Enquete 278- Consentimento para a ordem de Não Ressuscitar o paciente? (1)

DNR é uma sigla conhecida internacionalmente que significa Do not Resuscitate . Não faça manobras de ressuscitação é escrita no prontuário do paciente em local visível e de modo geral a equipe multiprofissional toma conhecimento. É recomendação tomada, habitualmente, num clima de equipe. Há controvérsias se a recomendação pode se tornar uma decisão a ser cumprida sem o consentimento do responsável legal/responsável indicado/família do paciente.

Uma ordem de Não Ressuscitar é eticamente válida sem consentimento de representante do paciente?

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224- Confidência do sintoma a si próprio e ao médico

O sintoma liga o paciente ao médico. É verdade relativa que depende da interioridade do sintomático. Pois a subjetividade impera.

O sintoma pode permanecer naquele espaço íntimo de todos nós trancado a 7 chaves. Confinamento que facilita  desvalorizá-lo como “um nada passageiro”. Os afazeres do cotidiano costumam representar cadeados. A falta da determinação para a revelação do sintoma pelo medo do diagnóstico que possa advir, também é tranca segura.

O médico envolve-se quando o sintoma provoca a anamnese, quando transparece numa expressão verbal ou corporal. A conexão ocorre em tempos variáveis desde o início do sintoma, o que pode vir a ser fator relevante no prognóstico. Proximidades ou distanciamentos do início do sintoma são multifatoriais, dependem do andamento dos movimentos internos – desejo ou não- ou dos movimentos externos- sistema de saúde. A mistanásia – falta da oportunidade pelo atendimento médico- é extremo, simboliza a eternidade do sofrimento que desrespeita o princípio da equidade.

Sintoma revelado é trilha do diagnóstico diferencial. Sintoma revelado pode ser  da hipocondria. Sintoma revelado pode ser capricho da síndrome de Münchhausen.

Sintoma não revelado pode fazer descarrilhar a condução clínica. Sintoma não revelado pode esconder não adesão a tratamento. Sintoma não revelado pode dar um ar de surpresa para um acontecimento súbito.

Sintoma revelado ou não revelado pode, pois, ser matéria-prima de uma mentira. Paciente mente?  Sim! A decisão de mentir lhe dá liberdade para dizer o que deseja e caso fale a verdade poderia resultar contrariado.

Nenhum médico com o mínimo de experiência pode negar que há pacientes que mentem. Muitas vezes constatou, por outras suspeitou fortemente. A verdade do sintoma, quer qualitativa, quer quantitativa, pode nunca aparecer, ou, então, acontece no decorrer do atendimento, tanto porque ficou difícil esconder frente ao desenrolar dos fatos, quanto porque ficou fácil dizer ante o desanuvio de bloqueios temerosos do diagnóstico finalmente identificado como normalidade. A notória verdade que funciona como um post scriptum à conclusão  emocionalmente aliviadora.

Questão da Bioética é o limite da atuação do médico em busca da veracidade das informações desde o paciente. O quão insistente ele deve ser na certificação da anamnese. O quanto de recursos técnicos ele deve empregar para esclarecer uma percepção que, por exemplo, “é impossível que não haja sintomas”. Em Cardiologia, a gravidade de determinados diagnósticos tende a criar hesitações sobre a  veracidade da revelação de sintoma, criando dilemas sobre a aplicação de terapêutica que tem no sintoma  a indicação validada.

A Bioética reforça que liberdade de pensamento não significa exatamente liberdade de atuação. O médico pensa no benefício e o não desejo do paciente pode obstruir a aplicação. O já conhecido confronto entre os princípios da Beneficência e da Autonomia. Ou, o conflito entre utilidade/eficácia universais e preferência/valores pessoais.

É comum que quando apresentamos esta dualidade fundamental da Bioética a uma platéia, ocorra a observação pelos mais jovens: Mas é difícil o paciente recusar-se a cumprir a nossa recomendação! Certíssimo. O que importa é que seja dado ao paciente liberdade para exercer o direito de não consentir. A garantia à escolha pode representar um diálogo tão breve quanto 1-2 minutos, mas a indispensabilidade  decorre, justamente, da pluralidade da condição humana que  dá existência a quem prefere outros caminhos.

O consentimento é item adicional ao check list técnico-científico da beira do leito no processo de tomada de decisão? Certamente é. Faz parte de diagnósticos diferenciais e planejamentos terapêuticos? Certamente sim. Ele faz assinalar o que poderia ser uso e o que poderia ser abuso para aquele paciente em questão. Porque o médico que aplica injustificadamente sem o consentimento do paciente torna o ato médico ilegítimo para a circunstância, não importa a legitimidade disciplinar. Abuso porque será interferência indevida na relação eu-comigo mesmo do paciente. Uma afronta ao livre-arbítrio, salvo em iminente risco de morte. Mesmo se for a seleção pelo paciente de uma rota destinada inexoravelmente ao mau prognóstico.

Qualquer lida de arqueologia sobre Bioética verificará que a profundeza está constituída por camadas de oposição a graves abusos da dignidade humana ocorridos no século XX que foram se superpondo à medida que normatizações foram sendo criadas. A minha resposta à observação acima dos mais jovens é que eles têm razão na estatística, mas que cumpre à Ética ser a vigilante da beira do leito contra abusos assim rotulados de modo personalíssimo pelo paciente, muitos deles usos validados pela Medicina e executados rotineiramente. Nada parecido com os horrores das camadas profundas, entretanto essencial ao exercício atual da cidadania. A predileção pela técnico-ciência  idealista do médico versus a realista atenção à vontade do paciente.

Mas que fique claro: a consideração que a contraposição será um abuso do médico deve vir como manifestação de “desejo final” do paciente. A  síntese que não admite a coerção profissional, não importa o teor -até com impressões digitais coercitivas, porque não- de influências sobre o íntimo do paciente que não restam auto-evidentes, porventura havidas no âmbito pessoal, familiar e trabalhista. Afinal, quando os medos da condição humana pretendem se impor, “segundas opiniões” da crença, do familiar e do bolso realizam amenizações da sensação de ameaça. Há conscientização que deixar de fazer um procedimento para não enfrentar riscos biológicos não é uma questão de prudência ante um perigo, pois, ao contrário, o perigo é a doença. Amenização e não extração do medo porque a coragem resultante é um processo de lapidação de processos interiores que não visa à eliminação do medo em si, mas à animação da potência humana para ir adiante apesar do sentimento de perigo. Neste contexto, é interessante observar que o medo do paciente costuma ser tratado superficialmente pelo médico, a expressão de empatia restando influenciada por objetividades da relação risco-benefício e de subprodutos da Medicina Defensiva.

Ah! Então o direito à autonomia pelo paciente é um componente da deliberação que se conjuga com deveres executivos por heteronomia?  De certa forma, sim!  A prática está estruturada no poder de uma dar sustentação à outra, qual duas cartas de baralho em pé. Mas há peculiaridades neste amparo mútuo. Idealiza-se a heteronomia do Código de Ética Médica assegurando explicitamente a autonomia enquanto que o Sim doutor! subentende o recebimento qualificado de uma quantidade de heteronômicos componentes não objetivados nos esclarecimentos – doses de fármacos, tipo de fios de sutura, número de vezes em que a pressão arterial será medida. Um confiante “cheque em branco” dado pelo paciente para preenchimento pelo médico com as mãos guiadas pela consciência ética.

A compreensão ao estilo da Bioética é que o compartilhamento de vontades- desejo+ação- entre médico e paciente dá potência ao ato médico por esta junção muito peculiar que ocorre na beira do leito entre a autonomia e a heteronomia. O consentimento estabelece autoridade tripartite – médico, Medicina, paciente-, fundamentada na prudência que incluiu o Sim doutor! pelo paciente ao Sim Medicina pelo médico e no zelo para fiel cumprimento do acertado.

Direito à autonomia, soberania da técnico-ciência. A conduta recomendada ampliada para recomendada-consentida e exigente de recomendada-consentida-executada.  Só o médico – e equipe- pode praticar, só o paciente pode ser autorizar, só a Medicina pode conduzir o sintoma ao tratamento, só o guarda-chuva da Ética pode abrigar as vulnerabilidades contra as intempéries do abuso.

Enquete 277- Segunda opinião ou opinião médico-médico? (4)

Médico é solicitado por um seu paciente a  fazer  uma avaliação clínica  do irmão que está internado na UTI de um hospital onde nunca esteve. Após o exame do internado e dos resultados de exames, o médico entende que a conduta adotada deve ser modificada. O colega de plantão discorda, informa que o paciente está internado em nome do Diretor da Unidade e diz que manterá o que está sendo realizado. O médico fala por telefone com o Diretor que discorda também.

O médico comunica à família a sua recomendação e esclarece sobre as divergências. Na visita, o paciente ouve os familiares e decide que deseja a conduta do médico do irmão. O médico de plantão nega mudar a conduta e alega iminente risco de morte  para desconsiderar o não consentimento a sua conduta pelo paciente.

O paciente evolui rapidamente para óbito.

Um testemunho do médico externo é válido na ausência de suas anotações no prontuário do paciente?

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Enquete 276- Segunda opinião ou opinião médico-médico? (3)

Médico é solicitado por um seu paciente a  fazer  uma avaliação clínica  do irmão que está internado na UTI de um hospital onde nunca esteve. Após o exame do internado e dos resultados de exames, o médico entende que a conduta adotada deve ser modificada. O colega de plantão discorda, informa que o paciente está internado em nome do Diretor da Unidade e diz que manterá o que está sendo realizado. O médico fala por telefone com o Diretor que discorda também.

O médico comunica à família a sua recomendação e esclarece as divergências. Na visita, o paciente ouve os familiares e decide que deseja a conduta do médico do irmão. O médico de plantão nega mudança da conduta.

O Código de Ética Médica vigente reza que o iminente risco de morte  permite  ao médico desconsiderar a autonomia/consentimento do paciente. Todavia, o caráter dinâmico da gravidade da condição dificulta estabelecer uma normatização consensual para esta restrição de caráter ético.

A internação em UTI é critério inequívoco para restringir a autonomia/consentimento do paciente por "iminente risco de morte"?

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Enquete 275- Segunda opinião ou opinião médico-médico? (2)

Médico é solicitado por um seu paciente a  fazer  uma avaliação clínica  do irmão que está internado na UTI de um hospital onde nunca esteve. Após o exame do internado e dos resultados de exames, o médico entende que a conduta adotada deve ser modificada. O colega de plantão discorda, informa que o paciente está internado em nome do Diretor da Unidade e diz que manterá o que está sendo realizado. O médico fala por telefone com o Diretor que discorda também. A família espera o médico na recepção do hospital.

O médico solicita a folha de evolução para registrar o seu atendimento e a recomendação de conduta, mas é impedido sob a alegação que ele não é credenciado no hospital, que era tão-somente um “visitante” e que uma segunda-opinião deveria ser encaminhada pela família e não comunicada diretamente.

Qual seria a conduta mais adequada do médico?

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Enquete 274- Segunda opinião ou opinião médico-médico? (1)

Médico é solicitado por um seu paciente a  fazer  uma avaliação clínica  do irmão que está internado na UTI de um hospital onde nunca esteve. O colega de plantão autoriza a entrada e após o exame do internado e dos resultados de exames, o médico entende que a conduta adotada deve ser modificada. O plantonista discorda, informa que o paciente está internado em nome do diretor da Unidade e diz que manterá o que está sendo realizado. O médico fala por telefone com o diretor que dele discorda também. A família espera o médico na recepção do hospital.

O médico solicita a folha de evolução para registrar o seu atendimento e a recomendação de conduta, mas é impedido sob a alegação que ele não é credenciado no hospital, que era tão-somente um “visitante” e que uma segunda-opinião deveria ser encaminhada pela família e não comunicada diretamente. A alegação pelo médico que o prontuário é do paciente não surtiu efeito sobre o plantonista.

Este impedimento foi eticamente correto?

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Enquete 273- Cérebro do adolescente sob efeito da maconha

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Crédito: http://www.nucleointegrado.med.br/maconha-efeitos-no-organismo-provocados-por-uma-droga-natural/

Muitos adolescentes envolvem-se com maus hábitos de vida. Eles nutrem-se inadequadamente, bebem álcool em demasia, fumam cigarros e usam drogas ilícitas. Coitada da boca!

Médicos fazem alertas. Mas a eficiência da Medicina concentra-se mais fortemente no diagnóstico e na terapêutica das consequências dos maus hábitos. Nem sempre, contudo, há sucesso reversor da situação clínica, o tempo de utilização é variável fundamental.

São bem conhecidas a doença cardiovascular (nutrição como fator de risco), cirrose hepática (álcool) e câncer de pulmão (tabaco). Já os efeitos de substâncias ilícitas no chamado uso recreativo passaram a ser mais bem identificados recentemente.

Destaco quatro informações de estudo recente publicado no JAMA Psychiatry  sobre o uso da maconha file:///D:/Users/biblio13/Downloads/yrv150001.pdf

  1. O uso expandido da maconha tem provocado a identificação de efeitos danosos que eram desconhecidos;
  2. Opiniões baseadas num conhecimento do passado não são seguras;
  3. Adolescentes incluem-se entre vulneráveis a “novos” efeitos tóxicos, fragilidade que pode ser potencializada por mudanças na composição, via de administração e usos combinados;
  4. Cérebros jovens estão ainda em processo de “programação” e a maconha pode afetar a arquitetura final e  influenciar negativamente o desempenho cerebral na vida adulta.

A consideração que "cérebros jovens e drogas não devem ser misturados" deve ser mais intensamente divulgada na sociedade?

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HM 23- Thomas Hodgkin

Noticia-se que o Governador do Rio de Janeiro, minha terra natal, Luiz Fernando de Souza (Pezão), nascido em 1955, recebeu o diagnóstico de linfoma não-Hodgkin.

A leitura da notícia provoca sentimentos de tristeza ao mesmo tempo que sustenta a esperança na resolução da doença em face no estado atual da Medicina.

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Cópia da publicação original feita por Thomas Hodgkin Crédito: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/canjclin.23.1.54/epdf

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Crédito: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1629089/?page=4

Muitos talvez não se apercebam que Hodgkin é  nome próprio. E não se deve perder a oportunidade de prestar homenagem e usufruir do exemplo de médicos que construíram a história da Medicina .

Thomas Hodgkin  (1798-1866) foi um médico inglês, anatomista, que descreveu a neoplasia maligna do sistema linfático, em 1832.  Na verdade, Marcelo Malpighi (1628-1694) cerca de dois séculos antes, em 1666,  já identificara algo similar.

A proposição para que passasse a ser denominada de doença de Hodgkin  foi feita cerca de 30 anos depois por outro médico inglês Samuel Wilks (1824-1911).  Hodgkin tornou-se, então, um epônimo.

De origem Quaker, pautou sua vida por uma rigidez moral e defendeu a necessidade do jovem médico debruçar-se mais intensamente sobre comparações entre sintomas e anatomia, que a indiferença ao conhecimento dos essenciais fundamentos morfológicos das doenças era resultante de prematuridade na prática clínica.

O tempo foi acumulando variantes anatômicas e clínicas que foram reunidas  em realção à referência original como linfoma não-Hodgkin.

223- Código mas não senha

Há muitos médicos que não se interessam em falar o idioma do Código de Ética Médica. Entendem que o aprendizado na prática dispensa a leitura. Sentem-se éticos, intrinsicamente éticos, confiantes na sua moralidade e é o que basta. A ordenação que fazem da beira do leito parece já embutir os artigos… que imaginam.

Todavia, nenhum médico pode alegar desconhecimento do código moral da profissão quando algum estado confuso acontece vindo do “seu nada”. O Juramento de Hipócrates na solenidade de formatura pressupõe o conhecimento e aplicação.

São mais de 100 artigos tratando de distintos temas no Código de Ética Médica vigente, atualizado após cerca de 20 anos. Eles são essenciais no desenvolvimento de consultorias de Bioética. Testemunho que um percentual expressivo de beiras do leito transformadas num atoleiro ético resultam de desconsiderações ao Código de Ética Médica. Em suma, poderiam ter sido evitados.

Contudo, não basta ter uma memória visual fantástica do texto dos artigos que vai permeando as condutas e as harmonizando à ética. É necessário ajustar às circunstâncias de momento. A Bioética da Beira do leito contribui para o apuro desta empreitada que  não é tão simples.

Relaciono a seguir 10 situações sensíveis a interpretações dinâmicas:

  1. Consentimento: O consentimento que referenda a tomada de decisão é genérica ou é específica? Se específica, como diferenciar o que está ou não consentido? Ajustes farmacológicos ou de técnicas cirúrgicas  no decorrer da conduta estão previamente avalizados pelo paciente? Cada novidade tem que ser consentida? Quais os critérios para limites?
  2. Proteção da vulnerabilidade do sujeito de pesquisa: Pesquisas lidam com o desconhecido. O que se pretende superior pode resultar inferior. Danos são resultados admissíveis em face das imprevisibilidades. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido esclarece os riscos no que dá para esclarecer, deixa o paciente à vontade para participar ou não, todavia, não pode abranger todos os efeitos. O documento impede a coerção para inclusão -aspecto capital ligado à vulnerabilidade-consciência do ser humano-, mas o desenvolvimento do estudo implica em riscos à vulnerabilidade-biologia do ser humano. A ocorrência de um óbito com hipótese de ligação à inovação pode deve ser apreciada em relação aos demais voluntários de pesquisa? Ele deve ser comunicada a todos eles a fim de obtenção de uma renovação do consentimento?
  3. Internar e assistir seus pacientes em hospitais públicos e privados onde não faz parte do corpo clínico: Ocasionalmente, o paciente é internado num hospital e deseja  que o seu médico o assista assumindo plenamente o caso ou como adjuvante da equipe responsável pela internação. Uma autorização temporária do hospital costuma resolver a questão. Por vezes, o acionamento do Diretor clínico resolve mal-entendidos entre colegas. Outras vezes,  fatos políticos ou fatores econômicos causam impedimentos de acesso que nada têm a ver com justificáveis objeções de natureza ética ou técnico-científica, o que deve ser motivo de repúdio, mas que costuma ser “uma briga feia”.  No caso de um hospital que funciona com um estafe fechado sob uma organização rígida como um Hospital de Clínicas de determinada Faculdade de Medicina obedecendo a um sistema de saúde como o SUS, como deve ser interpretado o desejo de colega externo de  internar e cuidar de um seu paciente? A tradição mostra que é situação que costuma ser eliminada na origem do eventual pensamento. Mas e se um médico insistir? Quais são os argumentos éticos que validam a contraposição?
  4. Respeitar o direito do paciente decidir livremente e usar todos os meios disponíveis: É  potencial de  contraposição emblemática da Deontologia médica que demanda a Bioética. É clássica a  chance de gangorra entre os princípios da Beneficência – olhar técnico-científico- e da Autonomia – olhar humano em face de um não consentimento por parte do paciente.  O mais habitual tem sido privilegiar a Beneficência em situações de emergência e a Autonomia em situações eletivas. Não obstante, há muitas circunstâncias de urgência ( demanda celeridade em ausência de risco iminente de morte) que admitem certos adjetivos como relativa e que ficam mais ou na interface eletiva ou na interface emergência.
  5. É vedado abreviar a vida do paciente: A eutanásia não está legalizada no Brasil, que é a leitura socialmente correta do artigo. Todavia, o conhecimento da história natural de doenças perante um não consentimento a uma conduta reversora  que não admite muita perda de tempo sustenta a sensação de que a vida do paciente está sendo encurtada. É preciso muita discussão na formação do médico para enfrentar situações análogas que provocam inconformismos mas ao mesmo tempo exigem tolerância. É frustrante ter a mão habilidosa com uma caneta ou com um bisturi contida pelo não consentimento, mas é assim que a sociedade moderna está estruturada neste contexto.
  6.   Acobertar erro profissional:  É difícil fixar o sentido de acobertar. Há vários subgrupos. Um Residente é médico, ele comete erros e eles são fontes tradicionais de aprendizado. Há erros de pequena importância prática e sem consequências, facilmente revertidos, como uma dose de certos fármacos não ajustada para deficiências hepáticas ou renais. Há erros constatados numa cirurgia de revisão imediata. Há erros crassos. A gama extensa traz muitas dúvidas sobre a revelação dos mesmos. Uma conversa amistosa colega-colega? Uma simples anotação em prontuário do paciente? Um direcionamento à Administração superior? Uma denúncia a Comissão de Ética Médica/Conselho Regional de Medicina? Por outro lado, há alguma linha de corte eticamente definida para a comunicação ao paciente a respeito dos vários subgrupos de intensidade e gravidade de erro profissional?
  7. Apresentar honorários separados: É habitual que equipes de especialidades distintas apresentem seus honorários hospitalares separadamente. O time cirúrgico/anestesia também em relação ao primeiro auxiliar, instrumentador, etc…, em que aspectos fiscais entram em jogo.  Contudo, no atendimento clínico hospitalar o mais comum é a apresentação de único honorário ao paciente pelo titular da equipe clínica e a divisão dos valores é feita  segundo critérios internos.  Seria uma infração ética?  Afinal, não é de se esperar que o paciente se sinta prejudicado.
  8. Justa causa para revelar sigilo profissional: Exemplo emblemático da solidão do médico em certas circunstâncias. Uma justa causa não está normatizada de modo que revelações ficam sujeitas a interpretações opostas. Em tese, justa causa refere-se a interesses relevantes da sociedade que nada tem a  ver como caprichos pessoais. Assim, enquanto que expressa autorização do paciente e dever legal– como notificação compulsória de doenças transmissíveis- desconstroem as barreiras a consciência do médico, possibilidades fortuitas devem ser imaginadas, embora não exatamente fáceis de explicitar, assim sendo rotuladas como justas -sem normatização do que possa ser justificável. Ocorrendo uma situação, que se dê um embate de pensamentos. E o resultante ficará invariavelmente vulnerável aos mesmos questionamentos porventura trabalhados na tomada de decisão pela revelação.
  9. Atestar como forma de obter vantagens: Subentende falsidade para proveito à margem da moralidade. Todavia, há situações onde a emissão de atestado verdadeiro e direito do paciente traz vantagens indiretas para o médico. Não creio ser antiético, por exemplo, emitir um atestado a pedido do paciente para sustentar petição para liberação de valor monetário sob custódia judicial para honrar os honorários do médico emissor.
  10. Assinar declaração de óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência: É dever do médico quando não houver indícios de morte violenta. Mas nem sempre, a situação é simples. A falta de regularidade no atendimento, uma última consulta longínqua, um total desconhecimento sobre meses passados podem determinar objeções de consciência. É momento onde a Autonomia do médico deve ser considerada.

 

 

222- Dignidade. O médico a preserva, ela o preserva

Sinto-me indignado! É expressão que cresceu na mídia nos últimos tempos. Supõe que alguém se sentiu atacado na sua integridade moral ou entendeu que houve um ataque à moralidade de uma forma geral. Todavia, a manifestação tem ocorrido em distintas naturezas de contraposições, o que sugere uma expansão semântica em relação à referência moral-dignidade.

O que parece é que vários sentimentos de reação a divergências ajustaram-se num modismo de linguagem. Nem sempre fica perceptível que a emissão de sinto-me indignado! segue um raciocínio lógico sobre preservação de si próprio ou do próximo ou de instituição que sustente a afirmação.

É notório que muitos sinto-me indignado! são ditos de modo “automático”. É distanciamento do significado original resultante de um consumismo de língua viva. Ele  faz lembrar o passado recente do uso de padrão FIFA, um jargão que supõe boa qualidade sem nenhuma avaliação de critérios específicos para o que está sendo qualificado. Afastar  o sentido acadêmico é péssimo, pois dignidade é coisa séria que ultrapassa o senso comum. Relacionando-se a valores humanos, evoca limites à pluralidade da manifestação da condição humana.

Bom, mas, o que é exatamente dignidade? É necessário explicar. Caso contrário, fica difícil fazer diagnóstico diferencial entre frase pronta, “celebridade” de época postada na primeira fila da ponta da língua, e expressão de real elaboração mental sobre impacto moral. Creio, não obstante, que nenhum artesanato de palavras consegue ser totalmente bem sucedido nos esclarecimentos. Complexo assim!

Provoco esta questão porque quem frequenta a beira do leito, local de plena convivência humana, precisa perceber  a banalização do significado de sentir-se indignado! Não há dia em que o médico não convive com alguma contraposição profissional, o que traz a desalentadora probabilidade  – não realizada de modo frequente, felizmente- de ouvir  doutor, sinto-me indignado com sua atitude!  

O doutor deve garantir dignidade individual e coletiva para desenvolver a plenitude de laços partilhados no âmbito da Medicina. Dignidade é palavra relativamente jovem na Deontologia Médica brasileira, tendo sido introduzida com foco tão-somente no médico (exercer seu mister com dignidade; respeitando-se a dignidade do colega, 1965). A partir da década de 80 é que dignidade foi direcionada ao paciente.

O Código de Ética Médica vigente no Brasil valoriza a dignidade do ser humano na relação Medicina-médico-paciente-instituição de saúde-Sistema de saúde, expressa no Pentágono da beira do leito (Quadro). O termo neste contexto da saúde reconhece a relação de um ser humano cuidando de outro ser humano, sensível a tempo e a espaço, alimentada pela comunicação e percorrendo meandros plurais quanto a benefício/segurança e compõe princípios fundamentais do exercício da Medicina- que é do mundo-, direitos do médico- que são ajustados ao Brasil- e prática assistencial, de ensino e de pesquisa – conforme reprovação de conduta- É vedado ao médico (Quadro). O exercício da Medicina de maneira ética inclui, pois, um pilar de dignidade ao profissionalismo. cemPentágono

Como o respeito mútuo entre seres humanos é um dos imperativos da razão – que confere valor-, o médico junto com todos os profissionais da saúde necessita de austeridade de razão para aplicar suas potencialidades de ser e de fazer, independente de juízos morais. Se violar a dignidade seria prejudicar a consistência de alguém alcançar um fim superior fundamentado em seus valores, então prejudicar a recuperação da saúde é violar um fim superior que admite ajustes individuais do paciente pelos valores de cada um diante de circunstâncias. Por isso, dignidade é atributo constante da beira do leito.

De acordo com a Declaração dos Direitos Humanos (1948- motivada por indignidades então recentes levadas à máxima potência) todos seres humanos nascem livres e iguais com respeito à dignidade e aos direitos. Mas logo após o primeiro choro, este conceito precisa valer para o recém-nato, o que é grande desafio, e que nos faz lembrar a Lei do Ventre livre (1871, oito décadas antes do documento da ONU)- Art. 1.º – Os filhos de mulher escrava que nascerem no Império desde a data desta lei serão considerados de condição livre. Inúmeras barreiras, precipícios e labirintos materializam-se no decorrer da vida desafiando a dignidade humana. Vulnerabilidades, coerções e desigualdades  exigem mecanismos de proteção a este valor universal.

O médico tem papel relevante na proteção da dignidade humana. Como desempenhá-lo? Bebendo na fonte das boas práticas éticas. Uma influência positiva para a Medicina contemporânea é a ligação entre dignidade e autonomia.

Quando o médico protege  o direito à autonomia – do paciente e de si próprio-, ele conecta-se com a dignidade humana, muito embora – que fique claro- respeitar o ser humano não advém de possíveis noções de dignidade ao feitio de cada um, pois poderia incorrer numa violação da autonomia. Explico: pode-se mentalizar o paciente como um ser humano imoral contumaz, um indigno da convivência pessoal ou coletiva, contudo a eticidade do médico impede qualquer atividade profissional com potencial de conceitualmente violentar a dignidade do mesmo, por mais que o médico-cidadão possa, levado pela emoção, duvidar se ainda restaria alguma migalha de dignidade. Nunca deixar de fazer de bom grado profissional é afirmação do princípio fundamental IV – Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina, bem como pelo prestígio e bom conceito da profissão.

O estudante de Medicina com seu óbvio foco no aprendizado já precisa lidar com a dignidade humana, pois o afã de recolher ensinamentos diretamente num ser humano carrega potencialidades de atitudes danosas à dignidade. Se por um lado, ele pode não se importar muito com o pudor de quem é portador do fígado que lhe permite treinar a palpação, por outro, ele tem que palpar sem que a mesma constitua violação da intimidade. Com o tempo, já diplomado, o sentido de aprendizado vai sendo passado para um plano inferior, sobressai o sentido da prestação dos cuidados de saúde necessários, em que permanece inegociável o respeito à dignidade humana.

A Bioética da beira do leito entende que é de interesse do médico conhecer três essências orientadoras do apreço pela dignidade humana interligadas ao princípio fundamental II- O alvo de toda a atenção do médico  é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional, ao foco em escolhas do paciente com liberdade sem desvios por visão técnica de insucesso, ao respeito à pluralidade de entendimento sobre valores e à atenção à tríade principialista da equidade, universalidade e integralidade:

  1. Violação da dignidade humana é um tipo especial de ação com desvio moral. É distanciamento de virtudes para zonas cinzentas em relação a objetivos, intenções e agressividade.  A manifestação de um familiar que diz sentir-se indignado porque o médico deu uma grave má notícia diretamente ao paciente não parece que enquadre o profissional em desvio moral, muito diferente de vir a dizer se sentir indignado porque o médico utilizou palavras de natureza coercitiva para a obtenção de consentimento a sua recomendação  de conduta – “se não fizer, vai morrer”. A indignidade está atrelada, no caso,  à supressão do direito à auto-determinação por escolhas de paciente capaz, em forma hostil, “somente” porque não se concorda.
  2. Violação da dignidade humana implica em atos conceitualmente indesejáveis, etica ou legalmente proibidos. O gestor que não provê infra-estrutura para o mínimo de segurança ao paciente usufruir de ato médico, o profissional que abandona plantão sem nenhuma explicação e o paciente que usa a identidade de outro para usufruir de servições pelo convênio médico são ilustrativos. Fraude, falsificação, plágio são danos ao profissionalismo digno.
  3. Violação da dignidade humana não necessita de nenhum outro atributo além da consideração de que se trata de um ser humano. E como Medicina e ser humano são  indissociáveis, violar a dignidade representa quebra do elo da hipocrática interpessoalidade profissional da saúde -paciente de que a Medicina não pode prescindir.

A Bioética da beira do leito objetiva a manifestação mesmo que silenciosa de sinto-me dignificado! no decorrer de todo encontro humano que envolva a Medicina.