito sobre (des)necessidade de intervenções diagnósticas e/ou terapêuticas, aposição de rótulo de doença, aconselhamentos para mudanças de vida e revisões frequentes objetivando acompanhar evolução não tratada.
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Atualmente, há a proposição dos termos gêmeos diagnóstico excessivo (overdiagnosis) e tratamento excessivo (overtreatment), que, análogos à “medicamentalização” da vida, interessam à Bioética pelo risco de mais malefício do que benefício por aplicações preventivas e terapêuticas. O malefício reside não somente na adversidade inerente à aplicação do método pretendendo benefício, como também na ausência de medidas eficientes para um diagnóstico não realizado.
Muitos na beira do leito – como aqueles arredios contumazes a se agregarem acriticamente a “manadas inovadoras”, atitude influenciada pelo tempo de “janela” sobre idas e vindas do saber médico – entendem como modismos e exageros na versão de conclusões de certas pesquisas para a beira do leito, pois insuficientes para sustentar condutas rotineiras. Uma “contracorrente” pela vivência de muitos anos de profissão que não costuma ser bem vista pelos defensores da Medicina baseada em evidências e da Medicina translacional. Argumentos não faltam para cada uma das partes.
Um excesso de diagnóstico/terapêutica cabe em geral quando aplicado à população em geral, porque conduta com aceitação na comunidade profissional, todavia, associada a um desequilíbrio desfavorável entre benefício e malefício. O reconhecimento não imediato que a oferta de um entusiasmado benefício colide com um preocupante potencial de adversidade é motivado comumente, não somente por um efeito de alarme sobre a importância clínica do diagnóstico, como também  pela necessidade de tempo de observação para maturação dos reais efeitos da aplicação. São discutíveis os pensamentos de obrigação de fazer e os simplistas que prováveis adversidades relevantes “fazem parte”.
O tema enquadra-se no conceito de Medicina em demasia que abriga análises críticas sobre intervenções de reduzido valor para qualidade de vida e para sobrevida. Uma realidade da beira do leito é o conflito entre a ressalva contensora que a aplicação seria uma imprudência e o receio do entendimento que a não aplicação seria uma negligência por parte do médico. Indicadores laboratoriais e certas análises de exames de imagens podem sugerir hipóteses diagnósticas e criar dúvidas se o esclarecimento seria obrigatório porque a eventual confirmação não traria, no momento, a prática de uma conduta benéfica, útil e eficaz. Em outras palavras, ficar com um diagnóstico “congelado” numa chamada conduta expectante (watchful waiting) versus desconsiderar um esclarecimento pela consciência que qualquer conduta para uma positividade traria mais malefício do que benefício, eis a questão.
O denominador comum destas incertezas numa plataforma de sinceridade, boa-fé e respeito é a necessidade imperiosa de o médico bem se comunicar  com o paciente e compartilhar seus pensamentos, expressar os limites determinados pelo conhecimento atual da Medicina, esclarecer sobre risco de adversidades na pretensão de um benefício, tornar ciente que não recomendaria uma conduta tão-somente visando a uma evitação de acusações de negligência, muitas vezes sustentadas por interpretações enviesadas de diretrizes clínicas.
Não pode ser desconsiderada a individualidade enfeixada em multi-morbidades que demanda ajustes de não maleficência na aplicação de diretrizes clínicas objetivando essencialmente um melhor equilíbrio entre controle da doença, atenção à qualidade de vida e preocupação com sobrevida. Num extremo nada gratificante, mas humano e profissional, estão as demasias de aplicação de métodos diagnósticos e/ou terapêuticos na chamada terminalidade da vida, futilidades, inclusive, desobediências momentâneas a decisões médico-familiares sobre não ressuscitação.
A complexidade crescente da Medicina acentua confrontos entre moral e técnico-ciência.  No contexto do objetivo de evitar danos ao paciente, especialmente, quando os benefícios são discutíveis, não bastaria o aspecto quantitativo, importaria o qualitativo, e que adversidades deveriam ser consideradas não apenas na visão do médico, mas também na do paciente, o que, dependendo da sua posição, pode determinar até objeções de consciência por parte do médico.
O Quadro mostra uma tríade de recomendações para a clareza de Medicina em Demasia.
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Crédito: http://www.bmj.com/content/350/bmj.h869

Enquete 411- Infertilidade numa óptica social

A inglesa Louise Joy Brown nasceu em 1978, surpreendendo o mundo  como o primeiro “bebê de proveta”. Desde então, a Fertilização in vitro desenvolveu-se beneficiando aqueles que preenchem o critério de infertilidade da Organização Mundial de Saúde – incapacidade para  iniciar uma gestação após 12 meses ou mais de tentativa por sexo não protegido.

De acordo com a atualidade da Organização Mundial de Saúde, esta apreciação médica a respeito da prática da Fertilização in vitro deveria ganhar um forte componente social, a inclusão no critério de infertilidade do direito de todos os indivíduos terem uma família, assim considerando solteiros(as) e homossexuais.  Assim, o uso da Fertilização in vitro seria expandido para além do conceito clássico de casal. http://www.telegraph.co.uk/news/2016/10/19/single-men-will-get-the-right-to-start-a-family-under-new-defini/

Você concorda que apenas uma lei pode regulamentar profissão?

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297- Bioética e objeção de consciência (2)

conscientiousobjectorHá 10 anos, a apreciação do australiano Julian Savulescu (nascido em 1963) da University of Oxford, atual editor-chefe do Journal of Medical Ethics, sobre objeção de consciência do médico permitiu cinco destaques editoriais do British Medical Journal. (Quadro) http://www.bmj.com/content/332/7536/294

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Crédito: http://www.bmj.com/content/332/7536/294

Após 10 anos, a objeção de consciência como recusa do profissional da saúde a prestar certo serviço médico em função de conflito com sua apreciação moral foi tema de um workshop (junho de 2016) na Suíça, inclusive com a participação do autor supracitado.

O encontro foi promovido pela Brocher Foundation, que tem o propósito de apoiar  cientistas interessados nas implicações éticas, legais e sociais do desenvolvimento da pesquisa médica e das biotecnologias http://blog.practicalethics.ox.ac.uk/2016/08/consensus-statement-on-conscientious-objection-in-healthcare/. Resultou um decálogo, resumido nos Quadros.

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O decálogo ilustra a conveniência do olhar da Bioética sobre a questão. Ideias sobre tribunais para análise moral, critérios nem sempre claros para reconhecer iminência de morte e heterogeneidades da condição humana sobre discernimento quanto a realidades de malefício provocam posicionamentos divergentes, antagônicos mesmo, embates entre visão mais liberal e mais autoritária da missão do profissional da saúde.

No atendimento hospitalar, estatal ou não, a questão da objeção de consciência agrega um fator “trabalhista”. Até que ponto o profissional da saúde num “ambiente coletivo” pode se recusar pela consciência a atender um paciente que não consente com a recomendação e insiste para a aplicação de uma outra, orientado por uma segunda opinião , por exemplo, ou, então, pode não aplicar um protocolo de exames entendido pela instituição como obrigatório para determinada suspeita clínica. As eventuais recusas suscitam a possibilidade de sanções de natureza contratual, inclusive a demissão do emprego.

O Código de Ética Médica vigente no Brasil é muito feliz quando associa nos Princípios fundamentais  impossibilidade de o médico renunciar a sua liberdade profissional (VIII), possibilidade de respeitar os ditames da sua consciência (VII) e obrigação de não praticar discriminação de nenhuma natureza sobre o ser humano (I). Evidentemente, “falta combinar” com as demais partes em várias situações como as acima mencionadas.

Assim, há clareza que os ditames de consciência não estão ligados diretamente à pessoa do paciente em si, mas a aspectos técnico-científicos decorrentes da atenção a sua saúde. O foco da consciência do médico está sobre análises de malefício reais ou em potencial do eventual ato médico. Assim se dá sobre as razões para não eliminar uma vida por um aborto legal, para passar de cuidados plenos para paliativos na terminalidade da vida, para não atender paciente Testemunha de Jeová pelo conflito que acontecerá a respeito de transfusão de sangue que represente a diferença entre sobrevida e morte transoperatória, para não se envolver com o suicídio assistido (ilegal no Brasil), para rejeitar participar ou manter em andamento uma pesquisa clínica com alto potencial ou já realidade de adversidade com relevante risco de morte.

Parece-nos suficiente  que o médico que deixe de praticar determinado atendimento por objeção de consciência registre suas alegações e providências no prontuário do paciente, evidenciando ausência de situações como sexismo, racismo e quetais injustificáveis. Na ocorrência de contestações no âmbito da Ética ou do Direito, esta documentação deverá subsidiar o juízo de autoridade pretendido por quem se sentiu prejudicado.

Contudo, um SOS Bioética entre nós precisa ser disparado para reflexões sobre convicções não habituais, a reboque não somente de títulos como Conscientious Objection in Healthcare: Referral and the Military Analogy, em recente número do Journal of  Medical Ethics http://jme.bmj.com/content/early/2016/09/29/medethics-2016-103777.full.pdf+html, bem como de propostas sobre compensação por serviços comunitários e sobre reciclagens reeducadoras- analogia a decisões de tribunais militares para convocados que manifestam objeção de consciência de servir como combatente de guerra sobre tarefas “fora da zona de combate”.  Destaque-se que na mesma  revista, houve a sugestão da concessão de uma licença válida por cinco anos para praticar a Medicina com possibilidade de manifestar objeção de consciência – no tema aborto, por exemplo-, conferido por um tribunal formado por representantes da Medicina, do Direito e da Bioética http://jme.bmj.com/content/early/2016/02/25/medethics-2015-102970.abstract. Algo CRM tal/OC tal!

Todos aqueles que se envolvem atualmente com a atualização do nosso Código de Ética Médica devem analisar com máxima atenção a pertinência tradicional da liberdade  para objeção de consciência nos princípios fundamentais.

296- Bioética e objeção de consciência (1)

objconO Princípio fundamental VII do Código de Ética Médica vigente dispõe que o médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente.

Das tres exceções, a ausência de outro médico e os casos de risco imediato de morte apresentam-se, habitualmente, com clareza de  interpretação. Já a possibilidade de danos à saúde do paciente é motivo de apreciações divergentes, incluindo a ocorrência de negligência e/ou de imprudência.

O termo ditame, que não faz parte habitual do vocabulário do cotidiano, significa preceito ditado pela razão, lei ou consciência e é sinônimo de imperativo. Assim, em relação ao princípio fundamental, salvo a tríade de exceções, o médico pode ouvir-se, seguir seu próprio parecer de consciência e se recusar a realizar um determinado ato médico, sem que o ditame caracterize infração ética. Exemplos incluem ver-se o agente de cumprimento de ordem judicial para aborto legal, cuidar de paciente Testemunha de Jeová, circunstanciar utilidades em futilidades em situação de terminalidade da vida,  realizar cesariana sem critérios obstétricos estritos e envolver-se com alguns objetivos primários de pesquisas clínicas.

Esta particularidade de não prestação do atendimento médico enquadra-se no tema objeção de consciência, que, ultimamente, tem crescido em apreciações em fóruns de Bioética. Evidentemente, cada realidade da beira do leito levada para o campo da consciência traz o potencial da divergência de opinião sobre a missão do médico. A possibilidade  que se associa intimamente ao conceito de dano, alertado no princípio fundamental, torna necessário um aprofundamento sobre o que de fato deve ser entendido como consciência. Uma daquelas noções que todos nós achamos saber até o momento em que gaguejamos quando solicitados a definir e a explicar.

Será que temos consciência do exato significado de consciência, fundamental para sustentar argumentações de aprovação ou de censura à pertinência da aplicação de objeção de consciência pelo médico? Será que a sincera afirmação do médico que realizou um discernimento por um pensamento lógico e decidiu-se por um comportamento coerente faz da sua consciência um conselheiro profissional ajustado ao sentido social do número do CRM? Qualquer pesquisa de opinião sobre o tema estará longe da unanimidade, influenciada , inclusive, por vieses ideológicos.

A História da Humanidade registra que a consciência já foi alocada na alma e no coração, antes do cérebro. Pensadores já tentaram explicar a consciência como a sogra que nunca vai embora, o que faz o garoto confessar à mãe antes que a irmã o delate, a antecipação da opinião dos outros e a parte do corpo que padece enquanto as demais estão saudáveis.

A consciência do médico está sempre em movimento, vigilância profissional em plantão permanente sobre a razoabilidade do bom senso em meio a muitas incertezas e a infinitas probabilidades. Ela figura uma circulação calorosa de representações sobre a saúde ligadas à própria identidade profissional e energizadas pelas conexões com memórias do racional e do emocional armazenadas desde a beira do leito. Uma autoapreciação crítica recorrente, um olhar sensível e respeitoso ao tempo técnico-científico e ao momento social, solidária com a tradição da Medicina e com a vivência da época. Complexo assim!

Perante tantas variáveis, tantas ameaças de cometimento de transgressões, vale o desejo por um porto seguro para abrigo do zelo e da prudência, ao mesmo tempo que se atente para o quanto um inconveniente efeito de manada possa estar acontecendo. Inevitáveis dúvidas de consciência profissional nas interligações do Pentágono da Beira do leito costumam habitar fronteiras nebulosas entre prudência e imprudência numa tomada de decisão e entre zelo e negligência na aplicação do decidido.

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Pentágono da Beira do leito

Ética do médico é porto seguro que tem tudo a ver com consciência humana. No quesito da objeção de consciência do médico, sobressai o quanto haveria- ou não- de equilíbrio entre o poder do profissional e o estar à disposição da sociedade perante desnível de conhecimentos específicos e de habilidades resolutivas em contextos decentes sobre necessidades de atenção à saúde para determinado caso. Dúvidas de consciência profissional nas interligações do Pentágono da Beira do leito costumam habitar fronteiras nebulosas entre prudência e imprudência numa tomada de decisão e entre zelo e negligência na aplicação do decidido.

O Código de Ética Médica vigente é normatização para a prática profissional com integração dos direitos do médico e do que lhe é vedado praticar com elevado nível de consciência sob aspectos morais. É binômio que necessita de interpretações individualizadas – onde a Bioética é altamente contributiva- e que demanda ininterrupta captação das transformações de moralidade da sociedade objetivando atualizações do texto do Código brasileiro a cargo do Conselho Federal de Medicina.

Cada nova edição é merecedora e desperta celebrações, pois os ajustes contribuem para preservar a Medicina universal o mais ajustado como um bem para a saúde do brasileiro. Ganhos de  sobrevida e de qualidade de vida  na convivência com doenças crônicas e incapacitações, visão de futilidade e direito à autonomia são temas atuais motivadores do dinamismo da Deontologia moderna e da colaboração da Bioética.

Enquete 406- Solicitação de exames de doenças infecciosas

Inserida no contexto do Princípio Fundamental XIV do Código de Ética Médica, que orienta o médico a “assumir sua responsabilidade em relação à saúde pública, à educação sanitária e à legislação referente à saúde”, a Recomendação CFM  2/2016 dispõe que o médico deve sugerir a seus pacientes a realização de testes sorológicos para sífilis, HIV e hepatites B e C e fazer a solicitação por escrito se o paciente e/ou seu representante/assistente legal ficar bem esclarecido e tiver consentido livremente, ou seja, sem nenhum caráter compulsório  http://portal.cfm.org.br/images/Recomendacoes/2_2016.pdf.

Na sua opinião a recomendação tem sido aplicada?

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Enquete 405- “Eutanásia” para idosos cansados de viver

Recentemente, o governo holandês sinalizou a possibilidade de criar uma lei que autoriza idosos  que estejam cansados de viver a realizarem algum método para por fim à vida, mesmo não estando doentes em fase terminal. A proposição trouxe estupefação de segmentos da sociedade, incluindo religiosos, entendimentos que possa haver objetivos econômicos envolvidos e a lembrança que muitos idosos adquirem novas motivações após um período de tristeza como a morte do cônjuge.

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